卵巢良性腫瘤臨床路徑

1、卵巢良性腫瘤臨床路徑 （2015年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行經(jīng)腹/腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3：65.29/65.51 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.婦科檢查提示。2.盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2.手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10:D27卵巢良性

2、腫瘤疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標(biāo)記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據(jù)患者病情可選擇的項目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R

3、床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.傷口愈合好。3.沒有

4、需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4.術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療3二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單（A）適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3：65.29/65.51）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時間住院第1-3天金額住院第1-3天金額住院第1-3天金額主要診療工作

5、詢問病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備三級醫(yī)師檢診進(jìn)行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理級護(hù)理 普食陰道擦洗陪客臨時醫(yī)囑:婦科檢查細(xì)菌性陰道炎聯(lián)合化學(xué)檢測血細(xì)胞分析血型尿液分析 大便常規(guī)凝血功能 肝功能腎功能血糖電解質(zhì)輸血前檢查心電圖胸部X光片肝膽胰脾泌尿系+子宮附件彩超宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查

6、6451515468137926320401452784222170長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理級護(hù)理 普食陰道擦洗陪客6術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在會診麻醉下行經(jīng)腹盆腔包塊切除術(shù)擬明日全麻下行腹腔鏡下盆腔包塊切除術(shù)明晨禁食水備皮保留導(dǎo)尿紅細(xì)胞2單位 頭孢呋辛皮試：生理鹽水10ml，皮試用09% NS 100ml+頭孢呋辛 2.5 ivgtt 術(shù)前30分鐘5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5，ivgtt，術(shù)前30分鐘聚乙二醇電解質(zhì)散*3盒，po，腸道準(zhǔn)備65016.71.3935.7870.21115.23主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道沖洗、上藥靜

7、脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡主要收費項目住院診查費 體檢費婦檢健康咨詢無菌擴張器醫(yī)用手套腕帶小產(chǎn)墊塑具陰道灌洗上藥無菌擴張器手術(shù)室床單衛(wèi)生垃圾處置費陪護(hù)費床位費三人間床位費普通間床位費三人間取暖費三人間降溫費15294.751.382.490.891.065.04101.382.7621372844健康咨詢住院診查費靜脈采血靜脈采血每增加一個試管1*5陰道灌洗上藥無菌擴張器小產(chǎn)墊醫(yī)用手套衛(wèi)生垃圾

8、處置費陪護(hù)費床位費三人間床位費普通間床位費三人間取暖費三人間降溫費4.751545101.381.062.4921372844健康咨詢住院診查費皮試靜脈輸液靜脈注射肌肉注射灌腸陰道灌洗上藥無菌擴張器小產(chǎn)墊醫(yī)用手套衛(wèi)生垃圾處置費陪護(hù)費床位費三人間床位費普通間床位費三人間取暖費三人間降溫費4.751526439.5101.381.062.4921372844病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名15時間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）金額住院第3-5日（術(shù)后第1日）金額住院第4-6日（術(shù)后第2日）金額

9、主要診療工作完成手術(shù)治療24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄術(shù)后查房并完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交待術(shù)后注意事項醫(yī)師查房及病程記錄必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理 術(shù)后鎮(zhèn)痛保留導(dǎo)尿注意切口滲血陪客心電監(jiān)護(hù)（24小時）0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5 ivgtt tid5%pt 500ml+阿奇霉素0.5 ivgtt qd5%pt 500ml+維生素C 3.0+維生素B6 0.3 ivgtt，qd 禁食水6小時后改流質(zhì)測血壓q1/2h*6次后改q4h甲硝唑 250ml ivg

10、tt，qd（必要時）臨時醫(yī)囑:硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)平臥位6小時5%pt 500ml+氨甲環(huán)酸 0.5 ivgtt，5%pt 500ml ivgtt，st復(fù)方氯化鈉 500ml，ivgtt，st12107.3470.215.854.616.672.974.3長期醫(yī)囑:婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理流食陪客0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5 ivgtt，tid5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5ivgtt qd5%pt 500ml+維生素C 3.0+維生素B6 0.3 ivgtt,qd臨時醫(yī)囑:5%pt 500ml+10%氯化鉀 10ml，ivgtt，st復(fù)方氯化鈉 500m

11、l+10%氯化鉀，ivgtt，st血細(xì)胞分析電解質(zhì)止血藥物5%pt 500ml+氨甲環(huán)酸 0.5，ivgtt，st6107.3470.215.854.375.7104016.67長期醫(yī)囑:婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理半流食陪客0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5 ivgtt，tid5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt qd5%pt 500ml+維生素C 3.0+維生素B6 0.3 ivgtt qd 臨時醫(yī)囑:5%pt 500ml+10%氯化鉀 10ml，ivgtt，st復(fù)方氯化鈉 500ml+10%氯化鉀，ivgtt，st血細(xì)胞分析尿液分析切口中換藥6107.3470.215.8

12、54.375.71546主要護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時觀察患者情況術(shù)后6小時翻身手術(shù)后心理與生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動術(shù)后健康教育及術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視主要收費項目超滑導(dǎo)尿管引流袋導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿包小產(chǎn)墊留置導(dǎo)尿一般專

13、項 會陰沖洗一般專項 尿量檢測7.5*6備皮包醫(yī)用手套透氣膠布加厚護(hù)理墊靜脈輸液靜脈輸液自第二瓶起加收動靜脈置管護(hù)理一次性肝素帽健康咨詢一般專項 擦浴一般專項 尿量檢測電極片0.9*5心電監(jiān)護(hù)5元/h*24血氧飽和度監(jiān)測3元/h*24供養(yǎng)鼻塞中心加壓吸氧2.5/h*6衛(wèi)生垃圾處置費陪護(hù)費住院診查費床位費三人間床位費普通間床位費三人間取暖費三人間降溫費6.361.279.526.51.0617.5452.332.492.766.89674.53.714.757.57.54.5120721.17152115372844一般專項 會陰沖洗一般專項 尿量檢測7.5*6留置導(dǎo)尿引流袋引流袋更換健康咨詢靜

14、脈輸液動靜脈置管護(hù)理*3靜脈輸液自第二瓶起加收一次性肝素帽靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料動靜脈置管護(hù)理一次性肝素帽衛(wèi)生垃圾處置費陪護(hù)費住院診查費床位費三人間床位費普通間床位費三人間取暖費三人間降溫費7.54511.2734.75613.563.7153.6462016.4334.53.712115372844健康咨詢靜脈輸液靜脈輸液自第二瓶起加收動靜脈置管護(hù)理*3一次性肝素帽中換藥無菌敷貼*4靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料動靜脈置管護(hù)理一次性肝素帽衛(wèi)生垃圾處置費陪護(hù)費一般專項 擦浴住院診查費床位費三人間床位費普通間床位費三人間取暖費三人間降溫費4

15、.756513.53.71198.0453.6462016.4334.53.71217.515372844病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 時間住院第5-7日（術(shù)后第3日）金額住院第9-11日（術(shù)后7日）金額主要診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理半流食5%pt 500ml+維生素C 3.0+維生素B6 0.3，ivgtt qd 65.85臨時醫(yī)囑： 今日出院主要護(hù)理工作給患者講解各項治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)主要收費項目健康咨詢靜脈采血靜脈采血-每增加一個試管靜脈輸液動靜脈置管護(hù)理