缺血性卒中分型-xiou.ppt

神經(jīng)疾病半月談 沙龍從9月開始 每半月一期 主要圍繞神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床相關(guān)問題講解和討論 每期一個(gè)題目 一般擬定為周三下午3 30 5 30 具體見布告通知 地點(diǎn)一般安排在主講人所在科室示教室 神經(jīng)疾病半月談 沙龍論壇會(huì)主席 王建平教授 博士生導(dǎo)師 2020 4 21 1 熱烈歡迎各位同道參加神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)疾病半月談 沙龍 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科何遠(yuǎn)宏教授 缺血性卒中的分型 2020 4 21 2 腦血管病的主要分類 急性腦血管病 腦卒中 中風(fēng) 腦血管意外 慢性腦血管病 血管性癡呆 缺血性 腦梗死 TIA出血性 腦出血 SAH 動(dòng)脈性腦血管病靜脈性腦血管病 腦靜脈及靜脈竇血栓形成 2020 4 21 3 由各種原因?qū)е碌哪X局部血液循環(huán)障礙引起的相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血 壞死而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類臨床綜合征 多種病因 高血壓 動(dòng)脈硬化 心臟病 糖尿病 動(dòng)脈炎 不同發(fā)病機(jī)制 栓塞 血栓形成 低血壓低灌注 眾多臨床征象組合的不同的綜合征 其表現(xiàn)與受累血管及梗塞的部位 大小 側(cè)支循環(huán)情況有關(guān) 缺血性腦卒中 2020 4 21 4 腦部僅有一些腔梗 無明顯腦局灶癥候 MRA MRI Flair像 2020 4 21 5 左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段閉塞 左枕葉急性梗死 MRA DWI ADC像 DWI 2020 4 21 6 腦底動(dòng)脈環(huán) 又稱willis動(dòng)脈環(huán)大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 2020 4 21 7 頸動(dòng)脈系統(tǒng) 大腦前動(dòng)脈在視神經(jīng)上方進(jìn)入大腦縱裂 沿胼胝體溝向后行前交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈沿外側(cè)溝向后行皮質(zhì)分支 大腦半球上外側(cè)面 島葉中央支 尾狀核 豆?fàn)詈?內(nèi)囊后部豆紋動(dòng)脈 S 型垂直起自中動(dòng)脈 高血壓時(shí)易發(fā)生破裂 脈絡(luò)叢前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈 2020 4 21 8 腦動(dòng)脈中央支 從大腦前 中 后動(dòng)脈的起始處發(fā)出營養(yǎng)深部腦髓質(zhì) 基底核 內(nèi)囊和間腦等 2020 4 21 9 缺血性腦卒中的分型 1 根據(jù)受累大血管區(qū)域 臨床 分型 OCSP分型2 病因分型 TOAST分型 ASCO分型 CISS分型3 根據(jù)缺血性卒中的時(shí)間與病情演變分型 短暫型 完全型 好轉(zhuǎn)型 進(jìn)展型 波動(dòng)型4 根據(jù)發(fā)病機(jī)制分型 低灌注 血流動(dòng)力學(xué) 型 栓塞型 血栓形成5 影像學(xué)分型 如CT影像分型6 根據(jù)受累血管類型 皮層支血管 主干血管 穿支血管 分水嶺區(qū) 2020 4 21 10 缺血性卒中常見特殊類型 1 大面積腦梗死2 分水嶺腦梗死3 出血性腦梗死4 多發(fā)性腦梗死 2020 4 21 11 一 牛津郡社區(qū)卒中研究分型 OxfordshireCommunityStrokeProjectOCSP分型 依據(jù)臨床表現(xiàn)可迅速分型該分型特點(diǎn)是 提示受累血管及梗死灶的大小和部位 完全前循環(huán)梗死 TACI 部分前循環(huán)梗死 PACI 腔隙性梗死 LACI 后循環(huán)死 POCI 2020 4 21 12 表現(xiàn)為三聯(lián)征 即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn) 高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 如意識(shí)障礙 失語 定向障礙等 同向偏盲 對(duì)側(cè)三個(gè)部位 面部 上肢 下肢 較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和 或 感覺障礙 這多為MCA近端主干 少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸段閉塞引起的大面積腦梗死 完全前循環(huán)梗死 TACI 2020 4 21 13 2020 4 21 14 完全前循環(huán)梗死 TACI 部分前循環(huán)梗死 PACI 皮層梗死 有以上 三聯(lián)征 的二個(gè) 或具有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙或感覺運(yùn)動(dòng)障礙較局限 提示為MCA遠(yuǎn)端主干 各分支或ACA及分支閉塞引起的中小梗死 2020 4 21 15 PACI 基底節(jié)梗死 2020 4 21 16 LACI 腔隙性梗死 腔隙性腦梗死 LACI 表現(xiàn)為腔隙綜合征 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 純感覺性腦卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 手笨拙 構(gòu)音不良綜合征等 多為基底節(jié)或腦橋小穿通支血管病變引起的小腔隙灶 梗死灶直徑 15 20mm 2020 4 21 17 POCI 小腦和腦橋梗死 POCI表現(xiàn)為各種不同程度的椎 基底動(dòng)脈綜合征 眩暈 復(fù)視 交叉性麻痹 雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙 為椎 基底動(dòng)脈及其分支閉塞引起的大小不等的腦干 小腦梗死 2020 4 21 18 POCI 中腦梗死 2020 4 21 19 POCI 延髓梗死 2020 4 21 20 二 TOAST分型 TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment TOAST 大動(dòng)脈粥樣硬化 LAA 心源性腦栓塞 CE 小動(dòng)脈閉塞 腔梗 其他原因卒中未能確定病因 2020 4 21 21 Org10172是低分子量類肝素物 為氨基葡萄糖醛酸的混合物 由硫酸肝素 4 硫酸軟骨素 6 硫酸軟骨素 dermatinsulfate及與抗凝血酶 AT 有高度親和力的類肝素物組成 該物質(zhì)平均分子量約6000d 它既不同于肝素 也不同于一般低分子量肝素和多聚硫酸戊糖 具有劑量依賴性的抗血栓活性 于1993年stroke雜志公布 2020 4 21 22 TOAST分型 一 大動(dòng)脈粥樣硬化型 Large arteryatherosclerosis LAA 2020 4 21 23 具有顱內(nèi) 顱外大動(dòng)脈或其皮質(zhì)分支因粥樣硬化所致的明顯狹窄 50 或有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn) 1 臨床表現(xiàn) 包括如失語 忽視 意識(shí)改變及運(yùn)動(dòng)障礙等皮質(zhì)損害 或腦干 小腦損害體征 間歇性跛行 同一血管支配區(qū)域的TIA 頸部血管雜音或搏動(dòng)減弱等病史支持該亞型的診斷 2 頭部影像學(xué) CT或MRI 表現(xiàn) 大腦皮質(zhì) 腦干 小腦或半球皮質(zhì)下梗死灶直徑 1 5cm 3 輔助檢查 頸部血管彩色超聲或數(shù)字減影血管造影 DSA 顯示 顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄 50 但應(yīng)排除心源性栓塞的可能 若頸部血管彩色超聲或血管造影無異常所見或改變輕微 則該型診斷不能確立 2020 4 21 24 大動(dòng)脈粥樣硬化型 TOAST分型 二 心源性腦栓塞 Cardioembolism CE 多種可以產(chǎn)生心源性栓子的疾病包括 卒中發(fā)作前4周內(nèi)的心梗充血性心力衰竭冠狀動(dòng)脈狹窄房顫 房撲 病竇綜合征人工心臟瓣膜心室壁運(yùn)動(dòng)不能和心室壁運(yùn)動(dòng)功能減退心房 心室 主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈血栓形成 2020 4 21 25 TOAST分型心源性栓子的來源 中度危險(xiǎn)的栓子來源二尖瓣脫垂 二尖瓣環(huán)狀鈣化二尖瓣狹窄不伴房顫房間隔缺損 卵圓孔未閉心房撲動(dòng) 單獨(dú)出現(xiàn)的房顫生物心臟瓣膜非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎充血性心力衰竭左心室區(qū)段性運(yùn)動(dòng)功能減退 4周 6月的心梗 2020 4 21 26 高度危險(xiǎn)的栓子來源機(jī)械心臟瓣膜二尖瓣狹窄伴心房纖顫心房纖顫 病竇綜合征4周之內(nèi)的心梗左心房或左心耳 左心室血栓擴(kuò)張型心肌病左心室區(qū)段性運(yùn)動(dòng)功能不良左心房粘液瘤感染性心內(nèi)膜炎 TOAST分型心源性腦栓塞型 由來源于心臟的栓子致病 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)同大動(dòng)脈粥樣硬化型 若患者于發(fā)病前有1根以上血管所支配區(qū)域的TIA或腦卒中 或存在系統(tǒng)性栓塞 則支持心源性栓塞型的診斷 應(yīng)可以確定至少有一種栓子是來源于心臟 應(yīng)排除大動(dòng)脈粥樣硬化所致的栓塞或血栓形成 對(duì)于存在心源性栓塞中度危險(xiǎn)因素且無其他病因的患者 應(yīng)定為 可能 心源性栓塞 2020 4 21 27 TOAST分型 三 小動(dòng)脈閉塞型 Small arteryocclusionLacunar 具備以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診 腦部影像與臨床標(biāo)準(zhǔn)的腔隙綜合征相符 最大徑小于1 5cm的病灶腦部影像沒有顯示可以解釋臨床綜合征的病灶 但臨床表現(xiàn)通常與深部小病灶有關(guān) 影像顯示與臨床表現(xiàn)相符小于1 5cm的病灶 但這種表現(xiàn)不是一種典型的腔隙綜合征 2020 4 21 28 TOAST分型 四 其他病因型 Strokeofotherdemonstratedetiology 其他明確原因引發(fā)的腦梗死動(dòng)脈壁炎癥 結(jié)核性 梅毒性 化膿性 鉤端螺旋體感染 結(jié)締組織病 變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎夾層動(dòng)脈瘤 煙霧病 脫水 感染 無脈癥 先天性血管畸形 真紅細(xì)胞增多癥 高凝狀態(tài) 吸毒等臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中 輔助檢查可提示上述有關(guān)病因 但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動(dòng)脈粥樣硬化型 2020 4 21 29 TOAST分型 五 不明原因型 Strokeofotherundemonstratedetiology 不能歸于以上類別的缺血性卒中 1 經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者 2 輔助檢查不完全者 3 存在兩種或多種病因 不能確診者 2020 4 21 30 A S C O分型 A動(dòng)脈粥樣硬化血栓性 S小血管病 C心源性 O其他 2020 4 21 31 粥樣硬化血栓形成 心源性 小血管病 其他病因 1級(jí) 本次卒中肯定的病因2級(jí) 因果關(guān)系不確定3級(jí) 不可能是本次卒中的直接原因 但疾病存在 0級(jí) 不存在某種疾病 病因 9 未進(jìn)行檢查而不能分級(jí) 發(fā)表于CerebrovascDis 2009 27 502 粥樣硬化血栓形成 心源性 小血管病 其他病因 A S C O分型舉例 舉例 一個(gè)卒中病人病灶同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70 有彌漫白質(zhì)損害 有房顫 還有血小板計(jì)數(shù)70萬 A1 S3 C1 O3 A1 S3 C1 O3 A S C O分型要點(diǎn) 充分考慮了多病因常混合存在的情況引入循證的診斷證據(jù)級(jí)別再把各種不同病因根據(jù)循證級(jí)別進(jìn)行分級(jí)和羅列最終每個(gè)病人都會(huì)得出一個(gè)A S C O型 而并非是其中的某一型 2020 4 21 33 2020 4 21 34 主動(dòng)脈弓粥樣硬化 診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶 特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù) 易損斑塊或狹窄 50 無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因 如血管炎 凝血系統(tǒng)疾病 腫瘤性栓塞等有主動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù) 斑塊 4mm或表面有血栓形成 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化 診斷標(biāo)準(zhǔn)無論何種類型梗死灶 有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù) 易損斑塊或狹窄 50 對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型 有以下兩種情形都?xì)w到此類 1 其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊 HR MRI 或任何程度的粥樣硬化性狹窄 2 其近端相應(yīng)大動(dòng)脈有易損斑塊或狹窄 50 如未能做載體動(dòng)脈HR MRI 或TCD MRA CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn) 50 的狹窄 則分類到穿支動(dòng)脈疾病如果是非穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型 則需排除心源性卒中排除其他可能的病因 顱內(nèi)外大動(dòng)脈AT 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化 2020 4 21 39 2020 4 21 40 2020 4 21 41 從發(fā)病機(jī)制上 載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支 2020 4 21 42 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞 多發(fā) 皮層或區(qū)域性梗死灶或MES 機(jī)制 混合機(jī)制 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞 低灌注 栓子清除下降 分水嶺梗死 CTA DWI 2020 4 21 45 發(fā)病機(jī)制 混合機(jī)制載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 心源性卒中 診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶 特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因 如血管炎 凝血系統(tǒng)疾病 腫瘤性栓塞等如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化 為肯定的心源性 如果不能排除 則考慮為可能的心源性 2020 4 21 47 二尖瓣狹窄 人工瓣膜置換術(shù)后 過去的四周內(nèi)心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤 持續(xù)或陣發(fā)性房 病竇綜合癥 擴(kuò)張性心肌病 射血分?jǐn)?shù) 35 心內(nèi)膜炎 心腔內(nèi)腫物 伴有血栓形成的PFO 在腦梗前有DVT或PE的PFO 2020 4 21 48 穿支動(dòng)脈疾病 既往所有的分類都把穿支動(dòng)脈疾病歸類到小動(dòng)脈閉塞 小動(dòng)脈疾病或小血管病 考慮其病理生理機(jī)制是由小動(dòng)脈玻璃樣變所致但是 穿支動(dòng)脈的病理并非都是玻璃樣變 因此 將其更名為穿支動(dòng)脈疾病更合適 強(qiáng)調(diào)穿支動(dòng)脈梗死除了載體動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈玻璃樣變之外 還有可能是穿支動(dòng)脈粥樣硬化所致因?yàn)椴Ａ幼兒蛣?dòng)脈粥樣硬化常常共存 臨床操作上難以將兩者區(qū)分 因此 不再細(xì)分 2020 4 21 49 穿支動(dòng)脈疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶 不考慮梗死灶大小載體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊 HR MRI 或任何程度狹窄的證據(jù) 或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄 50 載體動(dòng)脈未行HR MRI檢查 即未能排除狹窄 50 的粥樣硬化斑塊 也歸到此類 排除了其他病因 2020 4 21 50 大動(dòng)脈粥樣硬化 小動(dòng)脈玻璃樣變 2020 4 21 51 穿支動(dòng)脈疾病 2020 4 21 52 如果做了HR MRI 有斑塊 則分類到大動(dòng)脈粥樣硬化 其他病因 診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù) 該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈 如血管相關(guān)的 感染性 遺傳性 血液系統(tǒng) 血管炎 其他等 沒有導(dǎo)致卒中的其他病因 CISS中國缺血性卒中亞型 大動(dòng)脈粥樣硬化 心源性 穿支動(dòng)脈疾病 其他病因 病因不確定 多病因 無確定病因 主動(dòng)脈弓 顱內(nèi)外大動(dòng)脈 檢查欠缺 發(fā)現(xiàn)兩種以上病因 但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān) 未發(fā)現(xiàn)確定的病因 或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng) 除非再做更深入的檢查 常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成 難以確定病因 病因不確定 診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因 發(fā)現(xiàn)兩種以上病因 但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因 未發(fā)現(xiàn)確定的病因 或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng) 除非再做更深入的檢查 檢查欠缺 常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成 難以確定病因 隱源性卒中 目前尚無確切定義 一般是指原因不明的卒中 應(yīng)是隨時(shí)間而變動(dòng)的概念 包括出血性和缺血性 缺血性隱源性卒中是指經(jīng)目前全面規(guī)范性檢查仍不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中 規(guī)范性檢查是指經(jīng)腦結(jié)構(gòu)影像 血管影像 心電圖 心臟超聲 必要的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查及相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查等 但事實(shí)是檢查永遠(yuǎn)無法做到全面 多見于青少年 2020 4 21 57 不明原因 隱源 的原因 病因或危險(xiǎn)因素持續(xù)時(shí)間短暫 不易被檢測到 如陣發(fā)性房顫等 病因隱秘 不易檢測到 如卵圓孔未閉 二尖瓣脫垂等 兩個(gè)或以上可能或潛在病因 不能明確哪一個(gè)是真正病因 目前被忽略 如降主動(dòng)脈斑塊 靜脈系統(tǒng)病變等 病因確實(shí)無法發(fā)現(xiàn) 包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和檢測手段不夠成熟 2020 4 21 58 2020 4 21 59 三 CT影像分型 按解剖部位