癌痛的規(guī)范化治療

1、癌痛的規(guī)范化治療,王倩,初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為1/4；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為3/5-4/5，其中1/3的患者為重度疼痛。 癌痛不僅會引起患者感官的極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、納差等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。,概述,癌痛病因,癌痛的原因,軀體因素,社會-心理因素,癌癥本身引起78.2%,癌癥治療有關(guān)8.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7.2%,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、腦、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷,化療后：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變,放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,骨關(guān)節(jié)炎、動

2、脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛,恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨,癌痛機制,癌痛評估,疼痛評估原則 NRS評分為第5項生命體征,正確評估-癌痛治療的前提,部位,性質(zhì),加重因素,強度評分：靜息,爆發(fā)痛情況,減輕因素,強度評分：活動后,疼痛類型為：傷害感受性、神經(jīng)病理性、混合性？,影響睡眠，食欲不佳，情緒低落,入院8h內(nèi)疼痛評估,癌痛分類,依疼痛持續(xù)時間： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上 依病理學特征 內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確 軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛 神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,疼痛的評估,疼痛強度的評估 數(shù)字分級法（NRS） 根據(jù)

3、主訴疼痛程度分級法（VRS） 視覺模擬法（VAS） 疼痛強度評分Wong-Baker 臉,1.數(shù)字分級法(NRS)：使用疼痛程度數(shù)字評估量表（見圖1）對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。 按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,2.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表（見圖2）進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,01,癌痛治療,1. 病因治療：針對引起癌癥疼痛的病因

4、進行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。 針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學治療等，可能解除癌癥疼痛。 2. 藥物止痛治療,藥物止痛治療-嚴格遵守世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南的五項基本原則,2）按階梯用藥。,藥物選擇和使用方法,1）非甾體類鎮(zhèn)痛藥物：常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。 常用的藥物包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。 不良反應：出血傾向、胃出血、肝腎功能損傷 “天花板效應”：用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。,2）阿片類藥物。是中、重度疼

5、痛治療的首選藥物。 弱阿片類藥物：鹽酸曲馬多（奇曼?。?、氨酚羥考酮（泰勒寧） 強阿片類藥物： 短效阿片類藥物：嗎啡即釋片（5Mg） 長效阿片類藥物：嗎啡緩釋片（美施康定）（30mg）、 羥考酮緩釋片（奧施康定）（10mg,20mg,40mg） 芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）（4.2mg）。,阿片類藥物的劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。 迅速進行疼痛控制 確定藥物的治療窗 避免高藥物濃度的副作用 確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過渡 全程掌握劑型疼痛的解救量 符合GPM-WARD診療規(guī)范要求,癌痛控制的標準, 三個“3”原則 1.數(shù)字

6、評估法的疼痛強度3分 2.患者24小時疼痛危象次數(shù) 3（24小時內(nèi)需要 解救藥物次數(shù) 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi) 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動 摘自劉淑俊讓中國的癌痛患者無痛,三種藥物之間的劑量換算,芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h(小貼) ：30mg Q12h：20mg Q12h 口服：非口服方式給藥=3:1,藥物滴定的藥物加量標準,輕度疼痛（VAS 13）阿片藥物加量25% 中度疼痛（VAS 46）阿片藥物加量2550% 重度疼痛（VAS 710）阿片藥物加量50100%,未使用阿片類藥物患者初始應用短效阿片類藥物,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,奧施康

7、定滴定法第1步,疼痛評分4或 出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征 （未達到患者的目標）,阿片類藥物未耐受,給藥60分鐘后再評估 鎮(zhèn)痛療效和不良反應,口服奧施康定10mg*1 （鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）,(即釋部分相當于 5.77.6mg即釋嗎啡),給藥60分鐘后再評估 鎮(zhèn)痛療效和不良反應,VAS評分 未改變或增加 給予15mg速釋嗎啡 (劑量增加50%100%),VAS評分4-6分 給予5-10mg速釋嗎啡 (重復即釋嗎啡劑量）,VAS評分1-3分 2-4小時后再評估,奧施康定滴定法第2步,給藥60分鐘后再評估,VAS評分 未改變或增加 增加50-100%速釋嗎啡,VAS評分4-6分 重復即釋嗎啡劑量,VA

8、S評分1-3分 2-4小時后再評估,給藥60分鐘后再評估,持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定10mg口服,24小時總結(jié)阿片藥物總劑量 轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為 奧施康定全天用量,阿片類藥物的副作用及其處理,預防惡心嘔吐應于阿片類用藥第一天開始 阿片類用藥全療程長期預防便秘 個體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度用藥 備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮 重要器官功能不全慎用 不推薦哌替啶,便秘,終身不耐受 發(fā)生機制： 直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡） 作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用,便秘,預防 足夠飲水和纖維素飲食 使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥 治療 評估便秘原因及程度 增加刺激性

9、瀉藥的用藥劑量 重度便秘用強瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要時灌腸 必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,惡心、嘔吐,短期耐受 發(fā)生機制： 藥物刺激延髓化學感受器 藥物直接作用于胃腸道,惡心、嘔吐,預防 初用阿片第一周內(nèi)，同時預防性用胃復安 治療 輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按時用止吐藥，必要時用HT3受體拮抗劑 持續(xù)1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑,呼吸抑制,危險因素 用藥過量，腎功不全 臨床表現(xiàn) R8次/分，潮式呼吸、紫紺 針尖樣瞳孔 嗜睡狀至昏迷 皮膚濕冷，心動過緩，低血壓輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇 嚴重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡,呼吸抑制,解救治療 通常呼吸道，輔助通氣 呼吸復蘇 阿片拮抗劑：納洛酮 應注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題,呼吸抑制,呼吸抑制處理： 由于阿片類藥物濃度過高，抑制中樞對二氧化碳的反應。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。 常見為呼吸緩慢，小于8次/分鐘才需要處理: 納洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml 靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或逐漸停納洛酮。,出院宣教,忍痛對患者有害無益； 解釋止痛藥物成癮性罕