糖尿病藥物分類[1]（干貨分享）

1、糖尿病藥物分類糖尿病藥物的分類按作用機制分類：常用口服抗糖尿病藥物的分類1促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素的制劑 磺脲類降糖藥(SU） 餐時血糖調(diào)節(jié)劑(瑞格列奈、那格列奈）2。 促進(jìn)外周組織增加葡萄糖利用的藥物 雙胍類(二甲雙胍)3。 抑制腸道葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑. 胰島素增敏劑（TZDs) 噻唑烷二酮類，雙胍類1 1 胰島素促泌劑 通過作用于胰島細(xì)胞膜受體，促使胰島素釋放,從而產(chǎn)生降糖效果， U U是治療T2M的主要藥物之一。 餐時血糖調(diào)節(jié)劑 新型降糖藥-那格列奈、瑞格列奈1.。1磺脲類藥物的降糖機制 胰腺內(nèi)作用機制： 促使細(xì)胞ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉，刺激胰腺細(xì)胞釋放胰島素； 胰腺外作用

2、機制：增加外周葡萄糖利用，第、代可能繼發(fā)于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亞莫利可增加胰島素敏感性. 1。1。2磺脲類藥物適應(yīng)癥 可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥(首選）； 老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮； 輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮； 病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片)。 FPG.9mmol/L、有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體(ICA）或谷氨酸脫羧酶抗體(GDA）陰性的糖尿病患者對磺脲藥物反應(yīng)良好。 1.1。3禁忌癥 1型糖尿病患者; 妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿?。?

3、2型糖尿病患者有嚴(yán)重肝腎功能異常者； 對磺脲類降糖藥物過敏者； 在發(fā)生糖尿病急性合并癥如糖尿病酮癥酸中毒時，或并有嚴(yán)重慢性合并癥者; 在有應(yīng)激情況下，如有嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等。 .。4副作用 低血糖：主要因素有高齡，飲酒，肝/腎疾病,多種藥物相互作用。 體重增加 其他不良反應(yīng) ：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常,白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少,皮疹 對心血管系統(tǒng)的影響 ：影響缺血預(yù)適應(yīng)。1.餐時血糖調(diào)節(jié)劑 Repaglnie（瑞格列奈） Naeginde(那格列奈)1.2.1適應(yīng)癥 n 正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者;n 不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的

4、肥胖或超重患者；n 不能固定進(jìn)食時間的患者;n “進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”。1.22副作用 耐受性良好,對血脂代謝無不良影響； 僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感染、乏力、震顫、食欲增加,低血糖。可增加體重; 低血糖發(fā)生率較S低,且多在白天發(fā)生，而SU則趨于晚上發(fā)生。2。 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物2. 作用機制 n 抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機制,是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果.n 改善周圍組織(骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用；n 減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量,主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)

5、果;n 其他:增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常。 2 2適應(yīng)癥 2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選; 對糖耐量異常病人非常有效，有預(yù)防作用; 在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強降糖效應(yīng); 型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用,可加強胰島素作用，減少胰島素劑量； 在不穩(wěn)定型（脆型)糖尿病患者中應(yīng)用,可使血糖波動性下降,有利于血糖的控制。2。3二甲雙胍禁忌癥 糖尿病酮癥酸中毒,需用胰島素治療； 嚴(yán)重肝病(如肝硬化）、腎功能不全、慢性嚴(yán)重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。 妊娠期婦女；年齡8歲;進(jìn)食過少的患者。 有乳酸酸中毒史,明顯的視網(wǎng)膜病

6、. 由于抑制線粒體的氧化還原能力,二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病患者。2。4 二甲雙胍在T2D治療中的作用 控制血糖：不增加體重，不產(chǎn)生低血糖，無高胰島素血癥 增加肝臟和肌肉對胰島素的敏感性 肝臟:降低空腹血糖 肌肉:幫助保持一整天的血糖水平 降低多種心血管危險因素：脂質(zhì)異常,血凝異常，直接血管作用3。 減少碳水化合物吸收的藥物：糖苷酶抑制劑 阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶,作用于大分子多糖的消化過程; 伏格波糖：選擇性抑制雙糖水解酶(麥芽糖酶、蔗糖酶) 米格列醇:同上31 作用機制 可逆性（競爭性）抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的糖苷酶，延緩其將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度,使餐

7、后血糖高峰低平，降低餐后血糖。 作用部位在小腸上段，持續(xù)約6小時。 對葡萄糖的吸收過程沒有影響。對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。 3. 2適應(yīng)癥 空腹血糖在6。7 molL-1 、餐后血糖升高為主的患者,是單獨使用AG最佳適應(yīng)癥 空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用 治療糖耐量異常，可延緩或減少T2M的發(fā)生3. 3副作用 常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應(yīng)，可隨治療時間的延長而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常. 單獨使用AGI不會引起低血糖。當(dāng)與其他藥物合用時出現(xiàn)低血糖，

8、只能用葡萄糖口服或靜脈注射,口服其它糖類或淀粉無效.不宜與助消化的淀粉酶、胰酶合用。胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類（TZDs) TDs是80年代初研制,統(tǒng)稱噻唑烷二酮類,或稱格列酮類（1iazone) 環(huán)格列酮（glitazne） 曲格列酮（Trolazo，TRG) 羅格列酮(Rosigitazone,RS） 吡格列酮（Pigltaone，PIO) 1作用機制 降糖作用 :作用于肌肉、脂肪組織的核受體過氧化物酶體增殖物激活受體(PA)后,增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。 非降糖作用:對心血管疾病的各種危險因子有改善作用，降低血壓、增強心肌功能、改善血管內(nèi)皮細(xì)

9、胞功能、增強纖溶活性、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,增加HDL-和DL-C濃度、降低血漿游離脂酸(FF）、降低尿白蛋白排泄量。 2適應(yīng)癥 適用于肥胖/超重的T2DM患者。 TZD單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效.加用TZD可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖. 與胰島素聯(lián)用治療肥胖的T2D患者時，TZD在降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。 雖然同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而ZD則是骨骼肌,兩者合用顯示良好的效果。 4 3副作用 水腫、水潴留和貧血:常見的副作用。 體重增加,與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。ZD導(dǎo)致體內(nèi)脂

10、肪含量再分布,增加的脂肪主要積聚在皮下。 TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害，故在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能. 羅格列酮可增加上呼吸道感染的發(fā)生率,匹格列酮升高肌酸激酶，機理不明。 禁忌癥 慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。 對心肌梗塞、心絞痛、心肌病和高血壓性心臟病等,可能引起心力衰竭（伴隨循環(huán)血漿容量的增加有可能誘發(fā)心力衰竭）.以最小有效劑量開始，逐漸增加劑量可能有助于了解患者對水潴留的敏感性. 肝功能或腎功能障礙,嚴(yán)重貧血。n 肥胖型 一般有明顯胰島素抵抗和高胰島素血癥； 應(yīng)選用胰島素敏感藥二甲雙胍、阿卡波糖、羅格列酮，少用磺酰脲類和胰島素.n

11、非肥胖型 飲食和運動控制后，選用磺酰脲類,加用二甲雙胍和糖苷酶抑制劑,嚴(yán)重者用胰島素。n 根據(jù)血糖水平選藥: 空腹或餐后血糖均高者可選磺脲類或雙胍類; 餐后血糖高者可選-葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類； 空腹血糖5mmol/L者可先選胰島素治療,待血糖控制后改用口服降糖藥。n 注意患者的年齡、肝腎功能 年齡65歲,不宜使用t1/長、作用強的藥，如格列本脲.應(yīng)選用t短的降糖藥如格列吡嗪。 肝功能異常,禁用口服降糖藥，應(yīng)用胰島素。 腎功能不全,可用格列喹酮。 餐后血糖增高者，可用a糖苷酶抑制劑。糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)(199 WHO） 1糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平1.1mml/l（200mgdl)2

12、?？崭寡獫{葡萄糖（FG）水平7。0mml/l(126g/dl)3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT)中，2 PG水平1。1mmol/（00mgl）兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致常用口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用UPD結(jié)果顯示聯(lián)合用藥能夠提高血糖控制達(dá)標(biāo)率.目前常用的口服降糖藥物聯(lián)合方案： (1)二甲雙胍和磺脲類兩藥聯(lián)合使用使更多患者（)HbA1c7。 ,比任一單藥治療效果好，降低單藥治療的繼發(fā)失效率.(2）二甲雙胍和格列奈類:聯(lián)合治療維持HbA1c8，則需要考慮胰島素補充治療。最后,需要強調(diào)的是2型糖尿病降糖治療并非最終目的，須同時重視其他相關(guān)的心血管病危險因素,如鼓勵戒煙、降壓和調(diào)脂治療等,以達(dá)到減少糖尿

13、病各種并發(fā)癥和合并癥的目的,提高患者的生活質(zhì)量和延長壽命。.感謝聆聽翁建平黃知敏（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣州,5008）2型糖尿病口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用Asoiaed Applicati fOrallt akndine forTyp ibets降糖藥的聯(lián)合用藥五類藥物均可聯(lián)合應(yīng)用（見圖）.目前主張聯(lián)合使用。選擇作用機理不同的藥物,以發(fā)揮各藥的優(yōu)點，提高療效和減少副作用是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ).1 磺脲類和二甲雙胍的聯(lián)用最常用的方法，針對T2D的發(fā)病機制,即胰島素分泌功能異常和胰島素抵抗.非肥胖的患者聯(lián)合應(yīng)用雙胍類藥物,可增加胰島素作用靶組織對葡萄糖的攝取和利用,抑制肝糖原的分解及糖異生（Glono

14、nei）,提高胰島素的敏感性,抵消磺脲類藥物增重的作用。而肥胖者單用雙胍類藥物血糖控制不佳也可聯(lián)用磺脲類藥物。治療開始即可聯(lián)用，也可先使用其中一種,然后加用另一種，三種方法的最后療效相同。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白（HbAc）平均降低1。%，空腹血糖降低約3.5mmol/。.感謝聆聽2 磺脲類和TZD的聯(lián)用 后者可增加胰島素的敏感性，減少內(nèi)源性胰島素的需要量.兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低.7%1.8,空腹血糖降低約2。3。3mmol/。但明顯增加體重以及LDLC濃度。3 磺脲類和AGI的聯(lián)用 磺脲類主要降低空腹血糖,AGI降低餐后血糖。當(dāng)單用磺脲類藥物不能有效控制餐后血糖

15、時，應(yīng)考慮加用GI,使餐后血糖高峰降低及延遲。由于該藥能持續(xù)抑制餐后高血糖而降低胰島素的需要量，故可減少聯(lián)用的磺脲類藥物劑量，且該藥不增加體重。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低1。,空腹血糖降低約2.2mmo/L.感謝聆聽4 二甲雙胍和AG的聯(lián)合 二甲雙胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖，而AGI主要降低餐后血糖，兩者合用作用相加，但加重胃腸道副作用.5 二甲雙胍和TZD的聯(lián)合 兩者均改善胰島素抵抗，以不同作用靶點及作用機制促進(jìn)胰島素敏感組織對葡萄糖的攝取及利用。二甲雙胍改善肝胰島素抵抗,抑制內(nèi)源性葡萄糖生成。ZD改善骨骼肌胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖攝取和利用，兩者作用互補。兩者聯(lián)用比

16、單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低070.8,空腹血糖降低約.3mol/L。二甲雙胍克服TD增加體重的缺點,并且有利于改善血脂異常.感謝聆聽6 格列奈類和雙胍類的聯(lián)用格列奈類即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物類因與受體結(jié)合及解離迅速，服藥后可快速刺激胰島素分泌，模擬生理性胰島素急性時相分泌，更有利于餐后血糖控制而低血糖發(fā)生率較低，與雙胍類藥物聯(lián)用的益處同磺脲類,而餐后血糖控制更為理想。尤其那格列奈和二甲雙胍的聯(lián)用，雖然二者降血糖機制不同，但二者作用模式互補,具有協(xié)同作用,聯(lián)合應(yīng)用的作用和效果，不僅顯著大于二者單獨應(yīng)用的效果,也大于二者簡單相加的作用，使患者既可得到二者單獨作用時的好處，也可獲得協(xié)同作用所帶

17、來的益處。這種益處不僅表現(xiàn)在能顯著降低H1c、空腹血糖、餐后血糖，而且可使糖尿病并發(fā)癥（無論是微血管病變還是大血管病變）發(fā)生率下降,同時取得很好的治療經(jīng)濟學(xué)效果，使得糖尿病治療的總的費用降低。值得一提的是，在取得良好治療效果的同時，患者對二者聯(lián)合應(yīng)用的耐受性很好，不良反應(yīng)發(fā)生率（包括低血糖）保持在較低的水平。同時二者聯(lián)合應(yīng)用時還有一些額外的好處，例如血壓輕微下降、生活質(zhì)量的提高等。但二者聯(lián)合應(yīng)用對體重的影響,不同研究得出不同的結(jié)果，還有待于進(jìn)一步大規(guī)模、前瞻性的研究來證實.感謝聆聽如果兩種口服藥仍未能使血糖達(dá)到治療目標(biāo),可選擇下列方法。加用另一種甚至兩種作用機制不同的藥物。維持原治療方案,加睡

18、前中效胰島素（NPH）0.102U/kg體重。改用多次胰島素注射治療。口服降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用,北京軍區(qū)總醫(yī)院（00000）武晉曉 谷華娟糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥主要為:微血管病變、大血管病變、神經(jīng)病變以及全身各個器官與周圍神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變。糖尿病慢性并發(fā)癥范圍很廣，病因很多，主要有以下幾種：（)糖尿病性高血壓。II型糖尿病患者高血壓的患病率為20 0%，比普通病人高1倍，甚至在糖尿病出現(xiàn)之前多年,高胰島素血癥階段已有高血壓，糖尿病患者患高血壓的高峰比正常人提前年，隨糖尿病病情發(fā)展血壓不斷升高,有報道66歲以上的糖尿病患者 100%有不同程度的高血壓。因高血壓死亡的病人%有糖尿病

19、.兩種病的合并存在是加速心、腦、腎血管嚴(yán)重疾病的發(fā)生發(fā)展的重要原因,因此防治糖尿病的同時不可忽視高血壓的控制。.感謝聆聽（2)糖尿病性心血管病（以冠心病為多見）。糖尿病人合并冠心病的發(fā)病率比非糖尿病人高倍,合并腦血管病的發(fā)病率高倍至10倍。由于糖尿病人還有微血管病變和植物神經(jīng)的損傷，合并冠心病的病人會發(fā)生無痛性心肌梗塞,這比痛性心梗更容易延誤就診,因此心梗后存活率下降。糖尿病人要提高警惕在有惡心、嘔吐、疲乏、心律不齊或出現(xiàn)心力衰竭時要及時到醫(yī)院就診，以免延誤治療。.感謝聆聽（3)糖尿病性腦血管病變（腦血栓、腦梗塞）。糖尿病合并腦血管病的臨床癥狀也不典型，病人常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的頭暈、頭痛、輕度腦卒中,有的病人可完全無癥狀而發(fā)展成癡呆，僅在做腦部計算機斷層掃描（CT)時才被發(fā)現(xiàn)。(）糖尿病性腎病變。糖尿病腎病早期僅表現(xiàn)為微量白蛋白尿,發(fā)病0年以上可出現(xiàn)臨床蛋白尿、浮腫、血壓高,逐漸發(fā)展成尿毒癥。由于糖尿病導(dǎo)致腎動脈硬化，男性40歲以上約有65%患者陽瘺、早泄、性功能減退。女病人表現(xiàn)為腰酸、下腹墮脹、陰唇瘙癢等。