Prismaflex的枸櫞酸抗凝應(yīng)用V8——講課.ppt

1、Prismaflex的枸櫞酸抗凝應(yīng)用,濾器凝血,對(duì)患者的影響 1、患者血液的丟失 2、治療沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果 3、存在一定的風(fēng)險(xiǎn)(血栓) 4、增加了患者治療的成本,鹽水沖洗，觀察濾器顏色,CRRT抗凝應(yīng)用與監(jiān)測(cè),維持體外環(huán)路的通暢 把抗凝劑的全身影響，即出血，降至最低,血栓形成,局部抗凝,全身抗凝,凝血功能無(wú)障礙、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)存在、未接受全身抗凝的患者行RRT： 5.3.2.1: 間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝劑. 1C 5.3.2.3: 有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑. 2C,5.3.2.2: CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而

2、不是肝素. 2B 5.3.3.1: 有出血風(fēng)險(xiǎn)存在患者，無(wú)枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時(shí)使用局部枸櫞酸抗凝, 而不能不用抗凝劑2C,有選擇性的應(yīng)用,枸櫞酸鈉 贅合 血中鈣離子, 2008, Gambro,枸櫞酸鈉的體內(nèi)代謝,Na3citrate citrate acid + 3 ( Na+ + HCO3- ),枸櫞酸鈉抗凝,進(jìn)入三羧酸循環(huán)被代謝，并釋放出離子鈣,枸櫞酸3H2CO3H2O3CO2 =4H2O6CO2,30分鐘即完全代謝為生理性代謝產(chǎn)物，生物相容性好，對(duì)其它任何凝血因子都無(wú)影響。,枸櫞酸局部抗凝監(jiān)測(cè),R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸櫞

3、酸鈣,動(dòng)脈標(biāo)本 外周靜脈或動(dòng)脈 游離鈣1.00 1.20 mmol/L,靜脈標(biāo)本 濾器后血濾管路 游離鈣0.20 0.40 mmol/L,PrismaFLEX機(jī)器的自動(dòng)橘櫞酸功能,建議報(bào)警時(shí)常：xh 檸檬酸鹽的濃度（PBP）： ACDA 檸檬酸鹽：75mmol/L 檸檬酸：38mmol/L 液袋容量：1000ml 檸檬酸鹽劑量：3mmol/L血液,血液：150ml/min 檸檬酸鹽的劑量：3mmol/L,PBP檸檬酸鹽的濃度：239ml/h,常用濃度換算公式: 1. g/L 換算mmol/L 公式: 使用量 / 分子量 x 1000 mmol/mol 例: 4%枸櫞酸鈉溶液 (1000 ml)

4、 41g/L / 294 mol/g = 0.13945 mol/L x 1000 mmol/mol = 136 mmol/L or 140 mmol/L 2. g/L 換算 百分比 (%) 公式: 總使用量 / 1000 ml/L 例: ACD-A 3%枸櫞酸溶液 (1000 ml) 枸櫞酸(三)鈉 22 g/L + 枸櫞酸 8 g/L = 30 g/L枸櫞酸鹽 (i.e. 1g = 1ml) 30 ml/L / 1000 ml/L x 100% = 3%,枸櫞酸流速的計(jì)算,目標(biāo)血液中枸櫞酸流速3mmol/L，血流速150ml/min(=9L/h)，使用4%枸櫞酸（濃度136mmol/L)

5、每小時(shí)需要的枸櫞酸摩爾數(shù)=9*3=27mmol 所需要的枸櫞酸流速=27/136=0.1985 L/h=198.5ml/h,11,枸櫞酸-鈣螯合物,枸櫞酸補(bǔ)入 Ca2+,補(bǔ)充鈣,枸櫞酸鈣螯合物, Ca2+,HCO3-,1 mmol 枸櫞酸 3 mmol HCO3-, Ca2+,RCA示意圖,鈣的補(bǔ)充方式,方式一：自動(dòng)模式下，導(dǎo)管的靜脈端接三通補(bǔ)入鈣劑,方式二：半自動(dòng)模式下，另外的靜脈通路補(bǔ)入，更安全,方式一：半自動(dòng)模式下，導(dǎo)管的靜脈端接三通補(bǔ)入鈣劑,方式一：自動(dòng)模式下，另外的靜脈通路補(bǔ)入，更安全,13,枸櫞酸-鈣螯合物, Ca2+,補(bǔ)充鈣,枸櫞酸鈣螯合物, Ca2+,HCO3-,1 mmol

6、枸櫞酸 3 mmol HCO3-, Ca2+,RCA 鈣的補(bǔ)入方式,OR,CRRT治療中血管通路問(wèn)題,如果血管通路反接會(huì)發(fā)生什么？,導(dǎo)管反接會(huì)導(dǎo)致60%以上的再循環(huán)率，再循環(huán)率究竟多少是不可能確定的,再循環(huán)導(dǎo)致了本該進(jìn)入體內(nèi)被分解的枸櫞酸被濾器被濾過(guò)，這些枸櫞酸三鈣螯合的鈣有的是血液中本應(yīng)該有的游離鈣,一個(gè)枸櫞酸三鈣分解成三個(gè)游離鈣，本應(yīng)該是補(bǔ)充血液游離鈣的濃度，但被濾器額外濾除,鈣補(bǔ)充依照正常經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鈣持續(xù)丟失,解決辦法：增加體外循環(huán)中鈣的補(bǔ)充量？,再循環(huán)導(dǎo)致的高濃度鈣輸入導(dǎo)致濾器凝血,如果血管通路反接會(huì)發(fā)生什么？,導(dǎo)管反接會(huì)導(dǎo)致60%以上的再循環(huán)率，再循環(huán)率究竟多少是不可能確定的

7、,體外循環(huán)補(bǔ)充的鈣不斷由于再循環(huán)，被濾器重復(fù)清除,濾器后的鈣檢測(cè)高，外周靜脈的鈣檢測(cè)低,鈣補(bǔ)償充產(chǎn)生紊亂,如檢測(cè)不到位，可致命,17,枸櫞酸-鈣螯合物, Ca2+,補(bǔ)充鈣,枸櫞酸鈣螯合物, Ca2+,HCO3-,1 mmol 枸櫞酸 3 mmol HCO3-, Ca2+,血液自循環(huán)后的影響,鈣的補(bǔ)充,方式一：導(dǎo)管的經(jīng)脈端接三通補(bǔ)入鈣劑,方式二：另外的靜脈通路補(bǔ)入，更安全,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥 活動(dòng)出血 最近手術(shù)，外傷 出血傾向 嚴(yán)重黏膜潰瘍 顱內(nèi)損傷 尿毒癥心包炎 嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變 高血壓危象 不能控制的凝血病 肝素誘導(dǎo)的血小板減少和血栓癥 高鈣血癥,禁忌癥 嚴(yán)重肝臟衰竭 嚴(yán)重肝硬化 嚴(yán)

8、重肌肉灌注衰弱 枸櫞酸代謝限制,19,oudemans - ICU OLVG 24-4-2007,枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥-低鈣血癥,原因：補(bǔ)鈣量不足,或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積 臨床表現(xiàn)：感覺(jué)異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐，同時(shí)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖Q-T 間期延長(zhǎng),嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制,21,枸櫞酸抗凝并發(fā)癥,代謝性堿中毒,代謝性酸中毒,高鈉血癥,枸櫞酸中毒,1 mmol枸櫞酸三鈉 3mmol Na+ 3 mmol HCO3-,蓄積,枸櫞酸液來(lái)源,22,Prismaflex的操作界面講解,枸櫞酸鹽鈣，通過(guò)Prismaflex注射器泵輸注,專(zhuān)用補(bǔ)鈣延長(zhǎng)管連接回輸端或其他靜脈通路

9、,所有枸櫞酸和鈣劑品種均已設(shè)置 首次使用后即設(shè)置為默認(rèn)選擇 如更改品種可在上機(jī)前“自定義”中重新選擇, 2008, Gambro, 2008, Gambro,注意： 如使用200ml小包裝的枸櫞酸溶液，請(qǐng)放入3L袋中,置換液/透析液配置： 1.透析液需使用無(wú)鈣配方 2.前置換液含鈣將影響枸櫞酸的抗凝效果 3.后置換液含鈣將影響濾器后補(bǔ)鈣速率,枸櫞酸在輸入端與血液充分混合,在回輸端或其他通路補(bǔ)充鈣劑,碳酸氫鈉由其他血管通路補(bǔ)充（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整）,濾器前,濾器前血液中枸櫞酸的濃度,自動(dòng)計(jì)算鈣的丟失量進(jìn)行補(bǔ)償,濾器后游離鈣 0.20 0.40 mmol/L,外周血清游離鈣 1.00 1.20 mm

10、ol/L,濾器前,根據(jù)濾器后鈣離子濃度調(diào)整,根據(jù)全身鈣離子濃度調(diào)整,1.如果輸入置換液的鈣濃度，機(jī)器自動(dòng)計(jì)算后置換液中補(bǔ)充的鈣，降低鈣泵速度 *2.任何模式下，一旦輸入含鈣置換液濃度，機(jī)器自動(dòng)鎖定，不能再設(shè)置前置換流速,枸櫞酸劑量調(diào)整經(jīng)驗(yàn)：,鈣劑量調(diào)整經(jīng)驗(yàn)：,鈣劑量調(diào)整經(jīng)驗(yàn)：, 2008, Gambro,38,C,E,B,A,G,D,F,H,A PAN-PVC Li et al. 1998 B PAN-PVC Li et al. 1998 C Polyimide Chung et al. 1992 D Polysulfone Valette et al.1999 E Cellulose ace

11、tate Hao et al. 1996 F PAN copolymer Valette et al.1999 G AN69 Valette et al.1999 H PMMA Valette et al.1999,On a Larger Scale Various Structures are Apparent and can be controlled by changing Fabrications conditions,39,AN69 膜 電生化特性,AN69: 是一種帶負(fù)電荷的膜材 -100mV 由于水凝膠的本質(zhì)，AN69膜表現(xiàn)為低電阻系數(shù)和高離子負(fù)載量 AN69: 促進(jìn)推動(dòng)離子的交

12、叉移動(dòng),Tournier, M. Delauney. The AN69 Dialysis Membrane;1995, 2008, Gambro,40,抗凝特性膜AN69 ST膜,AN69ST系列高通濾器配套,針對(duì)無(wú)肝素CRRT治療設(shè)計(jì) 膜表面陽(yáng)離子，可吸附肝素 減少治療中抗凝藥物的使用量，增加濾器使用壽命 有明顯抗血栓作用 不改變AN69膜原有功能特性。,42,表面處理 Gambro的解決方法,AN69 membrane,AN69 ST membrane,聚乙烯亞胺 (PEI),加入正電荷離子 減少負(fù)電荷離子 減少接觸性相位激活,43,ST 的效果 肝素吸附,肝素具有極負(fù)電荷 (SO4 ) 具有正電荷的PEI與具有負(fù)電荷的肝素結(jié)合 抑制凝