手足口病診療指南版解讀課件

1、手足口病診療指南版解讀1 手足口病診療指南 （2010年版）解讀 華醫(yī) 手足口病診療指南版解讀2 o 概 述 手足口病主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑 丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、 腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染 引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性 肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通 過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 o 手足口病診療指南版解讀3 手足口病性別、年齡分布 手足口病診療指南版解讀4 病原學(xué) o引起手足口病的主要為小RNA病毒科:20多種腸道病毒多種腸道病毒 可致可致 n柯薩奇病毒柯薩奇病毒A組的組的16、4、5、9、10等

2、型，等型，B組的組的2、3、4等等 型。型。 n?？刹《景？刹《?、6、9、11等型。等型。 n腸道病毒腸道病毒71型（型（ 分為分為A、B、C 3 個(gè)基因型，其中個(gè)基因型，其中B型和型和C型，型， 又各自進(jìn)一步分為又各自進(jìn)一步分為5亞型。亞型。 n以柯薩奇病毒以柯薩奇病毒A16型（型（Cox A16）和腸道病毒）和腸道病毒71型（型（EV 71） 最為常見(jiàn)。最為常見(jiàn)。 手足口病診療指南版解讀5 一、臨床表現(xiàn) o潛伏期潛伏期 ；多為；多為210天，平均天，平均35天天 o（一）普通病例表現(xiàn)： o急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、 足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔?紅暈，皰內(nèi)液

3、體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲 不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽 峽炎。多在1周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮 疹不典型：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。 手足口病診療指南版解讀6 手足口病診療指南版解讀7 一、臨床表現(xiàn) o（二）重癥病例表現(xiàn)（二）重癥病例表現(xiàn) o少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速， 在發(fā)病15天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干 腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙 等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。 手足口病診療指南版解讀8 一、臨床表現(xiàn) o1神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易 驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)、 肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼 球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性

4、麻 痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征、 腱反射減弱或消失，巴氏征陽(yáng)性； 危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、 腦疝。 手足口病診療指南版解讀9 一、臨床表現(xiàn) o2. 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼 吸困難或節(jié)律改變，口唇紫 紺，咳嗽、咳白色、粉紅色 或血性泡沫樣痰液；肺部可 聞及濕啰音或痰鳴音。 手足口病診療指南版解讀10 一、臨床表現(xiàn) o3循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、 皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指 （趾）發(fā)紺；出冷汗；CRT 超過(guò)3秒，心率增快或減慢， 脈搏淺速或減弱甚至消失； 血壓升高或下降。 手足口病診療指南版解讀11 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 o（一）血常規(guī)（一）血常規(guī) o普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

5、 o（二）血生化檢查和血?dú)夥治觯ǘ┭瘷z查和血?dú)夥治?o部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白 （cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸增高。PaO2 SaO2下 降，PaCO2增高,酸中毒。 o（三）腦脊液檢查（三）腦脊液檢查 o神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，多 以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 手足口病診療指南版解讀12 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 o（四）病原學(xué)檢查（四）病原學(xué)檢查 o腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸陽(yáng) 性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、 糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留

6、取標(biāo)本，并盡 快送檢。(自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽 喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、 肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本等標(biāo)本中檢測(cè)到病原 核酸或病毒) 手足口病診療指南版解讀13 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 o（五）血清學(xué)檢查（五）血清學(xué)檢查 o急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸 道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 手足口病診療指南版解讀14 三、物理學(xué)檢查 o（一）胸片（一）胸片 o可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀 陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征 象，部分病例以單側(cè)為著。 o（二）磁共振（二）磁共振 o神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、 脊髓灰質(zhì)損害為主。 手足口病診療指

7、南版解讀15 三、物理學(xué)檢查 o（三）腦電圖（三）腦電圖 o部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘 （尖）慢波。 o（四）心電圖（四）心電圖 o無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T 間期延長(zhǎng)，ST-T改變。 手足口病診療指南版解讀16 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) o（一）臨床診斷病例（一）臨床診斷病例 o在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。 o1. 普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部 分病例可無(wú)發(fā)熱 o極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié) 合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 o無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。 手足口病診療指南版解讀17 o2. 重癥病例： oA重型：出現(xiàn)神經(jīng)系

8、統(tǒng)受累表現(xiàn)。精神差、嗜睡、易驚、譫 妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失 調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（兩眼上翻）；無(wú)力或急性弛緩性麻痹； 驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失。（面色 潮紅、陰囊收縮） oB危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 oa 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 ob呼吸困難、紫紺、粉紅色或血性泡沫液（痰）、肺部啰音。 oc休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。 手足口病診療指南版解讀18 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) o（二）確診病例（二）確診病例 o臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 o1腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核 酸檢測(cè)陽(yáng)性。 o2分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、 CoxA16或其它

9、可引起手足口病的腸道病毒。 o3急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其 它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以 上的升高。 手足口病診療指南版解讀19 五、鑒別診斷 o（一）普通病例：（一）普通病例：需要與其他兒童發(fā) 疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水 痘、不典型麻疹、帶狀皰疹、幼兒急 疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、 皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無(wú) 淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài) 及部位最為重要。 手足口病診療指南版解讀20 五、鑒別診斷 o（二）重癥病例：（二）重癥病例： o1與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別 o（1）其他病毒單純皰疹病毒、EB病毒等所致中樞神 經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重

10、癥手足口病相似，皮疹不典 型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是 EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出 診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診 治、處理。 o（2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎 鑒別。 手足口病診療指南版解讀21 五、鑒別診斷 o2與重癥肺炎鑒別 o重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺 炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速， 早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅 色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。 o3暴發(fā)性心肌炎（無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源 性休克、阿斯氏綜合征發(fā)作表現(xiàn)等）。 手足口病診療指南版解讀22 六、重癥病例

11、早期識(shí)別 o具有以下特征，尤其3歲以下的患者， 有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng) 密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助 檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。 手足口病診療指南版解讀23 六、重癥病例早期識(shí)別 o（一）持續(xù)高熱不退。 o（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)，肢體無(wú) 力。 o（三）呼吸、心率增快。 o（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。 o（五）高血壓。 o（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。 o（七）高血糖。(面色潮紅) 手足口病診療指南版解讀24 七、處置流程 o門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，著重詢(xún)問(wèn)周邊有無(wú)類(lèi)似 病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、 神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 o（一）臨

12、床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中的 丙類(lèi)傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。 o（二）普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化 時(shí)隨診。 o（三）3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差（與平常一樣 嗎？）、嘔吐，易驚、肢體抖動(dòng)，（大夫一定要會(huì)視之）病 程在5天以?xún)?nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重 要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。 手足口病診療指南版解讀25 七、處置流程 o重癥病例重癥病例應(yīng)住院治療 o危重病例及時(shí)病例及時(shí)收入PICU救治。 手足口病診療指南版解讀26 八、治療 o（一）普通病例（一）普通病例 o1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休 息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理

13、。 o2對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。 （激素?） o3.密切觀察病情變化（發(fā)病15天左右易出現(xiàn) 腦膜炎、腦炎，尤其3歲以下患兒）。 手足口病診療指南版解讀27 八、治療 o（二）重癥病例（二）重癥病例 o1神經(jīng)系統(tǒng)受累治療 o（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg次， 每48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間 隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋塞米。 o（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1 2mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松 0.20.5mg/（kgd），病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病 例進(jìn)展快、病情兇

14、險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑 尼松龍10-20mg/kgd（單次最大劑量不超過(guò)1g）或地塞米松 0.51.0mg/（kgd） 。用藥個(gè)體化。 手足口病診療指南版解讀28 八、治療 o（3）酌情靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分 25天給予。 o（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 o（5）嚴(yán)密觀察病情變化（末梢涼、CRT3秒）， 密切監(jiān)護(hù)（生命體征、瞳孔大小及反射）。 手足口病診療指南版解讀29 八、治療 o2呼吸、循環(huán)衰竭治療 o（1）保持呼吸道通暢，吸氧。 o（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血 壓和血氧飽和度。 o（3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)

15、械 通氣（窗口提前)，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃 度80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 4 8 cmH2O，f 2040次/分，潮氣量68ml/kg左 右。根據(jù)血?dú)?、X線(xiàn)胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 手足口病診療指南版解讀30 八、治療 o（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有 條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）。 o（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、 導(dǎo)尿管。 o（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力 農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物 治療。 o（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 o（8）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。 o（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁等。 o（10）繼發(fā)肺部細(xì)菌感染時(shí)給予抗生素治療。 手足口病診療指南版解讀31 八、治療 o3恢復(fù)期治療 o（1）促進(jìn)各臟器功能