支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)

1、支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）,多繼發(fā)于化膿性炎癥、不張、纖維化 兒童及青年好發(fā),男女無明顯差異 發(fā)病機(jī)制:支氣管壁組織破壞 支氣管內(nèi)壓升高 外在性牽引 臨床癥狀:咳嗽、咳痰和咯血為支擴(kuò)三大 主要癥狀,支氣管擴(kuò)張的X線表現(xiàn),各種支擴(kuò)的支氣管造影表現(xiàn),柱狀,囊狀,混合型,各型支氣管擴(kuò)張的CT表現(xiàn),柱狀型：“軌道征”、條狀或結(jié)節(jié)狀致密影 管壁圓形透亮影而呈“戒指征” 囊狀型：擴(kuò)張支氣管呈囊狀膨大，成簇的囊 狀擴(kuò)張形成葡萄串狀陰影 曲張型：支氣管徑呈粗細(xì)不均的囊柱狀,柱狀 支氣管擴(kuò)張癥,串珠狀 囊狀,支氣管擴(kuò)張癥,肺炎,肺部的常見病、多發(fā)病 分類：病因?qū)W、解剖學(xué) 解剖學(xué)：大葉性、小葉性

2、、間質(zhì)性 影像學(xué)能真實(shí)反映肺炎的有無、部位、分布形態(tài)及動(dòng)態(tài)變化,大葉性肺炎,起病急劇，突然高熱、寒戰(zhàn)、胸痛 咳嗽、咳鐵銹色痰為主要臨床表現(xiàn) 患側(cè)肺呼吸音減弱并可聞及濕性羅音 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高,大葉性肺炎X線表現(xiàn),充血期：無陽性所見 實(shí)變期：密度均勻的致密影 累及肺段為片狀或三角形致密影 累及整個(gè)大葉呈以葉間裂為界的 大片致密影（支氣管沖氣征） 消散期：大小不等、分布不規(guī)則的斑片影,大葉性肺炎CT表現(xiàn),充血期：呈磨玻璃密度、邊緣模糊 實(shí)變期：大葉或肺段的致密影 更易顯示空氣支氣管征 消散期：散在分布不規(guī)則的斑片影 注意：易與肺結(jié)核和小葉性肺炎相混淆,大葉性肺炎,支氣管肺炎,小葉性支

3、氣管充血、水腫、肺間質(zhì)內(nèi) 炎性浸潤以及肺小葉滲出和炎變 好發(fā)于老年體弱及嬰幼兒 高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳黏 液泡沫痰 肺部聽診可聞及中小水泡音,支氣管肺炎X線表現(xiàn),病變多在兩肺中下野的內(nèi)、中帶 肺紋理增多、增粗、模糊 沿肺紋理分布有斑片狀模糊致密影 致密影密度不均、邊緣模糊 密集的病灶可融合成較大片狀,右下支氣管肺炎,4歲女孩，4天前早晨開始持續(xù)咳嗽 夜里高燒40度，抗菌素用后降至39度,支氣管肺炎,支氣管肺炎CT表現(xiàn),肺中下部支氣管血管束增粗 大小不同的結(jié)節(jié)狀及片狀陰影 邊緣模糊、多個(gè)病變可融合成大片狀 注意：反復(fù)發(fā)作者CT可了解有無并發(fā) 支氣管擴(kuò)張,左下支氣管肺炎,間質(zhì)性肺炎,小支氣

4、管壁及肺間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤 炎癥可沿淋巴管擴(kuò)展引起淋巴管炎及 淋巴結(jié)炎 多見于小兒 多表現(xiàn)為氣急、紫紺、咳嗽 肺部體征較少,間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn),病變多在兩肺門及中下野肺紋理粗、模糊 可見網(wǎng)狀及小斑片狀影 可見肺門密度增高、輪廓模糊、結(jié)構(gòu)不清,間質(zhì)性肺炎,間質(zhì)性肺炎CT表現(xiàn),支氣管血管束增粗伴有磨玻璃樣陰影 重癥者可伴有小斑片狀陰影 肺門及縱隔淋巴結(jié)增大,間質(zhì)性肺炎,肺膿腫（lung abscess）,病 原 菌：化膿性細(xì)菌 感染途徑：吸入性、血源性、直接蔓延 臨床表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)、弛張熱，咳嗽 大量膿臭痰 慢性期呈慢性消耗狀態(tài) 持續(xù)性咳嗽、咳痰，杵狀指,肺膿腫X線表現(xiàn),病灶呈濃密的團(tuán)狀陰影，內(nèi)

5、有厚壁的透亮空洞 急性：洞壁外緣模糊、內(nèi)緣較光整 洞底部常見液平 慢性：洞壁變薄、空腔縮小 周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶,40歲男性，發(fā)燒38-39度，持續(xù)咳嗽咳痰,抗菌素治療前 治療2周后,肺膿腫CT表現(xiàn),對膿腫壁的顯示較平片清晰 易于觀察膿腔周圍情況,肺膿腫鑒別診斷,與結(jié)核性和肺癌空洞進(jìn)行鑒別 結(jié)核：多位于上葉尖段、后段和下葉背段 較小、壁光滑、周圍常有衛(wèi)星灶 肺癌：洞壁厚、空洞常呈偏心性 內(nèi)壁緣高低不平、可有癌結(jié)節(jié) 外壁可有分葉及毛刺征,肺結(jié)核,病原菌：人型或牛型結(jié)核桿菌 病理：結(jié)核性肺泡炎、結(jié)核性肉芽腫 惡化：干酪樣壞死、液化及空洞、播散 血行播散、支氣管播散 愈合：吸收、纖維化、鈣

6、化、空洞瘢痕 空洞凈化,肺結(jié)核的臨床分類,以中華結(jié)核病學(xué)會1998年制定新的中國結(jié)核病分類為標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核分為五型（、）,原發(fā)型肺結(jié)核（型）,初次感染所發(fā)生的肺結(jié)核，多見于兒童 癥狀多不顯著，淋巴結(jié)可以壓迫支氣管 原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 結(jié)節(jié)型、炎癥型,原發(fā)型肺結(jié)核影像表現(xiàn),原發(fā)浸潤:多位于胸膜下的局限性斑片影 淋巴管炎:由原發(fā)灶向肺門走行的條索狀影 肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大 增大的淋巴結(jié)可壓迫支氣管引起肺不張 CT更易發(fā)現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大 特別對隆突下淋巴結(jié)的顯示更敏感,原發(fā)型肺結(jié)核,原發(fā)肺結(jié)核,抗結(jié)核治療后,19歲、男,2個(gè)月后 突然胸痛,血行播散型肺結(jié)核（型

7、）,為結(jié)核菌經(jīng)血行播散的肺結(jié)核 根據(jù)結(jié)核菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體免疫功能狀態(tài)等因素分為兩型 急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型） 亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核,結(jié)核菌一次大量入血 發(fā)病急，癥狀重 約10日后出現(xiàn)粟粒病灶,急性血行播散型肺結(jié)核X線表現(xiàn),兩肺彌漫性粟粒狀陰影 粟粒大小為12mm 邊緣清晰 特點(diǎn)：三均勻 （分布、大小、密度）,急性血行播散型肺結(jié)核CT表現(xiàn),HRCT更易清晰顯示性粟粒性陰影 對早期病變的顯示由于平片 特點(diǎn)：三均勻 （分布、大小、密度） 與支氣管走行無關(guān),血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒性肺結(jié)核,亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核,少量結(jié)核菌長時(shí)間內(nèi)多次入血發(fā)病 癥狀

8、輕 病灶大小、密度、分布三不均勻,亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核X線及CT表現(xiàn),特點(diǎn)：三不均勻（分布、大小、密度） 多位于兩肺上、中肺野 病灶結(jié)節(jié)大小不等，病灶可融合 干酪壞死、增殖、鈣化、纖維化、空洞 CT表現(xiàn)與X線相同,慢性血行播散性 肺結(jié)核,浸潤型肺結(jié)核（型）,系繼發(fā)性肺結(jié)核，成年結(jié)核中最常見型 感染途徑：靜止的原發(fā)灶重新活動(dòng) 外源性再感染 臨床表現(xiàn)：低熱、乏力、咳嗽、盜汗 嚴(yán)重者咯血、胸痛、消瘦,浸潤型肺結(jié)核X線表現(xiàn),病灶多種多樣，可以一種為主或多種混合存在，主要為8種征象 局限斑片影：多見于兩肺上葉尖段、后段 和下葉背段 大葉性干酪性肺炎 增殖性病變：呈斑點(diǎn)狀影，邊緣較清晰，排列成“梅

9、花瓣”狀，為結(jié)核典型表現(xiàn),浸潤型肺結(jié)核X線表現(xiàn),結(jié)核球：圓形、大小0.54cm、多為23cm 邊緣清晰、輪廓光滑、偶有分葉 內(nèi)部可見鈣化，呈斑狀、層狀和環(huán)狀 結(jié)核球周圍常見散在小增殖灶，稱 “衛(wèi)星灶” 空洞：常見薄壁空洞、內(nèi)壁一般較規(guī)則 可見一條或數(shù)條粗大條狀陰影與空洞相連,浸潤型肺結(jié)核X線表現(xiàn),支氣管播散病變：干酪壞死物經(jīng)支氣管排除 表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑片狀陰影，呈腺泡排列，或融合成小葉陰影 鈣化：結(jié)核的愈合方式，表現(xiàn)為邊緣銳利的 高密度影 小葉間隔增厚：索條及網(wǎng)格陰影,浸潤型肺結(jié)核CT表現(xiàn),與X線表現(xiàn)相似，以下幾點(diǎn)更具優(yōu)勢： 發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)小空洞和小鈣化 準(zhǔn)確了解空洞壁的情況 了解結(jié)核球形態(tài)

10、、密度、輪廓 增強(qiáng)掃描時(shí)結(jié)核球不強(qiáng)化或呈環(huán)狀強(qiáng)化 觀察到支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的變化,浸潤型肺結(jié)核,肺結(jié)核,浸潤型肺結(jié)核,浸潤型肺結(jié)核,治療前 抗癆6個(gè)月后,肺結(jié)核,結(jié)核球,肺結(jié)核,肺結(jié)核,慢性纖維空洞型肺結(jié)核（型）,結(jié)核病灶惡化、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定反復(fù)交替形成 結(jié)核癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰菌常常陽性，難治 病變主體：空洞、纖維化、支氣管播散等 繼發(fā)病變：肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺心病,慢性纖維空洞型肺結(jié)核X線表現(xiàn),肺上中部不規(guī)則透亮區(qū) 空洞壁厚，周圍有大量纖維粘連 引流支氣管與空洞相通，呈“軌道征” 空洞周圍可有滲出、干酪、鈣化灶,慢性纖維空洞型肺結(jié)核X線表現(xiàn),肺上葉收縮，肺門上移，下野紋理呈 “垂柳”狀 中下肺野

11、呈氣腫改變 常見胸膜增厚及粘連 伴有支氣管播散性結(jié)核病灶,慢性纖維 空洞型肺結(jié)核,慢性纖維 空洞型肺結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎（型）,多見于兒童和青年 鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延 淋巴結(jié)中的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜 干性胸膜炎：僅有少量纖維素滲 劇烈胸痛，胸片無異常 濕性胸膜炎：一般為漿液性，偶血性 結(jié)核癥狀，胸腔積液 胸膜肥厚、粘連、鈣化,胸膜炎型肺結(jié)核,肺結(jié)核鑒別診斷,結(jié)核影像表現(xiàn)復(fù)雜繁多，應(yīng)注意鑒別診斷 結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別 結(jié)核性空洞與癌性空洞的鑒別 CT可提供結(jié)核病灶的細(xì)節(jié)，有助于鑒別診斷,肺 腫 瘤,良性腫瘤：較少見 惡性腫瘤：原發(fā)性 （ 支氣管肺癌 肺肉瘤） 轉(zhuǎn)移瘤 影像價(jià)值：發(fā)現(xiàn)

12、病灶 確診、分期,原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌） 起源：支氣管的上皮、腺體或細(xì)支氣管肺泡上皮 肺癌按組織學(xué)分型 鱗癌：45-50%，男性多見，段支氣管以上多發(fā) 腫瘤中心易壞死，生長慢，轉(zhuǎn)移晚 未分化癌：40%，男性多見，生長快，轉(zhuǎn)移早 腺癌：10%，男=女，多源于小支氣管，轉(zhuǎn)移早 細(xì)支氣管肺泡癌：2-5%，發(fā)展速度不等,肺癌按生長部位分型 中央型：主支氣管、葉支氣管、段支氣管 周圍型：段以下、細(xì)支氣管以上支氣管 細(xì)支氣管肺泡癌：細(xì)支氣管肺泡,肺癌按生長方式分型 管內(nèi)型：自支氣管黏膜向管內(nèi)生長 管壁型：沿支氣管壁浸潤生長 管外型：穿透支氣管壁向外生長,中央型肺癌的X線表現(xiàn),直接征象：肺門區(qū)腫塊及肺門增

13、大、增濃 支氣管狹窄、截?cái)?間接征象：阻塞性肺氣腫 阻塞性肺炎 阻塞性肺不張 （1腫塊3阻塞征）,中央型肺癌的CT表現(xiàn),支氣管壁增厚、狹窄、截?cái)?肺門腫塊：分葉狀或不規(guī)則形 間接征象：阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張 侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：較易侵犯血管 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,支氣管肺癌管外生長,肺癌管內(nèi)型生長 致阻塞性肺不張,中心型肺癌,肺癌管內(nèi)型生長 致阻塞性肺炎,中心型肺癌,支氣管截?cái)?，阻塞性肺不?中心型肺癌,小細(xì)胞肺癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,T1 WI CE-T1 WI T2 WI,肺門腫塊和肺不張,肺癌侵犯主動(dòng)脈 （T1 WI）,周圍型肺癌的X線表現(xiàn),最常見于腺癌、其次為鱗癌和腺鱗癌 發(fā)生于肺尖的癌特稱為肺上溝癌

14、 （Pancoast tumor） 主要表現(xiàn)為肺內(nèi)球形腫塊 不規(guī)則的分葉狀、短細(xì)毛刺 不規(guī)則的厚壁空洞、鈣化很少見,周圍型肺癌的CT表現(xiàn),能提供更清晰的病變影像特征 不規(guī)則的分葉狀、放射狀毛刺 不規(guī)則的厚壁空洞、胸膜凹陷 直徑小于3cm的病灶內(nèi)可見到 空泡征或支氣管充氣征 增強(qiáng)掃描有助于肺癌的診斷,肺上尖癌 （Pancoast 瘤）,45歲廚師，一年前開始肩膀痛、上肢痛、無力,肺癌的CT和MRI檢查,CT T1 WI CE-T1 WI,肺癌胸壁浸潤,肺癌胸壁浸潤,T1 WI T2 WI,彌漫型肺癌的X線表現(xiàn),兩肺彌漫不規(guī)則分布的結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)多在1cm以下、邊緣模糊 病變?nèi)诤峡沙蚀笃窝讟痈淖?，?/p>

15、內(nèi)可見支氣管充氣征 特征表現(xiàn)：病變呈磨玻璃密度，其內(nèi)可見血管影,細(xì)支氣管肺泡癌,繼發(fā)性肺腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤） 血行轉(zhuǎn)移 絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤 甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、睪丸癌 淋巴轉(zhuǎn)移 肺門縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至 肺內(nèi)淋巴管，多發(fā)生于胃癌和乳癌 直接侵犯 縱隔、胸膜、胸壁組織的惡性腫瘤,繼發(fā)性肺腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤）,X線表現(xiàn)：兩肺多發(fā)棉球樣結(jié)節(jié)、大小不 一、中下野外帶多見 少數(shù)為單發(fā)、也可粟粒狀轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移引起肺門、縱隔淋巴 結(jié)腫大,繼發(fā)性肺腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤）,CT表現(xiàn)：兩肺彌漫性結(jié)節(jié)或多發(fā)球形病灶 邊緣常光滑、密度均勻 中下野及胸膜下區(qū)較多 某些病灶內(nèi)可發(fā)生空洞、出現(xiàn) 鈣化或骨化 淋巴轉(zhuǎn)移引起肺門、縱隔