慢性硬膜下血腫

1、選題背景 1、發(fā)病率高占所有顱內血腫的 10% 2、手術簡單鉆孔、骨瓣開顱均簡 單易行，基層醫(yī)院開展良好 3、隸屬顱腦外傷 Contents 概述概述1 臨床表現(xiàn)、診斷臨床表現(xiàn)、診斷2 治療治療3 病例分享病例分享4 定義 外傷性慢性硬膜下血腫外傷性慢性硬膜下血腫 是指頭部外傷后顱內硬腦膜與蛛網(wǎng)膜 之間發(fā)生的血腫，于3周以上開始出現(xiàn)癥狀 者。 病因 外傷作用一般較輕，甚至有扭頭、搖晃頭 部后出現(xiàn)者。 硬膜下水瘤可演變?yōu)槁杂材は卵N。 生理性腦萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔增大橋靜脈、 靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒等出血。 病生 創(chuàng)傷后血腫不斷擴大的原因,Gardner在 1932年提出了“滲透壓梯度及半透膜 說”,認

2、為橋靜脈破裂后進入硬膜下血 腫液具有較高的滲透壓,而血腫的包膜 起到了半透膜的作用,在滲透壓梯度的 作用下,不斷有血漿從血管滲出,導致血 腫不斷增大。 否定否定 病生 1，外傷性硬膜下積液演變。（硬膜下腔隙形成，橋 靜脈等血管撕裂、纖溶亢進、包膜壁滲出。） 2，水通道蛋白開放。（AQP是一組具有高度選擇性 的水跨膜轉運通道蛋白家族，其作用是維持機體內 水平衡。） 3、局部炎癥反應和炎癥因子、趨化因子。（硬膜下 液體及外周血炎性細胞因子的水平IL-6，IL-8高。） 4、局部纖溶亢進。（局部纖溶功能亢進的始動環(huán)節(jié) 是組織型纖溶酶（t-PA）增加，激活纖溶酶原使之 轉化為纖溶酶，后者作用于纖維蛋白

3、使之降解為D二 聚體，這種局部纖溶功能亢進機制導致血腫膜緩慢 持續(xù)出血，而致血腫擴大。） 5：血腫外膜新生血管形成。（通透性增加及血腫外 膜上通道開放，持續(xù)滲血。） 時間 血腫包膜于血腫包膜于 傷后傷后710 天開始出現(xiàn)天開始出現(xiàn) 23周后周后 形成包膜形成包膜 血腫約血腫約3.7 周高密度周高密度 6.3周等密度周等密度 8.2周周 低密度低密度 積液演變?yōu)榉e液演變?yōu)?血腫的時間為血腫的時間為 傷后傷后1890天天 記憶力減退 、失眠多夢 、精神失常 、嗜睡、昏 迷等 頭痛、頭暈 、惡心、嘔 吐、視乳頭 水腫等 失語、偏癱 、肢體麻木 等 臨床表現(xiàn) 慢性顱內慢性顱內 壓增高癥狀壓增高癥狀 智

4、力、精智力、精 神、意神、意 識障礙識障礙 神經(jīng)系神經(jīng)系 統(tǒng)體征統(tǒng)體征 有文獻報道癲癇出現(xiàn)率為40% 診斷 癥狀、體征+頭顱CT或（和）MR CT：高、等、低、混雜密度 MR：長T1/T2，短T1長T2，包膜強化 診斷 診斷 雙側等密度勿漏診 1、腦溝、腦室變小 2、腦白質內移 3、增強可見包膜強 化 保守治療保守治療 Text 4Text 5Text 7Text 8Text 9 Text 1 Text 3 治療 手術治療手術治療 鉆孔外引流鉆孔外引流 錐孔引流錐孔引流 骨瓣開顱骨瓣開顱 內鏡內鏡 保守治療 部分少量硬膜下血腫病人可以痊愈 脫水降顱壓（可使血腫體積縮小或消失，如 手術后則不用，

5、以促進腦膨復） 神經(jīng)營養(yǎng)（促進神經(jīng)修復，利于腦復張） 擴容（增加腦膨復，每日補液量大于2000ml， 并不限制飲水量，造成“低滲性腦水腫”） 促進代謝（促進血腫吸收） 止血（對抗局部纖溶亢進） 阿托伐他?。▽儆谒☆愃幬铮芡ㄟ^各種 機制抑制慢性硬膜下血腫的新生，具有減少 動脈壁炎癥和較強的抗氧化作用。10mg/d） 錐孔引流錐孔引流 錐孔簡單易行，床邊可以操作，效果較 好 大量的文獻報道鉆孔引流術術后復發(fā)率 顯著低于錐孔引流術 神經(jīng)內鏡治療 神經(jīng)內鏡輔助手術清除慢性硬膜下血腫 療效好，安全，直觀，復發(fā)率低。 骨瓣開顱 Text in here 血腫腔內血腫腔內 有分隔、有分隔、 血塊血塊 包

6、膜肥厚、包膜肥厚、 鈣化鈣化 引流失引流失 敗敗 骨瓣開顱 注意問題： 外膜一定切除，內膜可部分切除，將血腫腔 與蛛網(wǎng)膜下腔打通，依靠腦脊液循環(huán)的沖刷 作用，促進血腫的吸收并減少復發(fā)率。 此類患者腦萎縮較嚴重，腦組織復位往往較 差，術后可腔內置管引流，關顱前可將術腔 注滿生理鹽水，術后注意調整引流管高度， 避免氣顱形成，減輕術后患者的反應。 鉆孔引流幾個問題探討 1、單孔、單孔 和雙孔和雙孔 2、引流管、引流管 方向方向 3、引流管、引流管 切口直接切口直接 引出和另引出和另 戳孔引出戳孔引出 4、麻醉選擇、麻醉選擇 5、雙側問題、雙側問題 1、單孔OR雙孔？ 大量的臨床研究表明，單孔鉆孔引流

7、術與雙 孔鉆孔引流術相比療效類似，且兩者之間的 復發(fā)率并沒有明顯的統(tǒng)計學差異。 雙孔鉆孔引流術操作較復雜,延長了手術時間, 同時又增加了術后感染的風險。部分病人由 于鉆孔數(shù)增加，硬膜撕裂風險增加，易于出 現(xiàn)硬膜外血腫。 單孔較雙孔鉆孔引流術創(chuàng)傷少、時間短、費 用低、感染幾率少、硬膜外血腫發(fā)生少。 因此,目前大多醫(yī)院臨床實踐中均采用單孔沖 洗引流術。但是,單孔引流術由于氣體無法及 時排出,導致術后顱內積氣現(xiàn)象較雙孔為多。 2、引流管方向問題 理論上，管頭朝下易于排液，但容易積 氣。管頭朝上易于殘留液體。 個人習慣，管頭彎曲，操作時切口選擇 切口選擇切口選擇 3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？

8、部分文獻： 引流管切口直接引出者，切口下為引流 口，距硬膜下較近，易于感染； 引流管壓迫切口壞死，處理較麻煩； 垂直入硬膜下，引流管不易彎曲，增加 損傷腦組織可能。 4、麻醉選擇 局麻、全麻？術后抑郁、焦慮癥狀文獻 報道不一。筆者體會： 意識不清、不配合病人可全麻。但術后患者 易出現(xiàn)煩躁、躁狂，約24小時后漸好轉，遺 忘躁狂表現(xiàn)?？赡芘c快速腦膨復、神經(jīng)遞質 紊亂有關。 局麻費用低廉、時間短、可了解病人病情變 化情況。 鋪巾注意患者呼吸（搭手架）、術前面罩吸 氧、心電血壓監(jiān)護。 局麻注射注意皮下為主，全層浸潤。 5、雙側血腫 分別鉆孔后，統(tǒng)一沖洗，避免左右壓力 不勻，腦擺動、移位。 在主出血側鉆

9、孔后，部分病人少量側血 腫可消失。 5、雙側血腫 5、雙側血腫 鉆孔引流注意問題 1、選擇引流管以稍粗、頭部圓潤、質 軟為佳。（14號腦室引流管或專門引 流管） 鉆孔引流注意問題 2、深度以引流管側孔入硬膜下腔為宜， 約4cm。過長損傷腦組織、過短不易彎 曲也容易損傷腦組織?？尚g前在引流管 上絲線打結標記，估算入硬膜下長度。 4cm 6cm 10cm 鉆孔引流注意問題 3、可按引流管方向調整骨孔方向。 鉆孔引流注意問題 4、硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出后 氣體入顱，并堵明膠海棉，防止進氣。術后關閉切 口時，使得引流孔位于最高點，注滿生理鹽水排凈 空氣。 5、沖洗置換血腫易量出為入，

10、每次10ml以下，緩慢 沖洗，避免顱內壓力驟變。耐心多次，至沖洗液清 亮。勿強力抽吸。 6、引流高度據(jù)引流量調節(jié)，避免過快引流。 7、引流不暢可能系稠性血腫物堵塞引流管孔，如復 查CT引流管在位，可擼管數(shù)次，通過引流管的彈性 負壓吸引，再通引流管。 8、粘稠引流不暢血腫，尿激酶4毫升水+2萬尿激酶， 夾管12小時放開，可反復多次。 9、平臥位甚頭低平臥位（立位顱壓降低）、患側臥 位、多飲水（2茶壺） 復發(fā)問題 復發(fā)復發(fā) 腦萎縮，腦腦萎縮，腦 腹張不能腹張不能 權威報道的復發(fā)率為權威報道的復發(fā)率為3.7%38% CT混雜密度、混雜密度、 高密度易復高密度易復 發(fā)，等密度、發(fā)，等密度、 低密度不易

11、低密度不易 復發(fā)復發(fā) 術前血腫量術前血腫量 跟患者的復跟患者的復 發(fā)率之間有發(fā)率之間有 顯著的相關顯著的相關 性性 病例分享1 引流管入腦（男，34歲） 分析：引流管垂直放置、 入硬膜下腔過短 病例分享2 慢性硬膜下積液演變?yōu)檠[（男，73 歲，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血） 1月前 1月后 病例分享3 腦膨復不良（女，70歲，外傷性 SAH少量硬膜下積液慢性硬膜下血 腫鉆孔腦膨復不良腦疝開顱） 分析：腦功能差、顱內進氣 腦功能差，膨復不良+血腫粘稠 病例分享4 硬膜下血腫包膜化生為骨（女，7歲， 既往無明確外傷史，體檢CT發(fā)現(xiàn)顱內 病變入院） LOGO 病生 創(chuàng)傷后血腫不斷擴大的原因,Gardner

12、在 1932年提出了“滲透壓梯度及半透膜 說”,認為橋靜脈破裂后進入硬膜下血 腫液具有較高的滲透壓,而血腫的包膜 起到了半透膜的作用,在滲透壓梯度的 作用下,不斷有血漿從血管滲出,導致血 腫不斷增大。 否定否定 病生 創(chuàng)傷后血腫不斷擴大的原因,Gardner在 1932年提出了“滲透壓梯度及半透膜 說”,認為橋靜脈破裂后進入硬膜下血 腫液具有較高的滲透壓,而血腫的包膜 起到了半透膜的作用,在滲透壓梯度的 作用下,不斷有血漿從血管滲出,導致血 腫不斷增大。 否定否定 骨瓣開顱 注意問題： 外膜一定切除，內膜可部分切除，將血腫腔 與蛛網(wǎng)膜下腔打通，依靠腦脊液循環(huán)的沖刷 作用，促進血腫的吸收并減少復發(fā)率。 此類患者腦萎縮較嚴重，腦組織復位往往較 差，術后可腔內置管引流，關顱前可將術腔 注滿生理