血液系統(tǒng)疾病重癥護(hù)理診治PPT課件

1、.,1,第四節(jié) 常見重癥疾病患者的護(hù)理,彌散性血管內(nèi)凝血,.,2,概念,彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜出血及凝血病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致全身彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動(dòng)而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。從而在臨床上引起以出血、栓塞、微循環(huán)障礙及全身器官功能障礙等一系列的臨床表現(xiàn)。,.,3,誘發(fā)DIC的常見原發(fā)性病癥,1、感染性病癥 由感染所誘發(fā)的DIC占總 發(fā)病數(shù)的31%43% 2、惡性腫瘤 發(fā)病約占DIC總發(fā)病的24% 34% 3、病理產(chǎn)科

2、 發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)4%12% 4、手術(shù)及創(chuàng)傷 發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)的 1%15%,.,4,5、醫(yī)源性病癥,（1）藥物 多種解熱鎮(zhèn)痛藥，某些生物及酶制劑、纖溶抑制劑、皮質(zhì)激素和少數(shù)抗生素等。 （2）大型手術(shù)及其他醫(yī)療操作 （3）腫瘤治療 （4）醫(yī)療過程中的意外，如溶血性輸血反應(yīng)； 革蘭陰性菌等污染性輸入；某些中藥及在大量非等滲性液體輸注所致的嚴(yán)重溶 血反應(yīng)等。,.,5,.,6,彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn),出血傾向 休克或微循環(huán)衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血 原發(fā)病的臨床表現(xiàn),.,7,出 血,DIC常見出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道、口、鼻及泌尿道。 DIC出血特點(diǎn)；自發(fā)性、多發(fā)性出血

3、，部位可遍及全身。,.,8,DIC特殊體征,出血點(diǎn),紫癜,血泡,周圍性紫癜,爆發(fā)性壞疽,外科傷口出血,外傷傷口出血,靜脈穿刺部位出血,動(dòng)脈滲血,皮下血腫,.,9,2.低血壓、休克或微循環(huán)衰竭,DIC所致休克的特點(diǎn)有： 起病突然 出血傾向 多器官功能衰竭 頑固,.,10,3.微血管栓塞,因若廣泛的臟器栓塞，導(dǎo)致多器官功能衰竭則后果嚴(yán)重，搶救成功機(jī)會(huì)大減。,肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。,.,11,DIC時(shí)各組織器官栓塞發(fā)生率,.,12,4.微血管病性溶血,這種微血管病性溶血的臨床特點(diǎn)是： 多數(shù)缺乏典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn) 進(jìn)行性貧血，

4、或血紅蛋白進(jìn)行性下降 紅細(xì)胞破壞,.,13,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),一般診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等 2、有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 1）多發(fā)性出血傾向； 2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征； 4）抗凝治療有效。,.,14,DIC治療,DIC治療原則：序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性及動(dòng)態(tài)性 主要治療包括： 1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因； 2、阻斷血管內(nèi)凝血過程； 3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平； 4、抗纖溶治療； 5、溶栓治療； 6、對(duì)癥及支持治療。 近年來傾向序貫方式治療，在前一項(xiàng)治療未 獲滿意療效時(shí)進(jìn)

5、行下一項(xiàng)治療。,.,15,DIC治療方案,一、治療原發(fā)病及消除誘因 原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護(hù)和恢復(fù)單核-巨嗜細(xì)胞功能可預(yù)防DIC發(fā)生、發(fā)展。,.,16,DIC治療方案,二、抗凝治療 是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。,.,17,抗凝治療,一）肝素：最主要的抗凝治療藥物 適應(yīng)癥： 1）DIC早期； 2）血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及

6、其他部位的出血傾向； 3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象； 4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。,.,18,抗凝治療,對(duì)于感染性DIC、重癥肝病所致的DIC及新生兒DIC時(shí)肝素使用目前仍存在爭(zhēng)議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。,.,19,抗凝治療,二）抗凝血酶（AT） 用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐日遞減，療程5-7天。,.,20,抗凝治療,三）其他 復(fù)方丹參注射液 低分子右旋糖酐注射液,.,21,DIC治療方案,二、補(bǔ)充血小板及凝血因子 DIC患者血小板和凝血因子的補(bǔ)充應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。 主要制劑 1、新鮮全血：可提供血小

7、板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。在心功能允許條件下一次輸血800-1500ml。為避免因輸血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血同時(shí)每毫升血（其他血制品一樣）加入5-10U標(biāo)準(zhǔn)肝素，并計(jì)入全天肝素治療總量，稱“肝素化血液制品輸住”。,.,22,補(bǔ)充血小板及凝血因子,2、新鮮血漿：優(yōu)于全血，凝血因子較全血含量增加1倍 3、血小板混懸液,.,23,補(bǔ)充血小板及凝血因子,4、纖維蛋白原：適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。 5、冷沉淀：當(dāng)血中纖維蛋白原濃度小于0.8 g/L 或PT 超過正常對(duì)照1.5 倍時(shí)，可應(yīng)用冷沉淀12 U/10 kg。,.,24,DIC

8、治療方案,三、纖溶抑制物 抗纖溶制劑一般與抗凝劑同時(shí)應(yīng)用，適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘因已經(jīng)去除或控制的患者。,.,25,纖溶抑制物,二）主要制劑 1、氨基己酸（EACA） 2、抗纖溶芳酸（PAMBA） 3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸） 4、抑肽酶,.,26,DIC治療方案,四、溶栓治療 試驗(yàn)探索階段，有認(rèn)為，DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證。 適應(yīng)證： 1、血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者； 2、DIC后期，凝血和纖溶過程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者； 3、有明顯血栓栓塞或輔助檢查證實(shí)者。,.,27,DIC難治原因分析,1、對(duì)DIC發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有待深入； 2、病因多，

9、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)復(fù)雜； 3、隱性DIC（Pre-DIC）診斷困難； 4、缺乏統(tǒng)一理想的治療方法。,.,28,監(jiān)測(cè)和護(hù)理,常見護(hù)理問題 組織灌流不足：與凝血有關(guān) 體液不足：與出血有關(guān) 焦慮：與疾病過程有關(guān),.,29,一、病情觀察,1觀察出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。,.,30,3觀察有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。 4觀察有無黃疽溶血癥狀。,.,31

10、,5觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。 6觀察原發(fā)性疾病的病情。,.,32,二、對(duì)癥護(hù)理,1出血的護(hù)理 （1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。 （2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。,.,33,二、對(duì)癥護(hù)理,2微循環(huán)衰竭的護(hù)理（1）意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（3）定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持

11、水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。（5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄,.,34,一般護(hù)理,1按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。2臥床休息，保持病室環(huán)境安靜清潔。3給予高營養(yǎng)，易消化食物，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病調(diào)整食品的營養(yǎng)成分和品種。4正確采集血標(biāo)本，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室檢查以判斷病情變化和治療效果。,.,35,.,36,.,37,.,38,二、血液系統(tǒng)腫瘤,.,39,二、血液系統(tǒng)腫瘤（自學(xué)） 三、骨髓抑制相關(guān)感染（自學(xué)）,.,40,第五節(jié) 血液系統(tǒng)常用藥物的護(hù)理原則,.,41,1、抗貧血藥：鐵劑、葉酸類、維生素B12 2、促白細(xì)胞增生素：粒細(xì)胞集落刺激因子 3

12、、抗凝血藥:肝素、低分子量肝素、香豆素類：雙香豆素、華法林、醋硝香豆素、枸櫞酸鈉。 4、纖維蛋白溶解藥：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑、葡激酶、蛇毒溶栓劑。 5、抗血小板藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、前列環(huán)素 6、（止血藥）促凝血藥：維生素K、魚精蛋白、凝血酶。 7、血容量擴(kuò)充劑：右旋糖酐。,.,42,一、抗貧血藥,缺鐵性貧血：補(bǔ)充鐵劑分為： 1. 硫酸亞鐵：片劑，吸收率高，適用于一般人的輕、中度缺鐵性貧血。最常用。 2. 枸櫞酸鐵銨糖漿：吸收率低但刺激小，用于不能吞服片劑的小兒。 3. 右旋糖酐鐵：針劑，適用重癥患者或口服不能耐受者。,.,43,鐵 劑,藥理作用 1.血紅蛋白、肌紅

13、蛋白、血紅素酶、過氧化氫、金屬黃素蛋白酶的組分 2.鐵蛋白的形式構(gòu)成人體儲(chǔ)存鐵 15mg,硫酸亞鐵 枸櫞酸鐵銨 右旋糖酐鐵,.,44,不良反應(yīng),l. 胃腸道反應(yīng)多見，飯后服可減輕； 2. 引起便秘，鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，硫化氫對(duì)腸壁的刺激減少而致便秘； 3. 肌注可致局部刺激疼痛； 4. 過量可致鐵中毒。,小兒服用1g以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎，嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克、呼吸困難、死亡。急救措施為以磷酸鹽或碳酸鹽洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵。,.,45,二、葉酸類,1. 葉酸：由蝶啶核、對(duì)氨苯甲酸及谷氨酸組成，屬于水溶性B族維生素，廣泛存在于動(dòng)植物食品中，

14、少量可由結(jié)腸細(xì)菌合成，故人體必須從食物中獲得葉酸。,2. 葉酸代謝：食物中的葉酸進(jìn)入體內(nèi)，在二氫葉酸還原酶作用下形成有活性的四氫葉酸，作為甲基、甲?；纫惶蓟鶊F(tuán)的傳遞體，參與嘌呤、嘧啶等物質(zhì)的合成。,.,46,3. 葉酸缺乏則一碳基團(tuán)缺乏，影響核苷酸的合成，最明顯的是胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，導(dǎo)致DNA合成減少，細(xì)胞分裂與增殖抑制，由于對(duì)RNA和蛋白質(zhì)合成影響較少，使細(xì)胞DNA/RNA比值下降，出現(xiàn)細(xì)胞增大、胞漿豐富、細(xì)胞核中染色質(zhì)疏松分散。紅細(xì)胞最為明顯，表現(xiàn)為巨幼紅細(xì)胞性貧血。,.,47,臨床應(yīng)用 治療各種原因引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，與維生素B12合用效果更好。尤其對(duì)營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血、

15、妊娠期和嬰兒期巨幼紅細(xì)胞性貧血療效好。,.,48,三、維生素B12,1. 維生素B12：為含鈷復(fù)合物，富含于動(dòng)物的肝、腎、心臟以及蛋、乳類食品。藥用的維生素B12為氰鈷胺和羥鈷胺。人體維生素B12必須從外界攝取。為細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需。,.,49,2. 體內(nèi)過程： 維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)入空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”,3. 維生素B12代謝：維生素B12從5-甲基四氫葉酸獲得甲基，促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用。因此維生素B12缺乏會(huì)導(dǎo)致葉酸的缺乏。,.,50,4. 維生素B12缺乏時(shí)

16、，甲基丙二酰輔酶A積聚，合成異常脂肪酸，而影響正常神經(jīng)鞘磷脂合成，出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀。故有神經(jīng)癥狀的巨幼紅細(xì)胞性貧血必須用維生素B12治療。,臨床用途 主要治療惡性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。,.,51,二、促白細(xì)胞生成藥：主要為骨髓造血因子。 人體至少有四種不同的集落刺激因子，即： 粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF） 粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） 巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF） 多向祖細(xì)胞集落刺激因子（multi-CSF，即IL-3）,.,52,主要用于骨髓移植、惡性腫瘤化療及放療、再生障礙性貧血或艾滋病等引起的粒細(xì)胞缺乏癥。 【不良反應(yīng)】 發(fā)熱、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位紅斑。

17、首次靜脈滴注時(shí)可出現(xiàn)潮紅、低血壓等。,.,53,三、 抗凝血藥,體內(nèi)、體外抗凝血藥： 肝素 體內(nèi)抗凝藥：香豆素類 體外抗凝藥：枸櫞酸鈉,抗凝血藥(anticoagulants)是一類干擾機(jī)體生理性凝血過程的某些環(huán)節(jié)，阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。,.,54,肝素用途： 1.血栓栓塞性疾病 主要利用肝素的體內(nèi)抗凝作用防止血栓的形成和擴(kuò)展。如：肺栓塞、靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞、腦栓塞、急性心肌梗塞等。 2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） DIC早期應(yīng)用肝素能防止微血栓形成。防止纖維蛋白原和凝血因子的耗竭，避免繼發(fā)性的出血。 3.其它 心血管手術(shù)、血液透析等抗凝；輸血時(shí)預(yù)防血液凝固及血庫保存鮮血等體外抗凝,.,55,1.自發(fā)性出血 嚴(yán)重出血的特效解救藥：魚精蛋白。 2.可引起過敏反應(yīng)，孕婦發(fā)生早產(chǎn)及 胎兒死亡，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松， 脫發(fā),.,56,口服抗凝藥 基本結(jié)構(gòu)：4-羥基香豆素 雙香豆素（dicoumarol） 華法林（warfarin,芐丙酮香豆素） 醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）,.,57,機(jī)制：維生素K拮抗劑