室性早搏的評(píng)估

1、室性早搏的評(píng)估,廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 高江寶,2014EHRA/HRS/APHRS“室性心律失常專家共識(shí)”,室早的診斷包括：室早的形態(tài)（是單形還是多形）、數(shù)量（是多還是少）、起源部位（心室游離壁還是流出道）、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系（增多還是減少）、伴有還是不伴有器質(zhì)性心臟病等。尤其是最后一點(diǎn)，因患者的預(yù)后往往不取決于室早，而取決于心臟病本身。,2014年歐洲心律協(xié)會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)/亞太心臟節(jié)律學(xué)會(huì)（EHRA/HRS/APHRS）聯(lián)合發(fā)布了室性心律失常專家共識(shí)，對(duì)室早的認(rèn)識(shí)在不斷深化，內(nèi)容貼近臨床且更注重實(shí)用。,器質(zhì)性心臟病的鑒別流程：,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：有助于發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死的瘢痕（Q 波或碎裂QRS

2、 波）、心室肥厚或其他心臟病證據(jù)，有利于發(fā)現(xiàn)遺傳性心律失常伴有的心電圖異常（例如異常J 波、QT間期延長(zhǎng)、Brugada 波、epsilon 波等），還能對(duì)室早起源部位進(jìn)行定位。 動(dòng)態(tài)心電圖：能計(jì)算室早負(fù)荷，利于多源性、多形性室早的檢出，有時(shí)還能捕捉到室早誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）和心室顫動(dòng)（室顫）的心電圖，為日后射頻消融做準(zhǔn)備，其還有助于判定患者的癥狀是否與室早有關(guān)。 共識(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)短聯(lián)律間期300ms 的室早要格外小心，其提示患者可能存在短QT 間期，容易發(fā)生惡性室性心律失常。還須觀察室早是否伴短長(zhǎng)短現(xiàn)象，是否存在室早代償間期后的間歇 依賴性QT 間期延長(zhǎng)、J 波幅度增高等。,重要的檢查

3、：,心臟彩超：用以評(píng)估心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能、瓣膜情況、肺動(dòng)脈壓等。檢查結(jié)果對(duì)判斷患者是否伴有器質(zhì)性心臟病與預(yù)后十分重要。 MRI：盡管12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超能準(zhǔn)確評(píng)估絕大部分室早患者，但增強(qiáng)MR仍可對(duì)可疑結(jié)構(gòu)性心臟疾病提供額外的診斷與預(yù)后評(píng)估信息；尤其對(duì)心肌病（擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、心室致密化不全心肌病）、結(jié)節(jié)病、心肌淀粉樣變性等均有重要的診斷作用。磁共振延遲增強(qiáng)掃描還能發(fā)現(xiàn)心肌瘢痕組織和室壁運(yùn)動(dòng)異常。,重要的檢查：,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以用來(lái)確定室早是否由運(yùn)動(dòng)激發(fā)或抑制，評(píng)估是否能誘發(fā)持續(xù)發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)的室性心律失常，特別是那些癥狀與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的患者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還對(duì)兒茶酚胺敏感性

4、多形性室速（CPVT）的診斷有特殊價(jià)值，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)室早惡化患者，需要進(jìn)一步完善檢查，因?yàn)樵擃惢颊咄ǔＰ枰委煛?重要的檢查：,室性早搏的處理流程：,對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，是否伴有嚴(yán)重癥狀是決定治療與否的重要指標(biāo)。當(dāng)醫(yī)生已向患者解釋室早屬良性的，給予安慰后卻仍無(wú)法減輕癥狀時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行治療。此外，室早已引發(fā)左室收縮功能障礙或左室容積增加時(shí)也須治療。 對(duì)于24小時(shí)室早10000次患者，隨訪時(shí)需要反復(fù)查心臟彩超及動(dòng)態(tài)心電圖，對(duì)于室早較少的患者，癥狀進(jìn)一步加重時(shí)才需要進(jìn)一步檢查。 對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者，是否伴有嚴(yán)重癥狀也決定其是否應(yīng)進(jìn)行治療。研究表明：當(dāng)MRI 檢出患者有明顯心肌瘢痕且室早負(fù)荷10%時(shí)

5、，根除室早能改善患者的左室功能。當(dāng)頻繁室早干擾同步化治療時(shí)，射頻消融可能獲益。,室性早搏的治療原則,藥物治療： 1、癥狀嚴(yán)重而無(wú)法耐受時(shí)，可應(yīng)用受體阻滯劑或鈣拮抗劑，但療效差，僅10%15%患者能得到減少90%室早的療效，與安慰劑相似。兩者相比，受體阻滯劑作用更優(yōu)，且鈣拮抗劑可能引起患者不適。 2、各類膜抑制劑藥物治療室早更加有效，但除鹽酸胺碘酮外，其他藥物都可能升高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)須謹(jǐn)。,室性早搏的治療手段：,射頻消融：導(dǎo)管消融能根除患者70%100%的室早。室早的起源部位是決定導(dǎo)管消融能否成功的關(guān)鍵，起源于冠狀竇和心外膜的室早導(dǎo)管消融療效差，多形性室早及術(shù)中不能誘發(fā)的室早療效也較差。

6、故指南推薦：1、藥物治療失敗、不能耐受或不接受藥物治療且癥狀嚴(yán)重者；2、對(duì)能觸發(fā)多形性室速或室顫的室早，當(dāng)其屬于單形性或形態(tài)很少變化的室早時(shí)，共識(shí)推薦有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可行射頻消融治療（a，C）。,室性早搏的治療手段：,定義：出現(xiàn)大量、頻發(fā)室早后，可引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降，排除其他原因與類型心肌病后，則可診斷為室早性心肌病。 發(fā)病情況：較多研究表明：頻發(fā)室性早搏，與可逆性心肌病有相關(guān)性，且導(dǎo)管消融后心肌病消失?？蓪?dǎo)致左室收縮功能受損的24小時(shí)室早負(fù)荷通常在15%25%以上，盡管也可低至10%。然而，對(duì)于特定患者，室早可為潛在心肌病的一種臨床結(jié)果，很難判斷因果關(guān)系。最重要的是：絕大多數(shù)頻發(fā)室早患

7、者不發(fā)生室早性心肌病，最近一項(xiàng)研究對(duì)239例無(wú)結(jié)構(gòu)心臟病的頻發(fā)（1000次/24h）室早的患者心臟彩超，MR隨訪5.6年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)不良心臟事件發(fā)生，患者左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)下降。,室早性心肌病,發(fā)病機(jī)制：室早性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。 室早負(fù)荷：室早負(fù)荷越大發(fā)病概率越高。 室早聯(lián)律間期：室早聯(lián)律間期較短者發(fā)病率明顯高于室早聯(lián)律間期較長(zhǎng)者。 患者年齡：與成人相比，青少年更易發(fā)病。這與青少年活動(dòng)多、代謝率高、對(duì)心率較高更依賴、心臟代償能力較低等因素有關(guān)。 緩慢性心律失常引起心臟代償性擴(kuò)大，心功能下降。,室早性心肌病,1、當(dāng)室早性心肌病診斷明確時(shí)，則應(yīng)積極進(jìn)行室早的根除性治療，共識(shí)推薦射頻消融治療（a，B）和抗心律失常藥物治療（b，B）。