慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥.ppt

1、慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Chronic primary adrenal insufficiency內(nèi)科學 第6版,賴鵬斌 福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科,內(nèi) 容,概述 病因及發(fā)病機理 病理生理臨床表現(xiàn) 診斷 治療 腎上腺危象,腎上腺解剖位置,概 述,腎上腺,概 述,下丘腦-垂體腎上腺軸,概 述,急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 又稱腎上腺危象(Adrenal Crisis) 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（AI）分類,按起病快慢分類,概 述,按病變部位分類 原發(fā)性：腎上腺疾病所致 Addison 病 繼發(fā)性：下丘腦分泌CRH不足 或腺垂體分泌ACTH不足,概 述,腎上腺皮質(zhì)功

2、能減退癥（AI）分類,慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 (Addison 病),由于自身免疫、結核等原因，破壞了90%以上的腎上腺，而引起皮質(zhì)激素不足所致的疾病 臨床表現(xiàn)： 疲乏、軟弱、色素沉著、低血壓、 水鹽代謝失常、胃腸功能紊亂,概 述,Addison病病名,1855年，英國蓋伊斯醫(yī)院 Thomas Addison 首次報道了11例本病，詳細描述了臨床表現(xiàn)，特別是皮膚顏色的改變，并作了尸體解剖，表明主要為腎上腺被結核病變所破壞. 1862年世界醫(yī)學文獻中以他的名字命名： Addisons disease 艾迪生或阿狄森氏病 即 慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)

3、系在一起，開辟了臨床內(nèi)分泌學研究的里程碑,概 述,流 行 病 學,患病率：每百萬人有39-60人 診斷時平均年齡40歲 范圍17-72歲,1996年，新英格蘭醫(yī)學雜志,概 述,既往國內(nèi)以結核性多見，男多于女 國外多為自身免疫所致，稱特發(fā)性，女多于男,概 述,流 行 病 學,腎上腺結核既往為本病主要病因，現(xiàn)已減少。 胸、腹 血行播散 盆 腔 結核 雙側腎上腺90%被破壞 腎、腸 肉芽腫、結節(jié)、干酪樣壞死 淋巴、巨嗜、內(nèi)皮細胞浸潤 腎上腺纖維化病變、50%患者腎 上腺有鈣化灶,病因與發(fā)病機理,感 染,感 染,腎上腺深部真菌感染 艾滋病后期 壞死性腎上腺炎:巨細胞病毒 分枝桿菌 隱球菌 Kaposi

4、肉瘤 AIDS已成為一常見原因,5%病人常有機會性感染 其他感染 腦膜炎鏈球菌感染、 銅綠假單胞菌,病因與發(fā)病機理,目前本病的最常見病因。 雙側腎上腺皮質(zhì)破壞,伴淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，髓質(zhì)不被破壞 約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體 近半數(shù)伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多 內(nèi)分泌綜合征（autoimmune polyendocrine syndrome, APS）。 白種人HLA B8、DW3頻率較高。,自身免疫性腎上腺炎,病因與發(fā)病機理,自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）的常見表現(xiàn),惡性腫瘤轉移 淋巴瘤 白血病浸潤 淀粉樣變性 雙側腎上腺切除、放療 腎上腺酶系抑制藥 先

5、天性腎上腺發(fā)育不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥,其他少見原因,病因與發(fā)病機理,皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn),皮膚粘膜色素沉著 出現(xiàn)于 暴露部位 摩擦部位 粘膜 疤痕,最具特征的表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),Addison病,Addison 病皮膚粘膜色素沉著 與正常人對比,病理生理和臨床表現(xiàn),色 素 沉 著,Addison病,色 素 沉 著,Addison 病皮膚粘膜色素沉著 與正常人對比,病理生理和臨床表現(xiàn),粘膜色素沉著見于齒齦、舌部、頰粘膜等處,反饋調(diào)節(jié),CRH + - ACTH + F,對垂體反饋抑制減弱,ACTH MSH LPH ,皮膚 口腔粘膜 牙齦 舌面 掌紋 甲皺 乳暈 腰季 瘢痕處 摩擦處,色 素

6、沉 著,色素沉著原因,垂體ACTH 黑素細胞刺激素（MSH） 促脂素（LPH） ,皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),胃腸系：食欲減退，嗜咸食，體重減輕，惡心、嘔吐，胃酸過少，消化不良，腹瀉，腹脹及腹痛等。 神經(jīng)、精神系：乏力易疲勞、表情淡漠、嗜睡甚至精神失常等。 心血管系：血壓降低，心臟縮小，心音低鈍，常有頭昏、眼花或直立性昏厥（體位性低血壓）。 泌尿系：水排泄功能減弱，在大量飲水后可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。糖皮質(zhì)激素缺乏及血容量不足時，ADH釋放增多，也是造成低血鈉的原因之一,多系統(tǒng)表現(xiàn),皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),代謝障礙：糖異生作用減弱，肝糖原耗損，可發(fā)生空腹低血糖癥。儲存脂肪消耗

7、，脂肪的動員和利用皆減弱。 對感染、外傷等各種應激能力減弱，在發(fā)生這些情況時，可出現(xiàn)急性腎上腺危象。 生殖系：女性患者的陰毛、腋毛減少或脫落、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，但病情較輕者仍可生育；男性常有性功能減退。,病理生理和臨床表現(xiàn),皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn),醛固酮缺乏 1.低鈉、低氯、低血壓、高血鉀、代謝性酸中毒 腎重吸收Na不足，尿Na排出增多，繼而水和氯化物喪失，K、H和NH4排出減少，致血鈉降低，血容量減少，靜脈回流及心輸出量減少，出現(xiàn)血壓下降甚至休克；血鉀升高，血pH降低出現(xiàn)酸中毒。 2. 血容量減少、血液濃縮、血細胞比容升高，致腎灌注減少，使尿素氮等代謝產(chǎn)物滯留引起氮質(zhì)血癥，嚴重時可發(fā)生腎功能衰竭。,病

8、理生理和臨床表現(xiàn),潴鈉排鉀功能減退 乏力 虛弱、消瘦 直立性低血壓 暈厥 休克,醛固酮缺乏表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn),其他自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn) 結核的臨床表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),（一）生化： Na+5.5mmol/L Ca 2 脫水明顯，Na+ 不明顯，BUN OGTT呈低平曲線 FPG （二）血常規(guī)： Hb 、少數(shù)惡性貧血、 WBC分類：N、L、E。,輔助檢查,實驗室檢查,（三）激素測定： 1血漿皮質(zhì)醇（F） 20g/dl可排除本癥 2. 尿游離皮質(zhì)醇（UFC） 尿17OHCS/24h 尿17KS/24h 3. 血漿ACTH 55pmol/L, 88440pmol/L(正常18

9、pmol/L) N-POMC,輔助檢查,實驗室檢查,實驗項目 Addison病 繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退 ACTH興奮試驗(ACTH stimulation test ) ACTH25U+5%GS.500 ml iv 不興奮 輕、早期可興奮；嚴重者低或延遲反應 UFC 20ug/dl排除Addison (ACTH 0.25mg) 可興奮(垂體性 術后) 血槳ACTH 濃度 高 55-440 低或正常低值 血、尿醛固酮 低值 正常,（四）腎上腺自身抗體（+）。 （五）影像學檢查： 1、胸片：心臟縮小，可有肺結核； 2、腎上腺有浸潤病灶，CT/X線示腎 上腺腫大 3、自身免疫性疾病所致Addison

10、，腎 上腺縮小 4、50%有腎上腺鈣化灶。,輔助檢查,診斷和鑒別診斷,診斷依據(jù),乏力、食欲減退、體重減輕、血壓下降等多系統(tǒng)表現(xiàn)； 較有特征性的體征為皮膚、粘膜色素沉著； 尿UFC、血F ；血鈉、血糖 血漿ACTH濃度增高。 最有價值的檢查為ACTH興奮實驗，不被興奮；,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷,1結核、消化系統(tǒng)腫瘤引起的消瘦、乏力 2其他疾病引起的色素沉著 黑變病 血色病 藥物及重金屬 慢性肝病,診斷和鑒別診斷,原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的共有表現(xiàn),乏力、虛弱和抑郁 納差和體重減輕 頭暈和體位性低血壓 惡心、嘔吐和腹瀉 低鈉血癥和低血糖癥、輕度正細胞性貧血，淋巴細胞和嗜酸性白細胞增多,

11、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥的特有表現(xiàn)和相關疾病,皮膚黏膜色素沉著 高血鉀癥 白斑 自身免疫性甲狀腺炎 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥的特有表現(xiàn)和相關疾病,無明顯貧血但皮膚色蒼白 閉經(jīng)、陰腋毛稀少、性欲下降、陽痿和小睪丸 繼發(fā)性甲狀腺功能減退 青春期前生長加速消失、青春期延遲 頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷,教育患者服用激素終身替代治療 平時：基礎量，有并發(fā)癥：適當加量。 攜帶疾病卡，注明自己姓名、年齡、住址、為腎上腺功能不全的患者。攜帶必備的糖皮質(zhì)激素。 營養(yǎng)：高糖、高蛋白、多種維生素、易消化吸收的食品。,基礎治療,治 療,二、糖皮質(zhì)激素替代治療(glucocor

12、ticoid replacement therapy),原則 1長期替代，個體化。2早多晚少。3以最小劑量達治療量，防治骨質(zhì)疏松。4給藥方法： 上午8：00前 下午4：00前氫化可的松(Hydrocortisone) 1520mg 510mg PO 可的松(Cortisone) 2537.5mg 6.2512.5mg PO 潑泥松（Prednisone） 5.07.5mg 2.5mg PO,治 療,糖皮質(zhì)激素替代治療,。 。療效判斷： 體重 血壓 血鉀 血鈉 腎素活性藥適量：正常 正常 正常 正常 正常藥過量： 正常 藥量少： ,治 療,應激狀況下，必須適當增加劑量,外科手術或其他應激時治療,

13、應激 氫化可的松劑量 感冒 發(fā)熱 加倍 嘔吐 加倍 小手術 加倍 大中手術 術前1天 100mg im 術日 200300mg iv/im 術后35天 較大劑量 iv/im 妊娠末3月 加倍 分娩 50mg iv/im q8h,治 療,三、食鹽及鹽皮質(zhì)激素,食鹽攝入8-10克/天，出汗、腹瀉時酌情加量。 患者頭昏、乏力、明顯血壓低，可加用鹽皮質(zhì)激素，9氟氫可的松0.05-0.1mg po qd(8:00am) 干草流浸膏（類去氧皮質(zhì)酮作用）3-5ml/2-3次/天； 無法口服者，予去氧皮質(zhì)酮（DOCA）油劑，1-2mg肌注/天 必要時補充雄激素,治 療,病因治療,如有活動性結核應積極抗結核治療

14、； 合并自身免疫病者需做相應治療 抗真菌 抗病毒,治 療,誘 因,感 染 應激：創(chuàng) 傷、手 術、 分 娩、過 勞 嘔 吐、腹 瀉 突然中斷腎上腺皮質(zhì)激素治療,腎上腺危象,臨 床 表 現(xiàn),原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀加重 惡心、嘔吐、腹瀉、嚴重脫水 血壓降低、心率快、脈細微 精神失常 高熱 低血糖癥 低血鈉癥 血鉀：可低可高 休克、昏迷、死亡,腎上腺危象,急癥患者以下情況應考慮腎上腺危象(Adrenal Crisis),不明原因的休克、昏迷 ，不明原因的低血糖。 所患疾病不太重而出現(xiàn)嚴重循環(huán)虛脫、脫水、休克、衰竭。 難以解釋的嘔吐。 難以糾正的電解質(zhì)紊亂。 血栓疾病、凝血機制障礙疾病患者出現(xiàn)血壓下降、休克、腰背部痛。 體檢發(fā)現(xiàn)色素沉著,腎上腺危象,治 療,補充鹽水 2000ml-3000ml/日 補充葡萄糖液，避免低血糖 糖皮質(zhì)激素 當日 氫化可的松 100mg iv st 氫化可的松 100mg ivgtt q6h 次日，減至 300mg/日， 以后 漸減(3-5天)直至改為口服，終生替代 治療感染，去除誘因,腎上腺危象,教學目的與要求,1了解腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的主要原 因、病理生理要點。2熟悉臨床