閉合性顱腦損傷課件

1、閉合性顱腦損傷,1,學習交流PPT,閉合性顱腦損傷,（一） 什么是閉合性顱腦損傷 指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，其特點是傷后顱腔內(nèi)容物并未與外界相通，硬腦膜完整，無腦脊液漏。 閉合性腦損傷多為交通事故、跌倒、墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。 戰(zhàn)時多見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷，都因暴力直接或間接作用頭部致傷。,2,學習交流PPT,顱內(nèi)壓的概念,3,學習交流PPT,（二） 閉合性顱腦損傷的病因 閉合性腦損傷的機理比較復雜，絕大多數(shù)顱腦損傷常常是由幾種機理和許多因素共同作用的結(jié)果。其主要致傷因素有二：（1）由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；（2）由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運動造成的腦損傷。1.直接

2、損傷：（1）加速損傷：（injury of acceleration）：頭部靜止時，突然被運動的物體如木棒、鐵器、石塊等打擊，致使頭部由靜止狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖俪饬ψ饔玫姆较蜻\動所造成的腦損 傷，稱為加速性腦損傷。在這種受力的方式下，暴力可以使著力點處的頭皮、顱骨和腦組織產(chǎn)生損傷，這種損傷稱為沖擊點損傷（coup injury），而暴力作用的對側(cè)所產(chǎn)生的腦損傷稱為對沖性損傷（contrecoup injury）。 當頭部于靜止狀態(tài)受擊時，由于頭部連接頸部和軀干，使其沿暴力方向運動的范圍受到一定限制，暴力不能借助頭部運動而得到相應的衰減，這樣，受擊部位承受的 力量較大，造成顱骨變形以致發(fā)生骨折者比

3、較常見。故沖擊點發(fā)生的腦損傷多較嚴重，除腦皮質(zhì)挫裂傷外，腦白質(zhì)亦常被累及。而對沖部位則由于頭部受頸和軀干的 固定和由于顱內(nèi)變形或骨折暴力受到衰減，故對沖側(cè)的腦部在顱腔內(nèi)運動范圍也受到限制，橋靜脈撕裂的機會較少，腦表面與顱內(nèi)粗糙面或骨嵴摩擦和撞擊的范圍也 較小，故對沖部位腦損傷較輕，這是一般加速性腦損傷的特點。但拳擊致傷時卻有一定的不同，當一拳擊運動員被另一運動員帶軟拳具的拳所擊中時，受擊局部不易 造成顱骨變形或骨折，故而未能衰減暴力的能量，使受擊者頭部移動范圍較大，故受擊部位下面的腦損傷較輕，而對沖側(cè)腦部可發(fā)生橋靜脈撕裂而產(chǎn)生急性硬腦膜下 血腫，如診斷和手術(shù)延遲，亦可致命。,4,學習交流PPT

4、,（2）減速損傷：（injury of deceleration）：因跌倒或高處墜落頭部觸撞某物體時，傷員頭部是在運動中突然撞擊物體而停止，這種方式所造成的腦損傷，稱為減速性腦損傷。腦損傷的分布，既可發(fā)生于著力部位，也可發(fā)生于對沖部位，即沖擊點傷和對沖傷常同時發(fā)生。 腦損傷發(fā)生的機理，當頭部以較高的速度運動中，突然觸碰物體而停止，在顱骨停止運動的瞬間，腦因慣性作用仍繼續(xù)向前運動。著力點處腦表面與顱骨內(nèi)板相沖撞 同時由于著力點處顱骨暫時變形或骨折內(nèi)陷，造成著力點下面腦組織損傷，即沖擊點傷；著力的對側(cè)即對沖部位，由于全腦向著力側(cè)大塊運動（mass movement），對沖部位的腦底面與顱前窩和顱中

5、窩底凹凸不平的骨嵴相摩擦，腦表面與骨突起部分沖撞，產(chǎn)生對沖性腦損傷，亦可發(fā)生腦表面注入靜脈竇的 橋靜脈撕裂。此型傷的特點是沖擊點傷和對沖傷均較嚴重，甚至對沖傷更為嚴重。,5,學習交流PPT,（3）擠壓傷：squeeze or crush injury）：兩個相對方向的暴力同時作用于頭部而致傷，見于頭部在兩物體中間受擠壓，例如，頭在兩扇門或拉門與門框之間受擠壓，嬰兒頭被產(chǎn)鉗或工人頭 被機械鉗所夾擠等。另外，倒地時頭部被車輪軋過亦屬此類損傷性質(zhì)。當暴力從兩個相對的方向向顱腔中心集中時，除兩著力部位由于顱骨變形或骨折造成腦損傷 外，腦的中線結(jié)構(gòu)損傷亦較嚴重。腦干受到兩側(cè)暴力作用的擠壓向下移位，中腦嵌

6、于小腦幕裂孔和延髓嵌入枕大孔而致傷。此外，當兩顳部受擠壓時，暴力可以從兩 顳向顱底中部集中，繼而又沿蝶鞍和斜坡兩側(cè)的裂隙和骨孔呈弓形分散，造成顱底多發(fā)性骨折，可以產(chǎn)生多條顱神經(jīng)、交感神經(jīng)和頸內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)損傷。臨床癥狀表 現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)多發(fā)性顱神經(jīng)（IIXII）損傷，以及Horner綜合征和偏癱、四肢癱等。,6,學習交流PPT,2.間接損傷：傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷：系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。 旋轉(zhuǎn)性損傷（injury of rotation）：暴力作用的方向不通過頭部的中心，常使頭部產(chǎn)生前屈

7、、后伸、向左或向右傾斜的旋轉(zhuǎn)運動，腦損傷情況，除包括腦表面與顱骨內(nèi)面因運動啟 動的先后不同產(chǎn)生摩擦致外傷，腦組織深層與淺層之間運動速度快慢不同，大腦半球的上部與下部，前部與后部，左側(cè)與右側(cè)的運動方向不同，致使腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生 扭曲（distorsion）和剪切（shear strain）性損傷。 甩鞭式損傷：這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。,7,學習交流PPT,2）沖擊性損傷和對沖性損傷的機制 沖擊點損傷（coup injury）：在暴力作用部位發(fā)生的腦損傷。產(chǎn)生原因主要是顱骨著力后，瞬時發(fā)生的內(nèi)彎變形或骨折，沖擊其下方腦組織所造成的損傷。一般如暴力大小相 同，物體與頭部接觸面積小的較接觸面積大的容

8、易產(chǎn)生沖擊點的腦挫裂傷。當頭部受擊時，頭部處于固定狀態(tài)者較頭部能移動者其沖擊點的腦損傷嚴重。 著力部位顱骨有無骨折與沖擊點腦損傷的輕重也有一定關系，一般認為，沖擊處有骨折者較無骨折者腦損為嚴重。有線形骨折者，不僅在沖擊點發(fā)生腦挫裂傷，而且 在骨折線延伸的部位也可見到腦損傷。顱骨發(fā)生凹陷骨折時，陷入的骨折片常刺破硬腦膜進入腦組織內(nèi)，造成局限性的腦挫裂傷。 對沖性損傷（contre-coup injury）：為暴力作用的對沖部位產(chǎn)生的腦損傷。以枕部著力的減速傷時，產(chǎn)生對沖性腦損傷最為多見，這是由于此損傷方式缺乏傷員自身的保護，當枕部接 觸物體時，沖擊點處作用力量大，對沖部位腦向沖擊點方向移動范圍也

9、大，腦在顱前窩底和顱中窩底凹凸不平的骨面上滑動，腦底面常產(chǎn)生嚴重的挫裂傷，額葉底面 常見到失活的腦組織；其次為頭側(cè)方著力的減速傷，對沖側(cè)的額葉在顱前窩底，顳葉在顱中窩底和蝶骨嵴處滑動和沖撞而致傷；而前額部著力的減速傷，對沖傷則很 少見，因枕葉下面在光滑的小腦幕上滑動，故不易產(chǎn)生損傷。 此外，還有人提出中間沖擊傷（intermediate coup injury），即在著力部位與對沖部位的中間區(qū)域，腦皮質(zhì)亦可見到挫裂傷，稱為中間沖擊傷，這是由于頭部著力后所產(chǎn)生的直線或旋轉(zhuǎn)運動中，在其中間區(qū)域腦表面與顱骨不平的內(nèi)板相摩擦和沖撞的后果。 (2)間接暴力造成的顱腦損傷 間接暴力造成的顱腦損傷是指外力作

10、用于身體其他部位，通過傳遞后，外力到達頭部所引起的顱腦損傷。 1）外力作用于足部或者臀部，經(jīng)過脊柱傳導而到達頭部，造成顱腦損傷。常見的有高墜傷。 2）外力作用于胸部，致使胸腔內(nèi)壓力突然增高，通過血液沖擊上腔靜脈，將外力沿血管傳遞到顱內(nèi)、顱外血管，造成顱內(nèi)、顱外的廣泛性點狀出血。此類損傷常見 于意外災害事故、交通事故、高壓氣浪沖擊等外力較為強大的情況。如房屋倒塌時，致使傷者胸部受壓，頭部雖然未受到直接打擊，但是外力可沿著上腔靜脈傳至頭 部，從而造成顱腦損傷。此種損傷由于遠離外力作用部位而容易被忽視，因此法醫(yī)鑒定時應引起注意。 3）外力作用于軀體，致使軀體突然產(chǎn)生加速性或者減速性運動，此時由于慣性

11、的作用，頭部的運動常常落后于軀體，可以引起頭部與頸部交界處發(fā)生強烈的過伸或 者過屈動作，或者是先過伸隨后又過屈。這樣不但可以造成顱頸交界處的韌帶、關節(jié)、骨與脊髓的損傷，還可以使大腦在顱內(nèi)產(chǎn)生大塊旋轉(zhuǎn)性移動，造成腦的損傷。,8,學習交流PPT,閉合性顱腦損傷的診斷,9,學習交流PPT,閉合性顱腦損傷的診斷,詳細地病史詢問和認真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多閉合性顱腦損傷的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。 為明確病因，進一步定位和定性診斷，應及時地選擇輔助檢查。,10,學習交流PPT,癥狀意識障礙：程度和變化是判斷傷情的重要方面；頭皮損傷，耳鼻出血及滲液；生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫）變化；顱內(nèi)壓增高

12、；延髓功能受損；休克；瞳孔大小、形狀和對光反應改變；運動和反射改變。,11,學習交流PPT,（三） 閉合性顱腦損傷臨床分型 1. 輕型、純腦震蕩、或有局限的顱骨骨折： 短暫昏迷，超過半小時； 醒后有輕度頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等自覺癥狀； 近事遺忘； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腰椎穿刺正常。,12,學習交流PPT,2. 中型、輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折、網(wǎng)膜下腔出血、腦受壓癥： 昏迷在12小時以內(nèi)； 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 生命指征：體溫、脈搏、呼吸、血壓有輕讀改變；,13,學習交流PPT,3重型：廣泛的顱底骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫 深昏迷在12小時以上，或出現(xiàn)再昏迷； 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

13、生命指征、體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯改變。,14,學習交流PPT,檢查（1）顱骨X線平片：只要病情允許應作常規(guī)檢查，照正、側(cè)位片或特殊位。（2）腰椎穿刺：以了解腦脊液壓力和成分改變。（3）超聲波檢查：對幕上血腫可借中線波移位，確定血腫定側(cè)，但無移位者，不能排除血腫。（4）腦血管造影：對顱內(nèi)血腫診斷準確率較高。（5）CT和磁共振檢查，對顱腦損傷診斷也有重要意義,15,學習交流PPT,治療1輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床12周，注意觀察生命體征，意識和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。2中型：絕對臥床休息，在48小時內(nèi)應定期測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變。清醒病人

14、可進普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液，顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時應用抗菌素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。3重型：（1）保持呼吸道通暢：（2）嚴密觀察病情，隨時檢查呼吸、脈搏、血壓以及意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。（3）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：臥位：除休克者外均為頭高位。限制入量，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。脫水治療：對消除腦水腫(甘露醇)，降低顱內(nèi)壓有效。持續(xù)腦室外引流或?qū)M行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。冬眠低溫療法：降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，

15、防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。巴比妥治療：可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。激素治療：有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出，可使腦血流遞減，從而使顱內(nèi)壓相應下降。（4）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用：可按病情選用或合并應用。（5）手術(shù)治療：其目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：顱骨鉆孔探查、血腫清除術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。（6）防止并發(fā)癥，加強護理：早期應以預防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強功能訓練等。,16,學習交流PPT,外傷所致閉合性顱腦損傷的原因,

16、腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起： 1、腦體積增加：外傷后腦水腫。 2、腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。 3 、腦血流量增加：腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙導致充血性腦腫脹。 4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進入腦內(nèi)。 5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。 6、大的靜脈竇栓塞。 7、通氣障礙：高碳酸血癥導致腦血管擴張充血性腦腫脹。 8、去腦強直所致全身肌張力增高。 9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。,17,學習交流PPT,外傷所致閉合性顱腦損傷的原因,腦外傷后遲發(fā)性閉合性顱腦損傷（傷后310天）可由以下因素所致： 1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫

17、裂傷所致）。 2、腦血管痙攣。 3、嚴重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。 4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。 5、低鈉血癥。,18,學習交流PPT,病因分類： A. 彌漫性閉合性顱腦損傷 見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 耐壓限度較高, 很少發(fā)生腦疝。 壓力緩解后神經(jīng)功能恢復較快。 B. 局灶性閉合性顱腦損傷 見于顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的 部位移動，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。,閉合性顱腦損傷的類型,19,學習交流PPT,閉合性顱腦損傷的臨床表現(xiàn),萎縮視神經(jīng)乳頭,20,學習交流PPT,閉合性顱腦損傷的治療,21,學習

18、交流PPT,閉合性顱腦損傷的治療,一、一般處理 二、病因治療 三、對癥治療,22,學習交流PPT,一般處理, 觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動態(tài)； 飲食：頻繁嘔吐者暫禁食； 補液：注意出入液量、電解質(zhì)及酸堿平衡； 保持大便通暢，避免用力及高位灌腸； 保持呼吸道通暢； 吸氧； 檢查病因。,23,學習交流PPT,病因治療, 病因治療是處理閉合性顱腦損傷最理想的方法。 病變切除； 減壓術(shù)； 腦脊液分流術(shù)。,24,學習交流PPT,1. 高滲性脫水劑： 包括白蛋白、甘油果糖、甘露醇。甘露醇最為有效應用最為廣泛。 甘露醇作用機制：a.在血液與腦組織之間產(chǎn)生的滲透壓梯度，使腦組織內(nèi)的水份引向血液。 從而使ICP

19、下降，提高腦的順應性。b.通過增加容量，增加紅細胞變形性，有利于降低血液粘稠度，改善腦 循環(huán)。c.通過增加血容量，增加心搏出量，提高腦灌注。,對癥治療,25,學習交流PPT,副作用： a. 顱內(nèi)壓反跳，長期應用突然停用可誘發(fā)。 b. 腎臟損傷，血滲透壓超過320mosm/L可造成腎損傷。 c. 血滲透壓超過320mosml以上，甘露醇作用明顯減弱。 劑量： 0.25-2.0g/kg, 每4-8小時一次，15分鐘起效，持續(xù)4小時。,對癥治療,26,學習交流PPT,對癥治療,2. 低溫治療： 低溫治療（低于30C）可以降低顱壓，腦血流及氧的代謝需求，但并發(fā)癥（心律紊亂，凝血機制障礙）較多。 亞低溫

20、（32-34 C ），效果較好。,27,學習交流PPT,對癥治療,3. 巴比妥治療：降低腦代謝，降低顱壓。 4.高壓氧治療：通過減少腦血流，同時增加腦供氧，以 降低顱壓。,28,學習交流PPT,腦 疝,29,學習交流PPT,腦 疝, 顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕 上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大 腦半球）。 通過小腦幕裂孔有中腦和動眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和 海馬回。 顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相 連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。,30,學習交流PPT,解剖學基礎 圖示,31,學習交流PPT,解剖學基礎 圖示,小腦幕裂孔,大腦鐮,枕

21、骨大孔,32,學習交流PPT,小腦幕裂孔解剖圖示,33,學習交流PPT,枕骨大孔解剖圖示,34,學習交流PPT,腦疝概述,任何顱內(nèi)占位病變引起閉合性顱腦損傷時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應的癥狀和體征，稱為腦疝。 腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時，可引起嚴重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應急診處理。,35,學習交流PPT,腦疝,ICP,腦疝原因,36,學習交流PPT,腦疝類型,1. 小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝） 2. 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝） 3. 大腦鐮下疝（扣

22、帶回疝） 4. 小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝） 5. 蝶骨嵴疝,37,學習交流PPT,腦疝類型, 臨床最常見的是小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。 幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被 擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為 枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。 一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)大腦半球，稱 為大腦鐮下疝或扣帶回疝。,38,學習交流PPT,不同腦疝示意圖,39,學習交流PPT,兩種腦疝示意圖,40,學習交流PPT,小腦幕裂孔疝,小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造成對側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如同側(cè)動眼神

23、經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動脈受壓引起枕葉梗塞等。 腦疝發(fā)生使閉合性顱腦損傷形成惡性循環(huán)。,41,學習交流PPT,小腦幕裂孔疝臨床表現(xiàn), 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安； 意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷； 瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應消失； 運動障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓； 生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。,42,學習交流PPT,枕骨大孔疝,多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。 由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復嘔吐，頸項強直，強迫頭位，

24、瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，個別病人甚至到臨終前仍呼之能應。,43,學習交流PPT,枕骨大孔疝的尸解圖片,44,學習交流PPT,枕骨大孔疝臨床表現(xiàn), 閉合性顱腦損傷的癥狀； 頸項強直，強迫頭位； 生命體征紊亂較早，意識改變較晚； 早期出現(xiàn)呼吸驟停。,45,學習交流PPT,腦疝診斷,頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。 突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。,46,學習交流PPT,兩種腦疝的鑒別診斷,47,學習交流PPT,腦疝的處理,腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 腦疝急救原則： 1.快速靜脈或動脈推注20

25、%甘露醇和速尿； 2.已確定病變和部位，應立即手術(shù)； 3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流； 4.腦疝晚期時，不放棄搶救機會，應積極搶救。,48,學習交流PPT,第三節(jié)腦損傷（重點） ( brain injury ) 一、閉合性腦損傷,49,學習交流PPT,1.病理分類 （1）原發(fā)腦損傷指受傷后立即發(fā)生的病理性損傷，包括：腦震蕩、腦挫裂傷，腦干傷。 （2）繼發(fā)腦損傷在原發(fā)腦損傷基礎 上逐漸發(fā)展的病理改變，包括：顱 內(nèi)血腫、腦水腫。,50,學習交流PPT,2.臨床分類 （1）輕型（腦震蕩） 意識障礙在半小時內(nèi) 有輕度頭痛、頭暈、惡心等癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)檢查及CSF檢查無變化 頭顱X線檢查無顱骨骨

26、折或有骨折 予以對癥治療或臥床休息,51,學習交流PPT,（2）中型（腦挫裂傷） 意識障礙在12小時內(nèi) 頭痛、頭暈、惡心等自覺癥狀明顯 有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 有生命體征變化 頭顱X線檢查有顱骨骨折或無骨折 此類病員需嚴密住院觀察治療,52,學習交流PPT,（3）重型（腦干傷，顱內(nèi)血腫） 深昏迷，昏迷時間在12小時以上 有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 有明顯的生命體征變化 頭顱X線檢查有廣泛性顱骨骨折 需住院及手術(shù)治療 死亡率在60以上,53,學習交流PPT,（4）特重型 除有重型顱腦損傷的特點外，特重型在傷后3小時出現(xiàn)腦疝者，死亡率在70以上。,54,學習交流PPT,病理： 肉眼觀察無明顯變化 在顯微

27、鏡下可見： 1）毛細血管輕度充血 2）神經(jīng)元胞體水腫 3）血腦屏障的通透性增加,這些改變在傷后1小時明顯，多在24小時自然消失,（1）腦震蕩,原發(fā)性腦損傷,55,學習交流PPT,臨床表現(xiàn)： 1）意識障礙傷后昏迷，不超過半小時，表現(xiàn)意識恍惚 2）逆行性遺忘（近事遺忘） 3）其他癥狀表現(xiàn)面色蒼白，四肢松軟、出冷汗、血壓低、脈搏細，頭癰、頭昏、乏力、惡心、怕光、耳鳴、失眠、煩燥、思維和記憶力減退等，數(shù)周后癥狀即消失 4） 神經(jīng)系統(tǒng)體征無陽性體征,56,學習交流PPT,病理： 在顯微鏡下可見腦實質(zhì)點片狀出血、水腫、壞死、腦結(jié)構(gòu)不清、灰白質(zhì)界限不清。,（2）腦挫裂傷,原發(fā)性腦損傷,57,學習交流PPT,

28、好發(fā)部位： 額極、顳極 及其底面,繼發(fā)性改變：腦水腫、腦內(nèi)血腫,腦挫裂傷,58,學習交流PPT, 意識障礙昏迷時間從數(shù)小時至數(shù)日，重者持續(xù)昏迷 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)體征有偏癱、失語、癲癇、病理反射陽性 腦膜刺激癥頭痛重，頸強直，克氏征陽性 腰穿腦脊液呈血性，顱壓正?；蚱?，如顱 壓增高明顯，應警惕顱內(nèi)血腫,臨床表現(xiàn)：,59,學習交流PPT,彌散性軸索損傷(DAI),原發(fā)性腦損傷,腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷,部位：大腦半球、胼胝體、小腦、腦干,鏡下：軸突斷裂,表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)昏迷，時間長 CT/MRI: 小出血點,60,學習交流PPT,原發(fā)性腦干損傷,原發(fā)性腦損傷,腦干癥狀雙側(cè)瞳孔不等

29、或針尖瞳孔，兩側(cè)錐體束征陽性，四肢陣發(fā)性抽搐，去腦強直，呼吸循環(huán)障礙。,腦疝繼發(fā)性腦干損傷,立即昏迷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損,61,學習交流PPT,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性改變，在閉合性腦損傷中占10%左右，在重型顱腦損傷中占40-50%,繼發(fā)性腦損傷,(1）顱內(nèi)血腫,62,學習交流PPT,分類： 1. 按血腫癥狀出現(xiàn)的時間 1）急性血腫傷后3日內(nèi)出現(xiàn)癥狀 2）亞急性血腫傷后3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者 3）慢性血腫傷后3周以后出現(xiàn)癥狀者 4）特急性血腫傷后3小時出現(xiàn)癥狀者,63,學習交流PPT,2.按解剖部位 1）硬膜外血腫血腫位于顱骨與硬膜間 2）硬膜下血腫血腫位于硬膜與蛛網(wǎng)膜間 3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦

30、實質(zhì)內(nèi) 4）腦室內(nèi)血腫血腫位于腦室內(nèi),64,學習交流PPT,各類顱內(nèi)血腫發(fā)生率示意圖,65,學習交流PPT,3.其它分類 1）單純性血腫不伴腦挫裂傷 2）復合性血腫伴有腦挫裂傷 3）多發(fā)性血腫伴兩個以上的血腫,66,學習交流PPT,.,顱內(nèi)血腫病理變化過程,顱內(nèi)血腫,CSF循環(huán)障礙,腦血循環(huán)障礙,腦干受壓,腦干缺血壞死,腦缺氧,腦干衰竭 死亡,顱壓增高,腦移位,腦受壓,腦疝,腦水腫,67,學習交流PPT,顱內(nèi)血腫 臨床表現(xiàn)（共同癥狀）： 顱壓增高頭痛、噴射性嘔吐； 意識 清醒昏迷 生命體征“兩慢一高”（血壓高、脈搏慢、 呼吸慢） 神經(jīng)系統(tǒng)面癱、偏癱、失語 瞳孔血腫側(cè)瞳孔散大，光反應消失，晚 期雙側(cè)瞳孔散大，固定，去腦強直,68,學習交流PPT,1.硬膜外血腫（急性、亞急性） 特點： 占顱內(nèi)血腫的25-30%，急性硬膜外血腫 占85%，亞急性占12%，慢性占3%； 多為單發(fā)，多發(fā)性少見，