尿常規(guī)檢查與核保

1、尿常規(guī)檢查及其核保,個險核保管理處 2007年9月,尿液是血液經(jīng)腎小球濾過，腎小管和集合管的重吸收及排泌產(chǎn)生的終末代謝產(chǎn)物，尿液的組成和性狀可反映機體的代謝狀況，且受機體各系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響，尤其與泌尿系統(tǒng)直接相關(guān)。因此尿液的變化，不僅反映泌尿系統(tǒng)的疾病，而且對其他系統(tǒng)疾病的診斷、治療及預(yù)后均有重要意義,尿液檢查主要用于： 診斷和療效觀察，如泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)核、結(jié)石、急慢性腎炎等。 其他系統(tǒng)疾病的診斷，如糖尿病的尿糖檢查，急性胰腺炎的尿淀粉酶檢查、黃疸鑒別診斷時的檢查。 用藥的監(jiān)護(hù)，某些藥物如慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、磺胺藥等，?？梢鹉I損害,腎小球的濾過功能：循環(huán)血液經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時

2、，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括少量分子量較小的血漿蛋白，可以濾入腎小囊的囊腔而形成濾過液。 不同物質(zhì)通過腎小球濾過膜的能力取決于被濾過物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷。一般來說，有效半徑小于2nm的中性物質(zhì)，如葡萄糖分子（有效半徑0.36nm）可以被自由濾過；有效半徑大于4.2nm的大分子物質(zhì)則不能濾過；有效半徑在2.04.2nm之間的各種物質(zhì)分子，隨著有效半徑的增加，被濾過的量逐漸降低,濾過膜的通透性還取決于被濾過物質(zhì)所帶的電荷，由于濾過膜含有許多帶負(fù)電荷的糖蛋白，故帶負(fù)電荷的物質(zhì)較難通過濾過膜。如有效半徑3.6nm的血漿白蛋白帶負(fù)電荷故較難濾過。 人雙腎每天生成的腎小球濾過液達(dá)180l，而終尿

3、僅1.5l左右，這表明濾過液中約99%的水被腎小管和集合管重吸收。濾過液中葡萄糖全部被腎小管重吸收回血。鈉、尿素等被不同程度的重吸收。肌酐、尿酸和鉀等還被腎小管分泌入管腔中,尿液一般檢驗內(nèi)容,物理學(xué)檢查：尿量、氣味、顏色、透明度、比重測定等。 化學(xué)檢驗：尿酸堿度ph、尿蛋白pro、尿糖glu、尿酮體ket、尿膽紅素bil、尿膽原ubg等。 尿沉渣（顯微鏡）檢驗：尿液細(xì)胞（如紅細(xì)胞ery，白細(xì)胞leu，上皮細(xì)胞）、管型、結(jié)晶等,化學(xué)檢查,尿蛋白 在正常情況下，由于腎小球毛細(xì)血管濾過膜的孔徑屏障以及電荷屏障（排斥具有負(fù)電荷的溶質(zhì)）的作用，血漿中大量中高分子量的清蛋白、球蛋白不能通過濾過膜；小分子量

4、的蛋白，如2-微球蛋白、2-微球蛋白、溶菌酶等可以通過毛細(xì)血管壁，但濾過量很小，在近曲小管經(jīng)胞飲作用下95%以上被重吸收，在上皮細(xì)胞內(nèi)水解成氨基酸再進(jìn)入循環(huán)。髓袢升支及遠(yuǎn)曲小管起始部分泌的tamm-horsfall大分子糖蛋白可進(jìn)入尿液，但量很少,尿蛋白量增高有4種機制： 腎小球毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變，使大量高分子量蛋白漏出，超過近端腎小管重吸收能力而出現(xiàn)在終尿中。 腎小管功能損害，抑制近端腎小管重吸收能力。 血漿中小分子量蛋白或陽性電荷蛋白的異常增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管的重吸收能力。 腎小管分泌t-h糖蛋白增加,參考值： 正常人尿蛋白40mg/24h尿（20130mg/24h），

5、成年人的上限是150200mg/24h（非糖尿病人），下限是10mg/24h，定性試驗是陰性。尿清蛋白正常人上限是30mg/24h。超過以上標(biāo)準(zhǔn)稱蛋白尿,原因有以下8種： 腎小球性蛋白尿：是最常見的一種蛋白尿。是由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷后靜電屏障作用減弱和（或）濾過膜孔徑增大、甚至斷裂，是血漿蛋白特別是清蛋白濾過，又稱清蛋白尿。 根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為2種： 選擇性蛋白尿，以清蛋白為主，并有小量小分子量蛋白（2-m），尿中無大分子量的蛋白（igg、iga、igm、c3），典型的病種是腎病綜合癥。 非選擇性蛋白尿，是反映腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重的損傷斷裂，尿蛋

6、白可呈現(xiàn)出血循環(huán)中蛋白的成分。有大分子量蛋白，如補體c3、igg、igm，中分子量的清蛋白及小分子量的2-m。可見于各類原發(fā)性腎小球腎炎：急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎等，也可見于繼發(fā)性腎小球疾?。喝缣悄虿∧I病、狼瘡性腎炎等。非選擇性蛋白尿治療反應(yīng)常不佳，預(yù)后不良,腎小管性蛋白尿：在感染、中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時，腎小球濾過膜可正?；虿徽?，因近曲小管損傷重吸收能力降低，產(chǎn)生的蛋白尿。尿蛋白的特點是：以小分子量蛋白為主，有尿2-m 、溶菌酶增高，尿清蛋白正?；蜉p度增加。尿蛋白定量常12g/24h，定性+。 腎小管間質(zhì)病變：間質(zhì)性腎炎、感染性腎盂腎炎、遺傳性腎小管疾病

7、等 中毒性腎間質(zhì)損害：如金屬鹽類（汞、鎘、砷、鈾等）、有機溶劑（苯、四氯化碳）、抗菌藥物（磺胺、卡那霉素、慶大霉素、多粘菌素等）可引起腎小管的上皮細(xì)胞腫脹、退行性變和壞死等，又稱中毒性腎病。 一些中草藥如馬兜鈴、木通過量可引起高度選擇性的腎小管蛋白尿，常伴明顯管型尿,混合性蛋白尿：病變同時累及腎小球和腎小管時產(chǎn)生的蛋白尿。 各種腎小球疾病后期，先侵犯腎小球后累及腎小管，使腎小球和腎小管均受損害。如慢性腎炎、腎移植排斥反應(yīng)等 各種腎小管間質(zhì)疾病，先侵犯小管間質(zhì)，后累及腎小球，使兩者均受損害。如間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎 全身性疾病同時侵犯腎小球和腎小管，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等,溢出性蛋白尿：腎

8、小球濾過及腎小管重吸收均正常，但由于血中有異常蛋白質(zhì)增加，這些小分子蛋白質(zhì)可經(jīng)腎小球濾出，超過腎小管的重吸收能力，在尿中出現(xiàn)而產(chǎn)生蛋白尿。 漿細(xì)胞病，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、重鏈病、輕鏈病。 急性血管內(nèi)溶血，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時可產(chǎn)生血紅蛋白尿。 急性肌肉損傷，如擠壓綜合癥、橫紋肌溶解綜合癥釋放大量肌紅蛋白，而形成肌紅蛋白尿，可引起急性腎衰竭。 其他，如急性白血病時血溶菌酶增高致尿溶菌酶升高，胰腺炎時血淀粉酶增高致尿淀粉酶升高，均屬溢出性性質(zhì),組織性蛋白尿：腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)和組織破壞分解的蛋白質(zhì)，以及由于炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，以t-h糖蛋白為主要成分。 正常人每

9、日排出量約為20mg。 在腎臟疾病如炎癥、中毒時排出量增多,偶然性蛋白尿或假性蛋白尿：由于尿中混有大量血、膿粘液等成分而導(dǎo)致蛋白定性試驗陽性。 腎以下泌尿道疾病如膀胱炎、泌尿道通路有炎癥、出血及尿內(nèi)摻入陰道分泌物，尿蛋白定性試驗可陽性,功能性蛋白尿：指泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時出現(xiàn)的輕度蛋白質(zhì)而言，又稱生理性蛋白尿。由劇烈活動、發(fā)熱、受寒、精神緊張等因素引起腎小球內(nèi)血流動力學(xué)改變而發(fā)生，去除這些因素后可消失。定性一般不超過（+），常為一過性蛋白尿,體位性蛋白尿：指直立姿勢時出現(xiàn)蛋白尿而臥位時蛋白尿消失，且無血尿、高血壓、水腫等異常表現(xiàn)，又稱直立性蛋白尿。常見于青春發(fā)育期少年，部分病人經(jīng)腎活

10、檢發(fā)現(xiàn)可有輕微的組織學(xué)異常，輕型腎炎和腎炎恢復(fù)期也可呈直立性蛋白尿,蛋白尿核保,life dd 原因不明 血清肌酐正常 痕跡 +0 +50 + +50 +100150 + +100 +150200 +或以上 p d 血清肌酐升高 cmo d 病因明確 按病因評點,尿糖 正常人尿內(nèi)可有微量葡萄糖，定性試驗為陰性。尿中糖量增高，定性方法測定尿糖為陽性時稱為糖尿。當(dāng)血糖濃度超過8.88mmol/l，尿中糖量增高，臨床上稱此時的血糖水平為腎糖閾值。葡萄糖尿可因糖代謝異常使血糖升高超過了其腎糖閾所致血糖雖未升高但腎糖閾有降低時所致腎性糖尿,導(dǎo)致糖尿的原因有以下幾個方面： 血糖增高性糖尿：血糖濃度受內(nèi)分泌

11、激素調(diào)節(jié)，胰島素能使血糖濃度下降，而生長激素、甲狀腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等則能使其上升。如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、cushing綜合癥,血糖正常性糖尿：由于腎小管對葡萄糖的重吸收功能減退，腎閾值降低所導(dǎo)致的糖尿，又稱腎性糖尿。如家族性糖尿、慢性腎炎或腎病綜合癥、妊娠,暫時性糖尿：生理性糖尿，大量進(jìn)食碳水化合物或靜脈注射大量葡萄糖應(yīng)激性糖尿，顱腦外傷、腦血管意外、急性心肌梗塞,其他糖尿：如乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖等。如肝硬化時對果糖與半乳糖的利用下降，哺乳期時，乳腺產(chǎn)生過多乳糖,假性糖尿：尿中不少物質(zhì)具有還原性，如維生素c、尿酸、葡萄糖醛酸或藥物如異煙肼、鏈

12、霉素、水楊酸、阿司匹林等，可使benedict試劑中氧化高銅還原成氧化低銅，呈陽性反應(yīng),糖尿核保,life dd 病因明確（如糖尿?。?rfc rfc 偶發(fā)性、消化性或腎性糖尿 +0 +0 否則 延期 延期,酮體 是-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮的總稱。三者是體內(nèi)脂肪代謝的中間產(chǎn)物，一般為陰性，當(dāng)大量脂肪分解而導(dǎo)致這些物質(zhì)氧化不全時，可使血內(nèi)濃度增高而由尿排出，稱為酮尿,糖尿病性酮尿，應(yīng)考慮有酮癥酸中毒 非糖尿病性酮尿，嬰兒和兒童可因發(fā)熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、未能進(jìn)食等出現(xiàn)酮體、在妊娠婦女可因嚴(yán)重妊娠反應(yīng)、劇烈嘔吐、子癇等呈陽性反應(yīng),酮尿核保,life dd 有糖尿病 見糖尿病 其他情況 病因明確 rf

13、c rfc 病因不明 +0 +0,膽紅素的代謝,膽紅素的來源： 正常紅細(xì)胞的平均壽命為120天，衰老的紅細(xì)胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素的主要來源，占8085%，約1015%膽紅素來自骨髓中未成熟的紅細(xì)胞的血紅蛋白（即無效造血），另15%來自肝的游離血紅素及含血紅素的蛋白質(zhì)（過氧化氫酶、肌紅蛋白等）。血紅蛋白被肝、脾、骨髓內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分解為血紅素和珠蛋白；血紅素經(jīng)血紅素加氧酶轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，膽綠素由膽綠素還原酶還原為膽紅素,膽紅素的運輸： 上述膽紅素是游離膽紅素，又稱未結(jié)合膽紅素。在血循環(huán)中附著于白蛋白上，運載到肝,膽紅素的攝?。?在肝竇內(nèi)，膽紅素被肝細(xì)胞微突所攝取，將白蛋白與膽紅素分離，膽紅

14、素進(jìn)入肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的微粒體部分,膽紅素的結(jié)合： 游離膽紅素在微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化，與葡萄糖醛酸基結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。少量與葡萄糖、木糖、雙糖和甘氨酸結(jié)合,膽紅素的排泄： 結(jié)合膽紅素形成后經(jīng)毛細(xì)膽管、細(xì)膽管、膽管而排入腸道。結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸腔后，由腸道細(xì)菌脫氫還原為尿膽原，大部分隨糞便排出，稱糞膽原；少部分經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈回到肝，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，或未經(jīng)轉(zhuǎn)變再隨膽汁排入腸內(nèi)，稱“腸肝循環(huán)”。從腸道重吸收的尿膽原，有很少部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出。 非結(jié)合膽紅素不溶于水，呈脂溶性，膽汁中不存在，亦不能在尿中排出；結(jié)合膽紅素呈水溶性，存在于膽汁中，亦可自尿中排出,尿膽紅

15、素 非結(jié)合膽紅素不能通過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結(jié)合膽紅素為水溶性能夠通過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為3.4mol/l，通常檢驗方法不能被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(34mol/l)時，結(jié)合膽紅素可自尿中排出,尿膽紅素試驗陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于： 膽汁排泄受阻 肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽道腫瘤、胰頭癌等，肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化、或因肝細(xì)胞腫脹等。 肝細(xì)胞損害 如病毒性肝炎、藥物性或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。 堿中毒時膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗陽性,尿膽原 在膽紅素腸肝循環(huán)中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從

16、腎臟排出。 參考值：定量 0.844.2mol/24h 定性 陰性或弱陽性 尿中膽紅素在生理狀況下僅有微量，但受進(jìn)食及尿液酸堿度影響，在餐后或堿性尿中，由于腎小管對尿膽原重吸收減少和腸道尿膽原生成增加，故尿中尿膽原稍增加，相反在酸性尿中則減少,尿膽原增多 見于肝細(xì)胞受損，如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害及某些門脈性肝硬化患者。循環(huán)中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞前體細(xì)胞在骨髓中破壞增加，如溶血性貧血及巨幼細(xì)胞貧血。內(nèi)出血中由于膽紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；充血性心衰伴肝淤血時，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。其他，如腸梗阻，頑固性便秘，使腸道對尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排

17、出增加。 尿膽原減少或缺如 見于膽道梗阻，如膽石癥、膽道腫瘤、胰頭癌等，完全梗阻時尿膽原缺如，不完全梗阻時則減少，同時伴有尿膽紅素增加。新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少,膽紅素尿核保,life dd 病因明確 rfc rfc 病因不明 p p,顯微鏡檢查,臨床上各類細(xì)胞計數(shù)常以+、+、+、+表示，即+5、+10個、+15個、+20個,紅細(xì)胞 典型的紅細(xì)胞為雙凹圓盤型，在濃縮尿中，紅細(xì)胞常皺縮成表面帶刺、顏色較深的球形。在低滲尿中，紅細(xì)胞吸水漲大，血紅蛋白從紅細(xì)胞中脫出，形成一個無色的圓圈，稱紅細(xì)胞淡影。腎小球源性血尿時紅細(xì)胞通過腎小球濾過膜受到擠壓

18、損傷，在腎小管中受到ph及滲透壓影響，形態(tài)變形、畸形、呈多形型。若類似外周血紅細(xì)胞，稱均一型非腎小球性血尿。 參考值：正常人尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞不超過3個/hp 常見于急性腎小球腎炎、慢性腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤、腎盂腎炎、急性膀胱炎、血友病等,白細(xì)胞 參考值：正常人尿沉渣鏡檢白細(xì)胞不超過5個/hp 急性腎小球腎炎時，尿內(nèi)白細(xì)胞可輕度增多。多量白細(xì)胞，為泌尿系感染如腎盂腎炎、腎結(jié)核、膀胱炎、尿道炎等。成年女性生殖系統(tǒng)有炎癥時，常有陰道分泌物混入尿內(nèi)，除有膿細(xì)胞外，伴有多量扁平上皮細(xì)胞,血尿核保,life dd 病因明確 rfc rfc 病因不明 05/hp +0 +0 610/hp +50 p 1120/hp +100200 p 20/hp p p,膿尿核保,life dd 病因明確 rfc rfc 病因不明 無其他泌尿系統(tǒng)異常 +0 +0 有其他泌尿系統(tǒng)異常 針對泌尿系統(tǒng)異常核保,案例分析1,被保人超重，初發(fā)糖尿病，中度尿蛋白，壽險拒保,被保人，男，45歲，農(nóng)民，投保至尊10萬。健康告知無異常。 體檢結(jié)果：身高168、體重78，尿常