兒童腎病藥學服務實踐范文

1、2015 兒童腎病藥學服務實踐范文小兒腎病綜合征 (nephroticsyndrome ，NS)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。它的臨床癥狀主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及明顯水腫 1 。兒童 NS發(fā)病率為 2/1 萬 7/1 萬，患病率為 16/1 萬2 。 NS患兒極易并發(fā)各種感染，特別是呼吸道感染多見，所以此類患者常用藥復雜。為提高患者治愈率，改善患者預后，有必要對此類患者實施藥學服務。我們以 1 例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的藥學服務實踐為例，介紹我院臨床藥師工作的方法。1 臨床資料患兒，女， 3 歲，體重 18

2、kg。2011 年 5 月 11 日出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，伴發(fā)熱，于 2011 年 5 月 12 日入住我院兒科。入院查體 :T37.5 ， R28次 /min ，P1 次/min ， BP85/5mmHg，雙眼瞼、會陰部、雙下肢明顯水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音。實驗室及輔助檢查: 血 WBC11.8919/L ， NEUT6.6%，血小板計數(shù)428. 19/L ， CRP5.1mg/L，血沉 65mm/h，總蛋白 34.8g/L ，白蛋白 11.76g/L ，甘油三酯 3.29mmol/L ，總膽固醇 17.57mmol/L ，HDL-C2.48mmol/L，LDL-C8.13

3、mmol/L ，血肌酐 37. mol/L ，血清尿素 3.mmol/L; 尿常規(guī) : 尿蛋白 +，尿潛血 (BLD):+;ALT11.u/L ，AST24.u/L; 胸片提示雙肺支氣管炎并少許肺炎。患兒既往(29 年)被確診為“腎病綜合征”，一直服用激素治療，此次入院前1 周在口服潑尼松12.5mg/ 次，隔日 1 次，每周減量2.5mg 的過程中出現(xiàn)全身水腫，患兒無藥物食物過敏史。入院診斷 : 腎病綜合征 ( 復發(fā)) 、急性支氣管肺炎。2 藥學服務計劃臨床藥師明確患兒的入院診斷及用藥史后，確定患兒目前主要治療涉及抗感染、 NS綜合治療及營養(yǎng)支持等。藥學服務圍繞以上方面開展。2.1 抗感染治

4、療根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，確定抗感染治療方案。治療目標 : 體溫正常，肺部感染體征消失，血常規(guī)結(jié)果正常。2.2NS 綜合治療根據(jù) NS的一般治療原則 1 可選用激素、降血脂藥、抗凝等治療。治療目標 : 尿蛋白正常，血脂正常，水腫消失。2.3 營養(yǎng)支持指導患兒進食優(yōu)質(zhì)蛋白，限制水、鈉及含膽固醇、脂肪的食物攝入，并適當補充維生素及微量元素。 2.4 藥物治療中可能出現(xiàn)的問題兒童是一個特殊群體，其身體各個系統(tǒng)正處在發(fā)育期，使用抗菌藥物比成年人更易產(chǎn)生肝、腎毒性，監(jiān)測肝、腎功能比較重要， NS疾病用藥較復雜，藥物之間可能會發(fā)生相互作用，激素等藥物也可能發(fā)生不良反應。3 藥學服務過程3.1 第

5、 1 天臨床藥師與醫(yī)師參照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 ，考慮患兒的肝、腎功能及細菌耐藥狀況，經(jīng)驗性的選用有耐酶作用的美洛西林 / 舒巴坦 .9375g ，每 12h1 次靜脈滴注，同時予布洛芬混懸液、肝素鈉、低分子右旋糖酐和呋塞米 ( 速尿 ) 等治療。藥師提醒 : 使用抗菌藥物前需留取痰標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，美洛西林 / 舒巴坦屬于青霉素類抗菌藥，使用前須進行青霉素鈉皮內(nèi)敏感試驗，陰性反應者可用，本類藥物的排泄途徑經(jīng)腎小球過濾及腎小管分泌，因此，對于腎功能不良的患兒需注意劑量調(diào)整。藥師同時教育患兒家長給予布洛芬混懸液口服之前，需要搖勻，以使劑量準確，必要時 68h 重復使用，每 24

6、h 不超過 4 次，患兒家長表示明白。許多因素可以導致 NS高凝狀態(tài)，包括因子、因子和纖維蛋白原的增加，抗凝血因子如抗凝血酶的減少均可促使高凝狀態(tài)的發(fā)生。肝素主要通過激活凝血酶活性起抗凝作用，并可減少NS患者的尿蛋白排出。靜脈滴注低分子右旋糖酐是因為其為血容量擴充劑，用藥后可以降低血液粘滯性，且有滲透性利尿作用。故上述兩藥合用，有協(xié)同抗凝作用，但須警惕合用有出血的風險。高脂血癥是NS常見的另一并發(fā)癥，此患兒甘油三酯 3.29mmol/L ，總膽固醇 17.57mmol/L ，其高膽固醇和高甘油三酯與其低蛋白血癥和蛋白尿的嚴重性密切相關，也與其飲食、腎功能不全和糖皮質(zhì)激素的使用有關。據(jù)文獻報道辛

7、伐他汀能顯著降低 NS高脂血癥患兒的血脂指標 4 ，肝臟三甲基戊二酰輔酶 A 還原酶抑制劑 ( 他汀類藥物 ) 已經(jīng)在兒童應用中被證實 5 ，故建議酌情加用辛伐他汀 5mg，每晚 1 次降脂治療。3.2 第 2 天患兒前 1 天熱峰 4.1 ，今體溫呈下降態(tài)勢 ( 熱峰 38.5 ) ，仍陣發(fā)性咳嗽，有痰，水腫明顯，今醫(yī)囑加用氨曲南抗感染，消旋山莨菪堿注射液靜脈滴注促進肺部啰音消失，并加服雙嘧達莫抗凝，晨起頓服潑尼松 15mg。用藥分析 : 氨曲南僅對革蘭陰性桿菌有效，抗菌譜窄，不符合兒童社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療原則，且其與利尿藥同用可增加腎毒性，可以調(diào)整為美洛西林 / 舒巴坦 1.25g

8、，每 8h 一次繼續(xù)治療，臨床醫(yī)師采納建議。糖皮質(zhì)激素是治療 NS的主要藥物，其作用機制可能與免疫抑制，改善腎小球濾過膜的通透性及減少尿蛋白的滲出有關。潑尼松晨起頓服是依據(jù)人體腎上腺皮質(zhì)分泌激素具有晝夜節(jié)律性，可使外源性和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素對下丘腦- 垂體 - 腎上腺軸的負反饋抑制作用時間一致，對 ACTH分泌的抑制以及對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較弱。3.3 第 5 天患兒前 2 天仍反復發(fā)熱，熱峰 38.7 ?？人?，咳痰，水腫仍明顯，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音。復查肝功能出現(xiàn)異常 (ALT299.u/L ， AST193.u/L) ，藥師認為可能是多種藥物共同作用引起，建議給予肝泰樂口服護肝

9、治療。鑒于目前抗感染治療效果欠佳，考慮患兒有病毒感染的可能，可加用抗病毒藥物治療?；純核[仍明顯，提醒其家長在患兒有顯著水腫時應忌鹽，適當限制飲水量。3.4 第 7 天前 1 天起患兒已無發(fā)熱，間有咳嗽，雙眼瞼等處輕度水腫，復查轉(zhuǎn)氨酶正常。雙側(cè)扁桃體度腫大，左側(cè)可見膿栓，診斷為急性化膿性扁桃體炎。醫(yī)囑: 停用美洛西林舒巴坦，換用頭孢吡肟加強抗感染，并靜脈滴注氨溴索祛痰。藥師分析 : 患兒發(fā)生了院內(nèi)感染，針對化膿性扁桃體炎的致病菌，仍可繼續(xù)使用青霉素類抗菌藥，需延長療程，但醫(yī)師主張換用頭孢吡肟，藥師認為該藥主治下呼吸道感染，對化膿性鏈球菌所致感染是有效，但并非首選藥，況且，頭孢吡肟和氨溴索合用存

10、在配伍禁忌，兩組液體接瓶靜脈滴注時，需先沖管，才能續(xù)滴另一組液體 6 。3.5 第 13 天患兒無發(fā)熱，偶咳嗽，全身無水腫，復查血常規(guī)正常，雙側(cè)扁桃體度腫大，無化膿。頭孢吡肟已用 9d，患兒感染得到控制，建議停用。實驗室復查尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，考慮患兒肝功能已出現(xiàn)了異常，即將須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化才能有藥理活性的潑尼松換為甲潑尼龍片每日早 12mg、晚 8mg口服，今日起加用免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑片每次 12.5mg，隔日給藥，每天兩次。用藥分析 : 免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑作為激素輔助治療，可增強患兒免疫功能，適于伴感染、頻繁復發(fā)或激素依賴者。4 藥物治療過程中的問題藥學服務過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對于急性化膿性扁桃體炎選用特殊使用類抗菌藥物頭孢吡肟，使用檔次偏高 ; 臨床藥師與醫(yī)師溝通交流不夠或藥師的臨床知識缺乏及藥物知識不夠扎實致使某些用藥建議不被認可，這是臨床藥師必須認識到并努力的方向。另外，本例患兒在住院期間發(fā)生了上呼吸道感染，考慮可能與病區(qū)呼吸道感染患兒多、人員流動性大及小兒自身免疫功能低下等因素有關，對于 NS患兒極易罹患各種感染，特別是呼吸道感染，醫(yī)務人員必須告誡患兒家長為其補充優(yōu)質(zhì)動物蛋白，加強營養(yǎng)以提高其免疫力，并少出去走動，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。5 小結(jié)通過本例兒童腎病綜合征并急性