談運用麻黃附子細辛湯的幾種思維方法

1、談運用麻黃附子細辛湯的幾種思維方法1小青龍湯加附子加石膏的思考2對張仲景經(jīng)方辯證體系的粗淺認識5陸淵雷對桂枝湯的解釋8談運用麻黃附子細辛湯的幾種思維方法傷寒論壇+仲學匯通/bbs/thread-57112-1-1.html發(fā)表于 2009-3-26 20:52傷寒論麻黃附子細辛湯，乃治療太陽，少陰兩感證的高效方。原書謂，“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！睖^歌訣曰，“麻黃附子細辛湯，發(fā)表溫經(jīng)兩法彰；苦非表里相兼治，少陰發(fā)熱曷能康？”因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表里同病，故用麻黃發(fā)表散寒，附子強心，細心搜剔、溫

2、散深入少陰之寒邪。本方藥僅三味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應范圍，而可廣泛運用于內、外、婦、兒、五官科等多種病證。目前臨床上存在的主要問題是：有的醫(yī)者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不原單獨或稍事加味使用（僅加一二味），而必加減的面目全非，或喧賓奪主。若如此則療效自然降低，甚至無效。適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經(jīng)方難用。俗語云，“工欲善其事，必先利其器”。茲結合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以其拋磚引玉。 1.方證對應法 方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特征性癥候與仲景書中

3、的描述相符合，就可將經(jīng)方信手拈來，而不必受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重復仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經(jīng)方的一條捷徑。如1992年3月曾治我院某男，62歲?；颊咧苌韾汉?，背部尤甚，困倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人行瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有一陰影，初懷疑為腫瘤，經(jīng)抗炎治療后陰影消失。但3年來每年平均發(fā)病34次，每次癥狀均以惡寒思睡為主，且必須住院15-30天，疊經(jīng)輸液（藥用抗生素、維生素、肌苷等）、輸血方能漸漸緩解。西醫(yī)每次診斷均為“肺氣腫”“重感冒”。這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有余悸，故欲先服中藥一試，如

4、不效再住院?？淘\：體溫36.8度,精神萎靡,困倦思睡,納尚可,舌淡苔薄白,脈沉細。傷寒論少陰病篇提綱證是“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！苯窕颊甙l(fā)病伊始，便周身惡寒，困倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。故筆者不受本醫(yī)歷次同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子細辛湯溫經(jīng)解表。但慮其年老體虛，且發(fā)病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g，熟附片15g（先煎半小時），北細辛6g，炙甘草6g。服1劑，并無汗出，但周身惡寒，困倦思睡等癥狀漸漸消失，精神轉佳。隨訪1年未復發(fā)。可見方證對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條

5、捷徑。2.病機推求法內經(jīng)要求醫(yī)者“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”。而“謹守病機”的前提是準確的推求病機，即在盡可能詳盡地審查病癥，完整的占有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及里的歸納概括，分析綜合，最后作出病機診斷，以利于譴選高效方藥。如前所述，在傷寒論中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表里同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。實踐證明，臨證時只要細心體察，準確推求出病機并不困難。然而在四診資料不全時（病人函診時經(jīng)常遇到），就比較麻煩了。如中國鄉(xiāng)村醫(yī)生1993年第7期刊出拙文左小腿劇痛25天之后，于9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛(wèi)生所范

6、醫(yī)生來信稱：其妻右膝關節(jié)疼痛多年（有右膝外傷史10余年），經(jīng)X光攝片，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生”。該市一醫(yī)院曾動員其手術治療。因經(jīng)常復發(fā)，特函診求服中藥。筆者讀信數(shù)遍，茫然無從下手，連擬數(shù)方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡藥物；并告以四診資料不全，無法推求病機以明確診斷，希望補充云云。范氏于10月13日來信說：服藥6劑乏效?；颊唠p下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便中醫(yī)四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。筆者據(jù)此推求其病機可能屬于陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味

7、：生麻黃30g，熟附片50g（先煎1小時），北細辛20g，熟地60g。囑服6劑，范氏于12月30日來信說，“您寄給我的處方，我愛人服用后效果很好！共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經(jīng)劇烈的體力勞動亦無任何不適?！庇终f“經(jīng)多次病例驗證麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛有特效”。所謂“特效”，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對于譴選高效方藥的重要性。而譴方不諳病機，猶如盲子夜行。3.體質辨證法人之體質，稟于先天，成于后天。而人稟五行，各有偏重。早在內經(jīng)上就記載著太陰之人、少陰之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征與治療宜忌等內容。傷寒論上提

8、到的“酒客”、“淋家”、“瘡家”、亡血家”等，亦屬于體質辨證的范疇。歷代大多重視體質辨證，如近代名醫(yī)張錫純關于體質辨證的論說更為確切具體，且經(jīng)得起臨床驗證。他在醫(yī)學衷中參西錄中寫到，“外感之著人，恒視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱更甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也”。而麻黃附子細辛湯證的體質病理就是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一“素體陽虛”之念于胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。如1991年冬治一男患，47歲。其人反復感冒1月余，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診

9、：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發(fā)冷，頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱似無明顯陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢？細詢之，方知其人經(jīng)常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬于陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g（先煎半小時），北細辛15g。僅此1劑，諸恙霍然?；貞?0年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫(yī)道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城里一老中醫(yī)一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟而門庭若市，門診人次逾百，且經(jīng)年不衰，于是“火神菩薩”聲明鵲起，便往一試之。既至，老醫(yī)令其伸舌，隨口吟曰“

10、麻黃附子細辛湯”。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完1劑，當夜竟然安睡！筆者因訝其異，曾訪問過一些病人。據(jù)說此老中醫(yī)經(jīng)年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至于其觀舌之“訣竅”則是：凡舌質不現(xiàn)明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便賞用溫補藥物，豈非如出一轍？筆者附記于此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂“絕招”，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應范圍廣，運用機會多而已 。若能講究臨證思維方法，其效必彰！=小青龍湯加附子加石膏的思考傷寒論壇+傷寒學術交流會/bbs/

11、thread-57110-1-1.html發(fā)表于 2009-3-26 20:43【摘要】小青龍湯的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭。曹氏認為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加麻黃、細辛劑量，同時加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。痰飲當以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合，但張氏認為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運用時必加石膏。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復難愈的頑癥，無熱者加附子，有熱者再加石膏。 【關鍵詞】小青龍湯 加附子 加石膏

12、小青龍湯乃千古名方，尤在涇金匱翼說:“此散寒蠲飲之神劑。”由于療效卓著，得到廣泛運用，前賢各家討論頗多，所論加減方法，均為經(jīng)驗之談，值得學習，但有的觀點相互對立，令人莫衷一是。如滬上名醫(yī)徐仲才、朱錫琪等認為用本方治咳喘時，當去桂枝，“使無過散耗正之慮，無發(fā)熱不用?！倍鴤摫痉胶蟮募訙p中卻有“若喘去麻黃，加杏仁”之語。不少醫(yī)家認為五味子酸收斂邪，而惲鐵樵則認為五味子監(jiān)制細辛，不可不用，并舉家北生先生醫(yī)案，談到某滬醫(yī)為使細辛之力專而去五味子，結果“此藥入口，才兩刻鐘許，病人汗脫而逝”。對于芍藥，經(jīng)方實驗錄說“輕用或省除之，奏效如一”，而上海市名中醫(yī)邵長榮則認為芍藥“防止麻黃的副作用”，在出現(xiàn)心悸

13、、汗多等癥時，加重芍藥的劑量。特別是關于本方的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭，作為后學者尤當詳加思考領會。曹穎甫、祝味菊主張加附子曹穎甫，近代經(jīng)方派代表，其經(jīng)方實驗錄云：“予近日治丁姓婦十年痰飲，遇寒即劇，日晡所惡寒而喘，亦用此方。方用麻黃三錢，細辛二錢，干姜三錢，白術三錢，半夏三錢，桂枝四錢。服經(jīng)二劑，咳喘略減，而無汗惡寒如故。再加麻黃二錢，合五錢，細辛加一錢，合三錢，外加杏仁四錢，炮附子四錢，效否待明日方知。然姜生治張君，兩用輕劑而即效者，實由本年新病，不同宿疾之未易奏功也?！睆纳鲜鲠t(yī)案可見，曹氏認為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加

14、麻黃、細辛劑量，同時加用附子。這樣加味，有麻黃附子細辛湯意。痰飲的成因是“寒水凝冱不出，因與脾臟之濕，合并而成飲。水氣在胃之上口，胃不能受，則為干嘔，為咳為喘”。故治咳喘以化痰飲為主要方法?！八咸迪炎栌谏想?，則食入而噎?！倍鴤撔∏帻垳胶笥小叭粢?，去麻黃，加附子一枚，炮”的加減法，顯然也為溫腎散寒、利水化飲。附子對于“病在寒水之臟不能納氣”的咳喘，還有溫腎納氣的作用。丁婦十年痰飲，病已及腎，當用附子。祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。他認為：“哮喘為陰陽俱虛，痰濁為祟，肺分泌痰涎愈虛，則陰愈虛，陽虛用溫，陰虛不能用甘寒，始克有濟?！弊Ｊ蠈τ陉庩柧闾撝C，一向主張溫陽為先，反對寒涼。張錫純

15、主張加石膏張錫純，民國時期最負盛名的醫(yī)家，其醫(yī)學衷中參西錄說：“平均小青龍湯之藥性，當以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效?！碧碉嫯斠詼厮幒椭?，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合。但張氏認為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運用時，必加石膏。張氏舉病例說明：“

16、曾有問治外感痰喘于愚者，語以當用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病發(fā)，自治不愈，勢極危殆，倉惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，服后其喘不止，轉加煩躁，惴惴惟恐不愈。乃仍為開小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢，生杭芍五錢（此方系后定之從龍湯），為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉?！北踞t(yī)案從正反兩方面說明小青龍湯加石膏的重要性。學習與思考小青龍湯加附

17、子，本來是原書方后的加減法。曹氏根據(jù)“惡寒無汗，遇寒即劇”的癥狀而加，屬辨證用藥。另考慮到十年宿疾與本年新病的不同，前者病已由肺及腎，腎陽虛虧，影響腎氣攝納，故用附子溫腎攝納。徐仲才認為此類患者也常見于反復發(fā)作的頑固病例。古人云： “脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！?“五臟之病，窮必及腎?！庇酶阶訙啬I以利水，也是痰飲治本之法，故屬針對病機用藥。與曹氏相反，張氏“用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏”，言下之意，也從來不加附子。他加石膏有四種情況：癥不熱，脈不熱或有熱，加五六錢。癥熱，脈熱或不熱，加一兩左右。病情需要用人參，脈虛無熱，加一兩左右。煩躁，表里壯熱，加一兩半至二兩。在、二種情況，石膏

18、為脈癥有熱而加，屬辨證用藥。而、二種情況，脈癥不熱，但為平衡藥性而加。又因為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以前者居十之八九。一般而言，用藥寒熱，當視脈癥寒熱而定。同樣運用辨證論治，曹張二人用藥截然不同。二人均為民國時期著名醫(yī)家，時代相同。曹居滬上，張住河北。南方用藥宜涼，北方用藥宜溫。因時因地，理當曹習用石膏，張習用附子才是。而實際情況正好相反，或許辨證論治的過程多少受到醫(yī)者個人的主觀影響。小青龍加石膏湯，亦仲景方。金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。”金匱發(fā)微解釋說：“太陽失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，浸久即成痰飲。使

19、其內臟無熱，雖不免于咳，必兼見惡寒之象，惟其里熱與水氣相摶，乃有喘咳目如脫狀或喘而并見煩躁。要之脈浮者當以汗解，浮而大，則里熱甚于水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清里而定喘。脈但浮，則水氣甚于里熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以開表溫里，而石膏之劑獨輕?！庇纱朔治?，曹氏所治，乃痰飲日久，內臟無熱，兼見惡寒者，故加附子。張氏所治，乃暴感肺脹，里熱與水氣相摶者，故加石膏。張氏也說：“臨證細心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當仿金匱用小青龍湯之加石膏，且必重加石膏方效?！比欢?0年中，張氏竟未遇到痰飲日久，內臟無熱，兼見惡寒者？或許張氏自有另外的考慮吧。雖然張氏認為：“外

20、感痰喘之證又有熱者，十之八九。”想必其中總有一部分其熱不甚，之所以加石膏，主要還是為了平衡藥性。但筆者認為，治痰飲當以溫藥，正需要小青龍湯藥性之熱，如張氏加石膏，藥性轉平，反而與病不利。另一方面，小青龍湯加人參，張氏尚且要加石膏，若小青龍湯加附子，按張氏之理，則更要加石膏了。而小青龍湯膏附同加，雖無文獻記載，但麻黃與膏附同用，則金匱有之。水氣病篇越婢湯方，方后有：“惡風加附子一枚”。所以，小青龍湯加附子后，若出現(xiàn)熱象，似可以再加石膏。北京名醫(yī)趙錫武曾說：“喘息亦即哮喘，以小青龍湯為主方，挾有熱象者小青龍湯與麻杏石甘湯合用。脈微細、惡寒、嗜睡者麻黃附子細辛湯加黑錫丹治之。” 他的話有助于我們對以

21、上文獻的學習與思考作一小結。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復難愈的頑癥，無熱者加附子，有熱者再加石膏。從中也可看到，前賢對成方進行加減有如下原則：辨癥用藥，針對病機，平衡藥性。=對張仲景經(jīng)方辯證體系的粗淺認識傷寒論壇+仲學匯通/bbs/thread-57113-1-1.html發(fā)表于 2009-3-26 20:53山東夏津經(jīng)方中醫(yī)研究室李冠杰張仲景的傷寒論和金匱要略本是一部書，即傷寒雜病論。這是一部中醫(yī)史上關于辯證施治最為經(jīng)典的著作，因此，該書所載的方劑被后世稱作“經(jīng)方”

22、。書中方劑，以其組方嚴謹，療效卓著而流傳于世。因張仲景之后此書經(jīng)歷了失散和后人的重新編撰，加之該書語言古奧難懂，所以給后人對此書的理解造成了一定的難度。后世醫(yī)家曾通過各種角度對傷寒雜病論進行了大量的研究，取得了諸多成就。但是同時也出現(xiàn)在了許多觀點相左的解釋。然而，傷寒雜病論畢竟是一部醫(yī)學著作而不是文學藝術作品，她是一部論述辯證施治的專著。成為中醫(yī)經(jīng)典，即不是因為她的文學風格也不是因為她的語言藝術，而是她的辯證施治理論與方劑應用于臨床實踐“效如桴鼓”。所以，解釋張仲景的傷寒雜病論最貼切的就是傷寒雜病論本身及其臨床實踐。對于一個經(jīng)典醫(yī)學理論體系的解釋，不但要從邏輯上站得住腳，更重要的是能夠被臨床實

23、踐所驗證。傷寒雜病論中的每一個方劑都有一個適用范圍，且用之得當都能取得非凡的療效，所以傷寒雜病論的生命在于臨床實效，理解她的理論；學習她的方法；使用她的方劑都不能離開臨床應用。下面就以書中的常用方劑小柴胡湯為例，依據(jù)小柴胡湯在臨床應用中的相關統(tǒng)計資料，分析一下小柴胡湯與疾病之間的關系，以及疾病與小柴胡湯適應證之間的關系、疾病與方劑之間的關系等，進而從臨床應用的角度來分析理解傷寒雜病論的辯證體系。小柴胡湯的藥物組成：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、人參三兩、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。小柴胡湯的適應證：往來寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿不欲飲食；心煩喜嘔。為便于討論，僅列小柴胡湯適應證的四大主證，并將其

24、余所有的小柴胡湯適應證作為一個整體與四大主證一并稱作“小柴胡湯證”。 其他方劑類此。小柴胡湯臨床有治驗的現(xiàn)代病名：胃炎、胃及十二指腸潰瘍、肝炎、脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、肝硬化、氣管炎、哮喘、心肌炎、高血壓、心律不齊、腎炎、腎病綜合征，腎絞痛、尿毒癥、癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾綜合征、神經(jīng)性休克、糖尿病、甲亢、睪丸炎、性機能減弱、附睪炎、經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征、耳前庭神經(jīng)元炎、中耳炎、結膜炎、鞏膜炎、鼻炎、淋巴結炎等。（只選擇有代表性的病名而非全部）為了能夠更好的說明問題，我們把以上現(xiàn)代病名中的膽囊炎一病單列出來，并把對膽囊炎有臨床治驗記載的經(jīng)方方劑做一個簡單的統(tǒng)計。對膽囊炎有治愈案例的經(jīng)

25、方方劑：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃連翹赤小豆湯、桂枝人參湯、烏頭桂枝湯、麥門冬湯、橘枳姜湯、滑石代赭湯、梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、大黃甘草湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、梔子干姜湯、干姜黃連黃芩人參湯、黃連湯、半夏干姜散、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、小陷胸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、四逆散、枳實芍藥散、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散、大黃硝石湯、當歸芍藥散、大黃附子湯、黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、大承氣湯、調胃承氣湯、溫經(jīng)湯、大黃牡丹皮湯等。從以上資料中我們至少可以明晰以下幾個問題：第一 小柴胡湯與小柴胡湯證之間是一種無條

26、件的對應關系。臨床上，假設患者的癥狀僅現(xiàn)小柴胡湯證，那么對其的治療方劑只有小柴胡湯為最佳施治方劑。第二 小柴胡湯與疾病之間的對應關系是有條件的。從上面的資料中可以看出，小柴胡湯有臨床治驗的疾病名目繁多，幾乎涉及到了人體的各個系統(tǒng)的諸多器官。但是不管人體患了什么疾病，只要是現(xiàn)小柴胡湯證，與小柴胡湯就能取得捷效。第三 某一個具體的疾病與小柴胡湯之間沒有必然的對應關系，如現(xiàn)小柴胡湯證可與小柴胡湯，不現(xiàn)小柴胡湯證，則應該使用與其所現(xiàn)方證相適應的方劑，如上面的膽囊炎，同是一個疾病，因所現(xiàn)的方證不同使用的方劑也不同。第四 同是一個小柴胡湯證，但病變所在的部位與性質并不一定相同。如上述小柴胡湯有治驗的各種疾

27、病，共同的特點是人體的癥狀反應都表現(xiàn)為小柴胡湯證，但是病變的部位和病名相差甚遠。第五 同一個疾病在不同的人體上的癥狀反應不一定相同。如上述，同是膽囊炎，但是發(fā)生在不同的患者身上，所表現(xiàn)出來的癥狀確大不相同，有的患者表現(xiàn)為小柴胡湯證，而有的患者則表現(xiàn)為半夏瀉心湯證、四逆散證等等。不言而喻，經(jīng)方體系中的每一個方劑在臨床應用中都有著與上述小柴胡湯相同的特性，這正是我們理解經(jīng)方體系的一個基礎，也是關鍵所在。在傷寒雜病論中，每一個方劑都對應著一個特定的適用范圍，（即某某方證）這個適應范圍不是某一個單一的癥狀，而是由一些有代表性的典型癥狀組成的一個特定的癥狀群。僅憑一個孤立的癥狀很難作為確定方證的依據(jù)。比

28、如“發(fā)熱”一癥，小柴胡湯證可見、麻黃湯證、桂枝湯證、白虎湯證、麻黃附子細辛湯證等很多的方證中都可能出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。臨床上僅憑一個癥狀或脈象根本就無法確定適用的方劑。只有一個癥狀（包括脈象）和其他癥狀同時出現(xiàn)時才能互為佐證。比如，當“發(fā)熱”與“嘔”同時出現(xiàn)時就有可能是小柴胡湯證（嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之）當發(fā)熱與“脈浮緊”、“身疼痛”、“惡寒”等癥狀同時出現(xiàn)時則有可能是麻黃湯證。傷寒雜病論中所謂方證的實質，就是在總結方劑臨床應用經(jīng)驗的基礎之上，歸納出來的方劑與特定癥狀群之間規(guī)律性的對應關系。而每一個方證所對應的都是患病人體的一種特定的病理狀態(tài)。人體之所以患病，是因為在外界致病因素和自身體質變化的

29、共同作用下，人體內部的平衡受到破壞的結果，或者說是人體自身出現(xiàn)了某種偏差的反應。（這與現(xiàn)代醫(yī)學的觀點有著本質的區(qū)別）那么，具體是人體的內部出現(xiàn)了什么問題呢？中醫(yī)認為患病人體所表現(xiàn)出來的癥狀正是人體內部所出現(xiàn)偏差的直接反映?；蛘哒f患病人體所表現(xiàn)出來的各種癥狀正是人體患病后的病理反應。張仲景在傷寒雜病論中對此做了很多的論述，如“胃家實”、“虛故也”等等。后世醫(yī)家也對此進行了諸多歸納與“發(fā)揮”，下面僅以其中的 “八綱辯證”、 “六經(jīng)辯證”與“辯方證”為線索。圍繞經(jīng)方辯證體系做簡要的分析。首先是“八綱辯證”。所謂的“八綱”即是“陰陽、表里、寒熱、虛實”。關于“八綱辯證”歷代醫(yī)家做過大量的論述，簡單的說

30、就是中醫(yī)在掌握了患病人體癥狀反應規(guī)律的基礎上對人體所發(fā)生的某種偏差的一種定性的方法。例如陽明病的大承氣湯證，中醫(yī)認為此時的人體處在一種“里、實、熱”的陽性狀態(tài)。這正是中醫(yī)的最大特色之一。（現(xiàn)代醫(yī)學對此類病只能認識到某某炎癥之類的疾病現(xiàn)象，但是對造成這種現(xiàn)象的 “實熱”卻絲毫沒有認識。）具體的分析，“八綱”中“陰陽”有賴于其他“六綱”，當其他“六綱”的性質確定之后，陰陽自然也就明確了。凡言“陰陽”必有其他“六綱”為內容。“寒熱”則是確定陰陽的關鍵，也是在臨床辯證中的一個重要因素。寒者必為陰證，熱者必為陽證。但是“虛實”卻有在某些情況下隨“寒熱”而改變其屬性的特點，比如，單獨論“虛實”時，虛則為陰

31、性，實即為陽性。但當虛與熱同時出現(xiàn)時，虛則隨熱而同屬為陽性，而當實與寒同時出現(xiàn)時實亦隨寒而屬陰性。八綱中的表里是言病位所在，但概括不夠全面，尚有一個“半表半里”不在其中。嚴格的說，八綱是后人在總結經(jīng)方辯證內容時，加上了濃重的教條色彩。為了湊一個“八”而舍棄了許多重要因素，比如瘀血、水氣等等辯證內容，已很難從“八綱”中表現(xiàn)出來。概括的說，“八綱辯證”的重點側重于病性方面，在臨床上有很重要的實用價值。其次是“六經(jīng)辯證”。這是傷寒雜病論中被后世醫(yī)家炒的最熱的一個內容，也是理解經(jīng)方辯證體系的一個關鍵。如果說“八綱辯證”是側重于病性分析的辯證方法的話，那么“六經(jīng)辯證”則是從病位入手結合病性分析而確定治療

32、原則的一種辯證方法。問題的關鍵在于如何理解張仲景的“六經(jīng)”本意。根據(jù)上述對小柴胡湯臨床應用的分析，張仲景之“六經(jīng)病”應該是由特定的癥狀群組成的六類具有典型代表性的病理狀態(tài)。人體患病實際就是人體的抵抗力與致病因子之間發(fā)生作用時（即正邪交爭）的一種反應，但是由于體質的差異，癥狀反應的狀態(tài)也不相同。當人體的抵抗機能表現(xiàn)為一種亢進狀態(tài)時，就會出現(xiàn)一系列相應的癥狀，比如“發(fā)熱惡寒”或“蒸蒸而汗”或“脈浮、脈弦”等等。張仲景就把此類反映人體亢進狀態(tài)的癥狀定性為三類陽性病，即太陽病、少陽病、陽明病。當人體的機能表現(xiàn)為一種陳衰狀態(tài)時，比如“但欲寐”、“下利清谷”、“脈細微”等等，則定性為三類陰性病，即少陰病、

33、厥陰病、太陰病。也就是所謂的“三陰三陽”。在三陽病中，凡是以“脈浮，頭項強痛而惡寒”等癥狀為主要反應特征時，就定義為三陽病里的表證，統(tǒng)稱之為太陽病，或者叫做表陽證。而發(fā)生少陽病典型癥狀反應時即稱之為少陽病，或稱半表半里陽證。發(fā)生陽明病典型癥狀反應時就稱之為陽明病，或稱為里陽證。當癥狀反應表現(xiàn)為以“脈微細，但欲寐”為主要特征的陰性狀態(tài)時就定義為少陰病，或稱作表陰證。而癥狀表現(xiàn)為太陰病典型特征時就稱為太陰病，或稱里陰證。當出現(xiàn)即非太陰癥也非少陰病的陰性癥狀反應時，就統(tǒng)稱為厥陰病，或稱半表半里陰證。（詳見六經(jīng)病提綱，因厥陰病提綱有些特殊，本文暫不做詳細討論）辨別陽性證與陰性證主要還是以“八綱辯證”中

34、的“寒熱、虛實”為依據(jù)。熱者為陽，寒者為陰，“虛實”同樣有隨“寒熱”而變的屬性。這樣，“六經(jīng)辯證”實際已經(jīng)涵蓋了“八綱辯證”的內容。這里面已概括了表、里、半表半里、寒熱、虛實、陰陽。于是便構成了一個比較完整的辯證體系。但是依然無法涵蓋經(jīng)方辯證體系的全部內容。（比如：停水、瘀血等）盡管傷寒雜病論以三陰三陽六病分類，但是張仲景并無意將其作為統(tǒng)領所有辯證因素的一個“萬能大綱”，不然就不會再以相當大的篇幅來論述雜病部分了。盡管“三陰三陽”的分類方法確實概括了大多數(shù)常見病的癥狀反應規(guī)律。但是，還有很多 “雜病”難以恰如其分的歸屬于某“經(jīng)”之列。其實“六經(jīng)辯證”在以下兩個方面有著更重要的意義，一方面是它揭

35、示了大部分常見病的癥狀反應規(guī)律。比如，凡是癥狀以“脈浮，頭項強痛而惡寒”為基本特征的一類疾病，不管是什么臟腑發(fā)生了病變，都應歸屬于太陽病，而在治療中也都必須遵循太陽病的治療原則。這是一個很了不起的發(fā)明。它從臨床實踐的角度證實了中醫(yī)整體觀的正確性，即：人體的所有疾病都不是一個孤立的病變，而只是整體疾病的一個局部反應。另一方面是為確定治療原則提供了病理基礎。比如：凡是太陽病都以發(fā)汗為基本治療原則；陽明病都以“下之”或清熱為治療原則；太陰病則以溫里為治療原則等等。但是也應該看到，在臨床實踐中用“六經(jīng)辯證”的方法進行辯證施治時對于某些雜病并不能十分吻合，即使是本經(jīng)病在某些情況下也不能完全適用。例如：太

36、陽病原則上當發(fā)汗，但是有許多特殊情況，即使是完全表現(xiàn)為太陽病的癥狀也不能用發(fā)汗的方法來治療。如體液代謝不正常（小便不利或頻數(shù)）；嚴重失血（衄家、瘡家）等等，所以張仲景還特別注明了諸多不可發(fā)汗的條件。盡管如此，假設傷寒雜病論不用這種六類病型的分類方法的話，那么整個傷寒雜病論的論述就會變的異常的復雜和繁瑣。所以張仲景在本意上并沒有把所謂的“六經(jīng)”概念化、絕對化的意圖。僅用一個“六經(jīng)辯證”來概括極其復雜的人體生理和病理現(xiàn)象還是不夠的。所以，我們今天學習、理解經(jīng)方辯證體系也不應該人為的使本來很復雜的問題簡單化。應象臨床上的“有是證用是方”一樣，有什么辯證內容就研究什么內容。下面再來分析一下“辯方證”。

37、它是傷寒雜病論整個理論體系的基礎，在臨床上，所有的辯證施治都是以搜集癥狀開始，最終以確定治療方劑結束。它的一端是辯證的啟始點（搜集癥狀）另一端則是施治的落腳點（遣方用藥）。雖然每個方劑都有一個特定的適用范圍，或者說是對應著一種特定的病理狀態(tài)。（如麻黃湯證就是人體欲以出汗的方式排病于體外，但又不得汗出的一種狀態(tài)）但是在臨床實踐中，不同的方證之間卻存在著大量的癥狀交錯現(xiàn)象，這就使中醫(yī)的辯證變的非常復雜。例如小柴胡湯證中的“心煩喜嘔”、“嘿嘿不欲飲食”等癥狀在很多其他方證中都可能見到，而且小柴胡湯又有“但見一證便是，不必悉俱”的特點，所以臨床上極易出現(xiàn)把其他方證當作小柴胡湯證而投以小柴胡湯，或是把小

38、柴胡湯證當作其他方證而誤投其他方劑的情況。因此，必須對同時出現(xiàn)的眾多癥狀進行整體的綜合分析和歸類。也就是用前面提到的“八綱辯證”與“六經(jīng)辯證”等辯證方法進行分析定性。在對疾病做準確的定位、定性的分析之后，最終還必須具體的落實到某一個方劑上，也就是要有一個確定方證的過程。所以說“辯方證”是整個辯證施治的最后一環(huán)，也是最為重要的一個內容。以太陽病為例，按治療原則當發(fā)其汗，但卻不是所有的發(fā)汗方劑都能適用，還必須進一步的分析是脈浮緊還是浮緩，是有汗還是無汗，有無煩躁等等，從而確定適用麻黃湯還是桂枝湯或是大青龍湯等等。這是整個辯證施治的最為關鍵的一步，如果辯證很正確，但是對方證卻不能熟記于心，或是理解不

39、到位，在最后確定施治方劑時就容易出現(xiàn)偏差而不能確保療效，甚至可能會出醫(yī)療事故。綜上所述，“八綱辯證”也好，“六經(jīng)辯證”也好，“辯方證”也好，都是從不同的角度和不同的側面來詮釋張仲景的辯證體系，但是又都不夠全面，只有把這三種方法有機地整合在一起才能從中體悟張仲景經(jīng)方辯證體系的全貌。一個中醫(yī)辯證體系之所以如此的難以概括，正是因為它客觀地反映了人體和疾病的復雜性。這種復雜性在臨床實踐中顯的尤其突出，當患者所現(xiàn)癥狀與某一方證有所出入時，還有必要對相應的方劑進行加減。（但必須是在經(jīng)方理論體系指導之下的加減）有時還會同時出現(xiàn)兩或兩個以上的方證，還必須將相應的方劑合方應用等等。很顯然，張仲景的傷寒雜病論絕不是一本在癥狀與方劑之間畫一個等號的小冊子，當然她也不是一個雜亂無章的“大雜燴”。她科學客觀地揭示了人體與疾病之間的規(guī)律、疾病反應與方藥之間的規(guī)律。至此，我們不難看出，張仲景的傷寒雜病論不僅揭示了患病人體客觀存在的癥狀反應規(guī)律，同時在此規(guī)律的基礎上，還制定出了一整套行之有效的治療原則和適應這些治療原則的百試百驗的特效方劑。這不僅是中醫(yī)醫(yī)學的一個高峰，也是對人類醫(yī)學的一個偉大的貢獻。關注論壇很長時間了，以前都是看的多參與的少，偶爾參加討論也是由弟子代言。年前于青島收徒兩人，并前去做了幾天的“指導”。此行感觸頗深，兩位學生都已學中醫(yī)近十年且很勤奮，其中一個學生光是精選的中醫(yī)書籍就有價值近萬元之