2783939959圍產(chǎn)期心肌病

1、圍產(chǎn)期心肌病圍產(chǎn)期心肌病 概述 是一種少見的特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。 常發(fā)生在妊娠孕最后1個(gè)月和產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)。 既往無心肌病史。 預(yù)后差，孕婦病死率可達(dá)25%50%. 病因不明：與高齡、感染、多產(chǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良有 關(guān)。 有典型心力衰竭的體征。 定義 2000年美國(guó)國(guó)家心肺血液及罕見疾病研 究院將該病定義為：妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn) 后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心力衰竭，超聲心動(dòng)圖 示左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）45%和（或） 左室縮短分?jǐn)?shù)30%，妊娠最后1個(gè)月之 前未發(fā)現(xiàn)心臟疾病并排除其他可引起心 力衰竭的疾病。此后臨床上一直沿用此 定義作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 定義 2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭工作組 將本病重新定義為：妊娠晚

2、期或產(chǎn)后數(shù) 月內(nèi)出現(xiàn)的特發(fā)性心肌病，以左室收縮 功能減低并引起心力衰竭為主要表現(xiàn)， lvef45%伴或不伴左室擴(kuò)張，需除外 其他可引起心力衰竭的疾病。 流行病學(xué) 圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)生率為（18333） /10萬次妊娠，發(fā)生率與人種相關(guān)，海地、 非洲及非裔美國(guó)人中該病的發(fā)生率較高。 病因 本病病因不詳，可能與妊高癥、感染、營(yíng)養(yǎng)缺 乏、內(nèi)分泌紊亂、自身免疫、母親對(duì)胎兒抗原 的免疫反應(yīng)、遺傳因素等有關(guān)。 發(fā)病初期行心臟活檢通常表現(xiàn)為急性心肌炎。 此病多發(fā)生在年長(zhǎng)或雙胎孕婦，一般以農(nóng)村育 齡婦女多見。 圍產(chǎn)期心肌病相關(guān)的危險(xiǎn) 因素 多產(chǎn)、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、長(zhǎng)時(shí)間使 用縮宮素是發(fā)生圍產(chǎn)期心肌病的危險(xiǎn)因

3、素。另有研究顯示，非洲裔及高血壓也 與該病有顯著相關(guān)性，但不除外二者僅 為伴發(fā)疾病。此外，吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、 可卡因?yàn)E用、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、肥胖等 也被認(rèn)為與該病相關(guān)，但需大規(guī)模臨床 研究進(jìn)一步證實(shí)。 臨床表現(xiàn) 呼吸困難：無明顯誘因的心悸、氣短、端坐呼 吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。 動(dòng)脈栓塞：體循環(huán)發(fā)生血栓幾率大，肺栓塞或 腦栓塞，25%42%的患者心腔內(nèi)附壁血栓脫 落至肺或體循環(huán)栓塞，以肺栓塞多見，其典型 癥狀為突發(fā)胸痛，咳暗紅色血痰。 心律失常：各種心率失常，如竇性心動(dòng) 過緩、房性或室性心動(dòng)過速、房撲、房 顫、室性期前收縮等。 器官衰竭：曾有報(bào)道并發(fā)急性肝衰竭、 肝細(xì)胞癌的患者，也有報(bào)道致命性菌

4、血 癥、多器官衰竭等少見病例。 圍生期胎兒/嬰兒并發(fā)癥：可致早產(chǎn)發(fā)生 率高達(dá)11%50%，低體重兒、胎兒宮內(nèi) 發(fā)育遲緩、宮內(nèi)死胎等。 體征：血壓可正常，心界多向左下擴(kuò)大， 頸靜脈怒張、心動(dòng)過速、奔馬律、肝大、 下肢水腫較常見。 診斷 排除其他原因所致的心衰，即沒有甲亢、 血栓、病毒性心肌炎、風(fēng)濕等致心衰的 原因。 細(xì)查孕前無器質(zhì)性心臟病史。 血常規(guī)檢查可見貧血，為小細(xì)胞低色素 貧血；白細(xì)胞多無變化。 其他輔助檢查： ecg st-t改變、低電壓、病理性q波 多為非特異性 各種心律失常 左或右束支傳導(dǎo)阻滯、 左室肥大 胸片 顯示肺淤血，心影普遍增大而張力降低是本病的特征性改變。若并發(fā)肺 栓塞則可

5、見栓塞影，可伴肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)水腫。 超聲 超聲檢查明確存在左室收縮功能障礙， 有時(shí)可見附壁血栓及少至重量心包積液， 左室增大 治療 妊娠期 分娩期 產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期 康復(fù)期 1.妊娠期妊娠期 預(yù)防心衰預(yù)防心衰 治療心衰治療心衰 休息和飲食休息和飲食 防治影響心功能的因防治影響心功能的因 素（貧血等）素（貧血等） 預(yù)防感染預(yù)防感染 能否再繼續(xù)妊娠呢能否再繼續(xù)妊娠呢 心臟病變較輕心臟病變較輕 心功能心功能級(jí)級(jí) 無心衰史及其他并發(fā)癥無心衰史及其他并發(fā)癥 心臟病變較重心臟病變較重 心功能心功能級(jí)級(jí) 有心衰史或并發(fā)癥有心衰史或并發(fā)癥 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 預(yù)防心衰預(yù)防心衰 加強(qiáng)孕期管

6、理加強(qiáng)孕期管理 早期心衰早期心衰 早期發(fā)現(xiàn)早期治療早期發(fā)現(xiàn)早期治療 提前入院待產(chǎn)提前入院待產(chǎn) 不預(yù)防性用藥不預(yù)防性用藥 早期心衰可用地高辛早期心衰可用地高辛 洋地黃洋地黃 需接受標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療需接受標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療 嚴(yán)密隨訪心功能嚴(yán)密隨訪心功能 同時(shí)使用抗凝藥物同時(shí)使用抗凝藥物 利尿劑：限制鈉鹽仍有心衰者利尿劑：限制鈉鹽仍有心衰者 免疫球蛋白的應(yīng)用對(duì)一些患者也是有益免疫球蛋白的應(yīng)用對(duì)一些患者也是有益 的的 處理急性左心衰 減少肺循環(huán)及回心血量 改善肺部氣體交換 增加心肌收縮力 減輕心臟前后負(fù)荷 經(jīng)過積極內(nèi)科治療，癥經(jīng)過積極內(nèi)科治療，癥 狀仍無好轉(zhuǎn)患者應(yīng)終止?fàn)钊詿o好轉(zhuǎn)患者應(yīng)終止 妊娠妊娠 2.

7、分娩期分娩期 分娩方式分娩方式 產(chǎn)程處理產(chǎn)程處理 陰道分娩陰道分娩 心功能心功能級(jí)級(jí) 胎兒因素正常胎兒因素正常 產(chǎn)道條件佳產(chǎn)道條件佳 剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù) 心功能心功能級(jí)級(jí) 胎兒較大胎兒較大 產(chǎn)道條件不佳產(chǎn)道條件不佳 分娩方式 產(chǎn)程處理 第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)、使用抗生素 第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣 第三產(chǎn)程：防止腹壓驟降，防止產(chǎn)后出 血 產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期 預(yù)防感染一周預(yù)防感染一周 心功能心功能級(jí)者不哺乳級(jí)者不哺乳 不宜再孕者一周內(nèi)絕育不宜再孕者一周內(nèi)絕育 不宜口服避孕藥，宜增加血栓和不宜口服避孕藥，宜增加血栓和 栓塞的危險(xiǎn)栓塞的危險(xiǎn) 4、康復(fù)、康復(fù) 期期 根據(jù)心功能情況臥床休息根據(jù)心功能情況臥床

8、休息 防止再次妊娠防止再次妊娠 預(yù)防再發(fā)病預(yù)防再發(fā)病 避孕失敗應(yīng)早期人工流產(chǎn)避孕失敗應(yīng)早期人工流產(chǎn) 治療選擇 主要依據(jù)患者的臨床證狀及心力衰竭嚴(yán) 重程度。常用的心力衰竭治療藥物包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 受體拮抗劑(acei/arb)、-受體阻 滯劑、醛固酮、地高辛、血管擴(kuò)張劑、 利尿劑及正性肌力藥物。但本病的特殊 性在于患者處于妊娠或哺乳期，藥物的 選擇應(yīng)注意避免影響胎兒或嬰兒的發(fā)育 藥物選擇 關(guān)于常用心力衰竭治療藥物是否可安全用于妊娠 的試驗(yàn)證據(jù)多來自于動(dòng)物試驗(yàn)或小規(guī)模人體研究。 對(duì)于妊娠期患者，利尿劑可減少胎盤血流量，妊 娠期應(yīng)慎用。acei/arb對(duì)胎兒腎功能有不良影 響，禁用于妊娠期。長(zhǎng)期使用-受體阻滯劑可引 起胎兒心動(dòng)過緩、低出生體重，但短期使用相對(duì) 安全。地高辛用于孕期相對(duì)安全，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)， 避免過量。對(duì)于產(chǎn)后期非哺乳患者，所有心力衰 竭藥物均可使用，哺乳者則禁用acei/arb。 圍產(chǎn)