胎兒新生兒常見(jiàn)消化道畸形的診治PPT課件

1、胎兒新生兒常見(jiàn)消化道畸形的診斷與治療,消化道畸形是產(chǎn)前篩查的重點(diǎn)疾病， 也是新生兒外科的主要疾病，預(yù)后相 對(duì)較好。,胎兒新生兒常見(jiàn)消化道畸形 食道閉鎖 幽門(mén)肥厚性狹窄 十二指腸梗阻 腸閉鎖 先天性巨結(jié)腸 胎糞性腹膜炎 先天性肛門(mén)直腸閉鎖,先天性食道閉鎖,發(fā)病率 先天性食管閉鎖是一種嚴(yán)重的發(fā)育畸形，發(fā)病率為 2440 4500，多見(jiàn)于早產(chǎn)未成熟兒，常伴有心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或消化道其他畸形。 分型 按食管閉鎖的部位以及是否并有食管氣管瘺，先天性食管閉鎖可分為五種類型。型86.5% 型0.8% 型7.7% 型0.7% 型4.2%,1.食管近段為盲端，遠(yuǎn)段通入氣管后壁，形成食管氣管瘺。據(jù)Holder

2、統(tǒng)計(jì)，此型最常見(jiàn)，約占86.5%. 2.食管近段通入氣管后壁，形成食管氣管瘺，遠(yuǎn)端為盲端。此型少見(jiàn)，約占0.8%. 3.食管近段及遠(yuǎn)段均為盲端，不通入氣管，無(wú)食管氣管瘺。此型占7.7%. 4.食管近段及遠(yuǎn)段均分別通入氣管后壁，形成兩處氣管食管瘺。此型亦很少見(jiàn)，占0.7%. 5.食管腔通暢，無(wú)閉鎖，但食管前壁和氣管后壁相通，形成食管氣管瘺，占4.2%.,臨床表現(xiàn) （1）母親產(chǎn)前檢查羊水過(guò)多， （2）新生兒生后有唾液過(guò)多， （3典型癥狀是患兒第一次進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳、 呼吸困難及發(fā)紺等，抽出口腔及呼吸道的液體 后癥狀緩解，再次吸奶時(shí)又發(fā)生類似癥狀。 （4）新生兒肺炎癥狀。 （5）III型、IV型患兒腹

3、部膨脹，叩診呈鼓 音，而I型、II型胃腸道無(wú)氣體，腹部呈平坦癟 塌狀。 （6） 新生兒胃管不能進(jìn)入胃腔。,胎兒/產(chǎn)前診斷,上頸部盲袋癥 超聲檢查先天性食管閉鎖的敏感性為 -。在 超中可以見(jiàn)到隨著胎兒的吞咽活動(dòng)，食管區(qū)域有一囊性的盲袋， 表現(xiàn)為“充盈”或“排空”。,母親常有羊水過(guò)多史 型先天性食管閉鎖， 母親羊水過(guò)多占 -， III 型僅為-。, 先天性食管閉鎖患兒在 的 加權(quán)上可以看到近端食管擴(kuò)張， 而遠(yuǎn)端食管消失的現(xiàn)象。有作者評(píng)價(jià)了 在診斷食管閉鎖中的敏感性和特異性， 認(rèn)為其敏感性和特異性達(dá)到了 和。,新生兒診斷,X線檢查：腹部平片見(jiàn)腸管大量脹氣或腸腔無(wú)氣，食管造影檢查可以顯示近端盲端的部位

4、，不可行吞鋇檢查。 檢查： 可以提供矢狀面、冠狀面的和三維重建的圖像， 而有助于發(fā)現(xiàn)食道閉鎖及伴發(fā)的瘺管。 MRI：可清晰直觀地診斷。,伴發(fā)畸形 的食管閉鎖約伴有多發(fā)畸形， 最突出的是 綜合征。 VACTER綜合征 是一種多系統(tǒng)的畸形。其中食管畸形是最重要的。VACTER是多個(gè)畸形首字母縮略語(yǔ)的說(shuō)明：脊椎、肛門(mén)直腸、心臟、氣管食管。腎和肢體（常在上肢的撓側(cè)）。這些表現(xiàn)可以兩個(gè)或兩個(gè)以上的出現(xiàn)以構(gòu)成此綜合征。此綜合征的重要性是一種畸形的出現(xiàn)，可引起對(duì)其它如果未被辨認(rèn)出的話可能是致命的畸形的懷疑和檢查。,1.本病未經(jīng)治療出生后數(shù)日即死亡，因此明確診斷后即應(yīng)盡早施行手術(shù)，糾治畸形。 2.術(shù)前應(yīng)注意適

5、量補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)失衡。防治吸入性肺炎。給予抗生素藥物，保持正常體溫等。 3.發(fā)育好，出生體重超過(guò)2.5kg，一般情況良好，無(wú)其他先天性畸形或中度以上肺炎者可施行一期食管吻合。,4.體重不及2kg，一般情況欠佳或并有其他先天畸形病例，需分期施行手術(shù)。第一期手術(shù)切斷，縫合食管氣管瘺。經(jīng)腹部作胃造瘺術(shù)，以供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)頸部作頸段食管造瘺術(shù)，以防止發(fā)生吸入性肺炎。數(shù)周后，待體重增加到kg左右再施行第二期手術(shù)，吻合上、下段食管，食管上、下段均為盲端，無(wú)食管氣管瘺的病例，食管長(zhǎng)度往往不足以作對(duì)端吻合術(shù)。此型病例亦須分期手術(shù)。第一期手術(shù)將近段食管經(jīng)頸部切口引出，切開(kāi)近段食管盲端，引流垂液。另經(jīng)腹部切口

6、作胃造瘺術(shù)以供飲食。待兒童長(zhǎng)到-歲時(shí)再作結(jié)腸袋食管術(shù)。,先天性幽門(mén)肥厚性狹窄,先天性幽門(mén)肥厚性狹窄（hypertrophic pyloric stenosis）是指在新生兒期幽門(mén)環(huán)肌肥厚引起的上消化道梗阻。 病因：不明確。 病理 ：肉眼觀，幽門(mén)增厚變硬，組織學(xué)檢查顯示，環(huán)形肌纖維肥厚且數(shù)量增加。,臨床表現(xiàn),生后3-5周出現(xiàn)進(jìn)行性加重的噴射性嘔吐，嘔吐內(nèi)容為白色奶塊。 嘔吐后仍有強(qiáng)烈的進(jìn)食感。 體檢見(jiàn)胃蠕動(dòng)波，上腹部可及肥厚的幽門(mén)包塊。,檢查,超聲檢查幽門(mén)管肌層厚度4mm，長(zhǎng)度16mm， 鋇餐檢查幽門(mén)管呈鳥(niǎo)嘴狀改變。,鑒別診斷,喂養(yǎng)不當(dāng)； 胃食道返流； 幽門(mén)痙攣； 賁門(mén) 失弛緩癥； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

7、疾病,治療,術(shù)前：注意補(bǔ)充鈉氯。 手術(shù)：方式有開(kāi)放，腹腔鏡。 愈后良好,十二指腸梗阻,先天性十二指腸梗阻是一組疾病。 它們的臨床癥狀十分相似，患兒多表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)頻繁膽汁性嘔吐。,產(chǎn)前診斷,羊水過(guò)多 B超：?jiǎn)闻莅Y、雙泡癥等。 部分合并21-三體綜合癥。,所有病例均首選腹部立位平片檢查，如發(fā)現(xiàn)典型的雙泡征則可明確診斷為十二指腸梗阻，部分病例出現(xiàn)單泡征或三泡征。 上消化道造影可明確梗阻部位，鋇灌腸對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷有確定性意義。,先天性十二指腸梗阻的確切原因手術(shù)前常常難以明確，有賴于手術(shù)確診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，先天性十二指腸梗阻常見(jiàn)原因?yàn)槟c旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式閉鎖，其他型十二指腸閉鎖和異常

8、索帶少見(jiàn)，其中 種原因引起的梗阻比例更低。,手術(shù)是本病唯一的治療方法。目前對(duì)引起先天性十二指腸梗阻的疾病如腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、十二指腸閉鎖或狹窄等在小兒外科已形成一套較為公認(rèn)的手術(shù)方式，我們根據(jù)術(shù)中解剖情況進(jìn)行合理選擇。,并發(fā)癥,1遺漏并存畸形 2胰膽管開(kāi)口的損傷 3晚期并發(fā)癥 ：最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥是巨十二指腸和胃排空延遲。,療效,單純十二指腸閉鎖與狹窄術(shù)后預(yù)后較好，國(guó)外報(bào)道在95-100%，國(guó)內(nèi)一般也在85%。但合并其它畸形者，死亡率仍有36%。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期的隨訪是必需的。 本病早期死亡原因有：1早產(chǎn)或出生體重小于1800g；2并存嚴(yán)重的心血管畸形；3合并有多種消化道畸形；4合并有低溫、硬腫癥

9、、肺炎、敗血癥等。晚期死亡原因有心臟畸形、21-三體畸形等。,先天性腸閉鎖,先天性腸閉鎖(congenital atresia of the intestine)是常見(jiàn)的消化道畸形，其發(fā)生順序?yàn)榛啬c、十二指腸、空腸，結(jié)腸閉鎖少見(jiàn)，發(fā)生率為1/400-1/5000成活兒，男女性別幾乎相等。除十二指腸閉鎖外，相對(duì)合并畸型率較低。,病因,1系膜血管意外學(xué)說(shuō) 2家族性遺傳因素,產(chǎn)前診斷,小腸閉鎖的胎兒超聲產(chǎn)前診斷較十二指腸閉鎖的診斷的準(zhǔn)確性和特異性要差，有報(bào)道確診率約在27%。若在超聲下見(jiàn)到多發(fā)性、連續(xù)性腸管擴(kuò)張（6mm），則提示有機(jī)械性腸梗阻。 值得注意的是，對(duì)懷疑有小腸擴(kuò)張者，應(yīng)注意與正常腸管回聲

10、鑒別，在妊娠22周之前，超聲是不能診斷腸管擴(kuò)張的。,生后臨床表現(xiàn),嘔吐、腹脹，出生后最初24小時(shí)胎糞排出異常等。,產(chǎn)前B超 孕36+周，箭頭示擴(kuò)張的腸管，病理證實(shí)為小腸廣泛粘連,檢查,1.腹部立臥位平片 2.消化道造影示,診斷與鑒別診斷,根據(jù)產(chǎn)前超聲及生后臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，可診斷。 但需與NEC，先天性巨結(jié)腸等鑒別。,治療,盡早手術(shù),預(yù)后,腸閉鎖的成活率在90%以上，以空腸遠(yuǎn)端和回腸閉鎖的成活率高為主。死亡率高主要見(jiàn)于多發(fā)性腸閉鎖（57%）、蘋(píng)果皮樣閉鎖（71%）或腸閉鎖合并胎糞栓梗阻（65%）、胎糞性腹膜炎（50%）和腹裂（66%）。 導(dǎo)致腸閉鎖死亡的原因有：感染、肺炎、腹膜炎、低體重、合

11、并畸形及手術(shù)并發(fā)癥。,胎糞性腹膜炎,是一種在胎兒期間發(fā)生的消化道穿孔，胎糞進(jìn)入腹腔，引起的無(wú)菌性化學(xué)和異物性反應(yīng)。出生后新生兒期間出現(xiàn)腹膜炎、腸梗阻現(xiàn)象，是新生兒常見(jiàn)的急腹癥之一。,發(fā)病原因,部分可能局部腸管缺血導(dǎo)致腸閉鎖、腸套疊等消化 道畸形。,病理及病生,胎糞進(jìn)入腹腔內(nèi)剌激腹膜，產(chǎn)生應(yīng)激，腹膜大量滲出纖維素，腹腔內(nèi)廣泛粘連，可形成假性囊腫或鈣化灶，可剌激產(chǎn)生大量滲液導(dǎo)致胎兒腹水，但因羊水循環(huán)受阻導(dǎo)致羊水過(guò)多，部分由于胎盤(pán)循環(huán)代償而不引起胎兒發(fā)育障礙，部分可羊水過(guò)多導(dǎo)致胎兒發(fā)育受阻，出現(xiàn)早產(chǎn)或死胎等圍產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。,出生后轉(zhuǎn)歸,一是生后無(wú)其它任何癥狀，僅在攝片時(shí)見(jiàn)平片上有鈣化灶或僅有少量積液； 二

12、是出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，需要手術(shù)治療； 三是出現(xiàn)消化道穿孔、腹膜炎表現(xiàn)，也需要手術(shù)治療。,產(chǎn)前B超 箭頭示腹腔內(nèi)強(qiáng)回聲湍，后伴聲影，考慮胎糞性腹膜炎,產(chǎn)前診斷,產(chǎn)前胎兒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胎兒羊水過(guò)多，腹腔積液或有鈣化灶形成。 MRI檢查可對(duì)有臨床表現(xiàn)的胎糞性腹膜炎胎兒作出精確定位。,臨床表現(xiàn),1、輕者可無(wú)癥狀。 2、癥狀表現(xiàn)類型，一是以腸梗阻為主，并可見(jiàn)胎糞性鈣化灶；二是以腹膜炎表現(xiàn)為主，以腹脹、腹壁潮紅發(fā)亮，腹壁靜脈怒張為主要特征。,治療,1對(duì)于無(wú)癥狀和癥狀較輕者，臨床上以保守治療為主 。 2當(dāng)癥狀明確，有確定的手術(shù)指征，則需要及時(shí)手術(shù)。 手術(shù)指征：完全性腸梗阻，腸壞死腸穿孔等。,預(yù)后,本病預(yù)后取決

13、于病理類型及并發(fā)癥的發(fā)生。,先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung disease,HD）又稱腸道無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(Aganglionosis)，以腹脹、便秘為主要臨床特征。發(fā)病率高，約為1/2000-5000，居先天性消化道畸形第2位。性別的發(fā)病率有顯著差異，男性較女性多見(jiàn)，約為1.5-3.9:1。有一定的家族性發(fā)作傾向。,先天性巨結(jié)腸,病因,認(rèn)為其是多因素遺傳性疾病,即由遺傳和環(huán)境因素共同作用所致。,病理,1痙攣段： 2移行段 3擴(kuò)張段：,臨床表現(xiàn),1新生兒巨結(jié)腸 (1)胎便或胎便排出延遲。 (2)腹脹。 (3)嘔吐。 (4)肛門(mén)指檢：直腸壺腹部有空虛感，拔出手指后可見(jiàn)大量糞便、氣體排出。,2

14、乳幼兒和兒童 有新生兒期腸梗阻史，便秘、腹脹癥狀逐漸加重，最 初能用緩瀉劑或刺激肛門(mén)排便，以后須用洗腸維持排便。 合并畸形：有21-三體綜合癥是常見(jiàn)的合并畸形，其它 有泌尿系畸形及心血管系統(tǒng)畸形等。 并發(fā)癥：小腸結(jié)腸炎、腸穿孔。,1、X線：腹部平片示低位性腸梗阻。鋇灌腸示狹窄段、移行段、擴(kuò)張段，但新生兒巨結(jié)腸表現(xiàn)不典型，診斷率在90%左右。 2、直腸肛管測(cè)壓檢查 3、直腸粘膜活檢,檢查,鑒別診斷,1.特發(fā)性巨結(jié)腸： 2.獲得性巨結(jié)腸： 3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的便秘： 4.內(nèi)分泌紊亂引起的便秘： 5.巨結(jié)腸類緣性疾??；,治療,新生兒、小嬰兒一般情況良好，采用回流式清潔灌腸是早期診斷性治療和保守治療

15、的方法，洗腸或塞肛如能保持每天排便者，可采用保守治療，患兒3-6個(gè)月后手術(shù)。 新生兒嬰兒一般情況差，梗阻情況嚴(yán)重，合并小腸結(jié)腸炎或合并嚴(yán)重先天性畸形者，宜暫時(shí)行結(jié)腸造瘺。,一般情況好可以耐受手術(shù)，而醫(yī)師技術(shù)熟練者，在新生兒期亦可施行巨結(jié)腸根治術(shù)。 手術(shù)方法：常用的有Soave、Duhamel、Rehbein、Swenson及其改良法，近年單獨(dú)經(jīng)肛門(mén)或腹腔鏡輔助下手術(shù)已得到廣泛的開(kāi)展，并取得了很好的療效，,先天性肛門(mén)直腸閉鎖,先天性肛門(mén)直腸閉鎖congenital malformations of the rectum and anus ），俗稱“無(wú)肛”。 是常見(jiàn)的消化道畸形，發(fā)病率為1/150

16、01/5000活嬰。男性略多于女性。本病類型復(fù)雜，常合并其他先天性畸形。,產(chǎn)前診斷,1 部分患兒羊水多 2 B超示：當(dāng)胎兒結(jié)腸擴(kuò)張超過(guò)23mm。 3其它：可發(fā)現(xiàn)伴發(fā)畸形。,臨床表現(xiàn),1.無(wú)肛不伴發(fā)瘺管均表現(xiàn)低位腸梗阻癥狀?；純撼錾蟛慌盘ケ?、腹脹、嘔吐。體檢：無(wú)正常肛門(mén)。肛膜未破者透過(guò)薄膜可見(jiàn)深藍(lán)色胎便影。 2.有瘺管患兒排便口位置異常。男性由尿道口或肛門(mén)前皮膚瘺口排便，女性由前庭或陰道排便。,X線檢查,1）骨盆倒立側(cè)位片：出生12-24h作倒立側(cè)位攝片，位PC線以上者為高位畸形，位PC線與I線之間為中間位畸形，位I線以下者為低位畸形。 2）瘺管造影：通過(guò)瘺管外口注入造影劑可顯示瘺管的方向，長(zhǎng)度與直腸關(guān)系。,1.B超檢查：B超可確定直腸盲端與肛門(mén)皮膚距離， 大于2.5cm為高位，在1.52.5cm之間為中間位， 小