妊娠合并心律失常275例臨床分析

1、妊娠合并心律失常275例臨床分析 作者：王妍 張龑 趙揚(yáng)玉 楊孜 葉蓉華 李詩蘭 魏媛 王永清 江元慧【摘要】 目的 探討妊娠合并心律失常對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 方法 對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)院1993年1月2009年6月間妊娠合并心律失常275例住院分娩患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 妊娠合并心律失常以竇性心動(dòng)過速最為常見，占48.7 %(134/275)，其次為房性或室性期前收縮和預(yù)激綜合征，分別占29.5 %(81/275)和13.8 %(38/275);妊娠合并心律失常中84.7 %(233/275)為無器質(zhì)性心臟病，心功能為級(jí)，15.3 %(42/275)為器質(zhì)性心臟病心律失常患者;無器質(zhì)

2、性心律失?；颊呷焉锝Y(jié)局良好，無孕產(chǎn)婦死亡，器質(zhì)性心臟病且心功能級(jí)心律失常患者的平均分娩孕周明顯縮短(P<0.05)，醫(yī)源性早產(chǎn)、圍生兒死亡和孕產(chǎn)婦死亡分別占32.3 %(11/34)、17.6 %(6/34)和5.9 %(2/34)。 結(jié)論 妊娠合并心律失?；颊叩娜焉锝Y(jié)局與是否存在器質(zhì)性心臟病及心功能狀態(tài)密切相關(guān);妊娠合并無器質(zhì)性心律失常患者心功能較好，通過規(guī)范管理、合理治療可以獲得良好的妊娠結(jié)局;器質(zhì)性心臟病心律失常心功能級(jí)孕產(chǎn)婦因心臟原因致醫(yī)源性早產(chǎn)、圍生兒死亡、孕產(chǎn)婦死亡均明顯增加。 【關(guān)鍵詞】 妊娠; 心律失常; 心功能【Abstract】 Objective To in

3、vestigate the influence of cardiac arrhythmias during pregnancy on mothers and their newborns. Methods 275 cases of pregnancies complicated with cardiac arrhythmias were reviewed. Results The most common cardiac arrhythmias during pregnancy were sinus tachycardia (48.7%). This was followed by premat

4、ure atrial contractions (PACs) or premature ventricular contractions (PVCs) (29.5 %), and WollfParkinsonWhite syndrome (13.8 %). 233 cases with arrhythmias were normal cardiac structure with the NYHA grading III. The remaining 42 cases were abnormal cardiac structure. The average gestational weeks o

5、f the patients with normal structure arrhythmias were significantly higher than that of the patients with abnormal cardiac structure (P<0.05). Perinatal mortality and medical premature delivery were more common in patients who were cardiac arrhythmias with abnormal cardiac structure than in p

6、atients with normal structure cardiac arrhythmias. Conclusion The outcome of pregnancies complicated with arrhythmias with normal cardiac structure are optimal in most patients with standard medical therapy.【Key words】 Pregnancy; Cardiac arrhythmias; Cardiac function妊娠合并心律失常并不少見，心律失常種類繁多、臨床表現(xiàn)迥異，治療方法

7、多樣。本文回顧分析本院1993年1月至2009年6月妊娠合并心律失常275例患者的臨床資料，旨在探討妊娠合并心律失常的構(gòu)成比、圍生期處理及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響。對(duì)象與方法一、對(duì)象1993年1月至2009年6月在北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩共33 650例，其中妊娠合并心律失?；颊?75例，占同期住院分娩總數(shù)的0.8 %。年齡1948歲，平均年齡(28.4±4.34)歲。二、方法1.心律失常診斷：根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷1。根據(jù)心律失?；颊呤欠翊嬖谛呐K結(jié)構(gòu)異常又分為無器質(zhì)性心臟病心律失常和器質(zhì)性心臟病心律失常。器質(zhì)性心臟病是指心臟血管受致病因素的

8、作用，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的變化所引起的心血管疾病。2.妊娠合并心律失常的治療：與非孕期治療原則相同2。有明顯臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)建議應(yīng)用抗心律失常治療;如確實(shí)需要藥物治療，應(yīng)盡量選擇安全記錄長、最低有效劑量藥物，同時(shí)盡量避免在孕早期用藥3;(1)竇性心動(dòng)過速治療。由心臟原因引起，主要治療病因;由心理或心外因素所致的，無需特殊治療。(2)竇性心動(dòng)過緩治療。致頭暈、乏力癥狀者，給予阿托品治療或安裝永久起搏器。(3)房性/室性期前收縮治療。無器質(zhì)性心臟病，不需特殊治療，有癥狀者宜去除誘發(fā)因素，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜或小劑量受體阻滯劑;伴有器質(zhì)性心臟病患者，首先是對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療、控制促發(fā)因素，根據(jù)期前收縮

9、類型應(yīng)用抗心律失常藥物。(4)室上性心動(dòng)過速急性發(fā)作。首先刺激迷走神經(jīng)的手法，無效時(shí)可使用藥物治療，如腺苷或三磷酸腺苷、維拉帕米或普羅帕酮，室上速終止則立即停止給藥，以上治療無效時(shí)行同步電復(fù)律法或經(jīng)食管快速心房起搏。(5)室性心動(dòng)過速。無器質(zhì)性心臟病，發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動(dòng)力學(xué)改變，不必藥物治療;持續(xù)性室速且有血流動(dòng)力學(xué)改變或器質(zhì)性心臟病患者，選用心臟電復(fù)律、藥物治療或起搏干預(yù)。(6)心房顫動(dòng)。選用藥物復(fù)律和直流電復(fù)律，藥物治療包括胺碘酮、普羅帕酮等;治療器質(zhì)性心臟病 (如風(fēng)濕性心臟病、冠心病)同時(shí)給予復(fù)律治療;心房撲動(dòng)相對(duì)少見，藥物治療原則與房顫相同。(7)心臟傳導(dǎo)異常。度房

10、室傳導(dǎo)阻滯伴有心、腦供血不足癥狀、活動(dòng)量受限者，可考慮采用永久心臟起搏治療14。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果一、妊娠合并心律失常的構(gòu)成比及心功能情況妊娠合并心律失常以竇性心動(dòng)過速最為常見，其次為房性或室性期前收縮和預(yù)激綜合征;所有心律失常孕婦中無器質(zhì)性心臟病占84.7 %(233/275)，心功能均為級(jí);器質(zhì)性心臟病占15.3 %(42/275)，其中妊娠期高血壓性心臟病17例、先天性心臟病13例、圍生期心肌病5例、風(fēng)濕性心臟病3例、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎和貧血性心

11、臟病各1例。心臟傳導(dǎo)異常包括度房室傳導(dǎo)阻滯5例，度房室傳導(dǎo)阻滯和度竇房傳導(dǎo)阻滯各1例，完全性或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯5例。妊娠前診斷的心律失常占42.9 %(118/275)，妊娠期發(fā)現(xiàn)心律失常者占57.1 %(157/275)。心功能級(jí)占87.6 %(241/275)，包括全部無器質(zhì)性心臟病者和8例合并先天性心臟病的心律失常;心功能級(jí)心律失常占12.4 %(34/275)，均伴有器質(zhì)性心臟病，其中心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)2例，均為風(fēng)濕性心臟病，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例，合并先天性心臟病，竇性心動(dòng)過速31例，合并心臟病類型多樣，包括以上各類器質(zhì)性心臟病。見表1。表1 妊娠合并心律失常的類型構(gòu)成比及心臟

12、功能二、妊娠合并心律失常的臨床表現(xiàn)及治療1.妊娠合并無器質(zhì)性心臟病心律失常：無器質(zhì)性心臟病患者中87.6 %(204/233)無臨床癥狀，無器質(zhì)性無臨床癥狀的心臟病患者中98.5 %(201/204)的無需特殊處理，見表2。3例孕婦需干預(yù)治療，其中1例度房室傳導(dǎo)阻滯因孕前出現(xiàn)腦供血不足癥狀安裝永久心臟起搏器，2例竇性心動(dòng)過緩孕婦心律波動(dòng)于4050次/分，分娩前為避免分娩期出現(xiàn)心、腦供血不足的癥狀，安裝臨時(shí)心臟起搏器。12.5%(29/233)無器質(zhì)性心臟病者圍生期反復(fù)發(fā)作胸悶、心悸等癥狀，79.3 %(23/29)通過休息、限制活動(dòng)后癥狀自行緩解，無需藥物治療，其余20.7 %(6/29)的患

13、者需給予相應(yīng)治療，見表2。1例室性期前收縮患者癥狀頻繁發(fā)作，口服受體阻滯劑后好轉(zhuǎn)，5例合并預(yù)激綜合征的孕婦于圍生期發(fā)作室上性心動(dòng)過速，其中2例雖多次發(fā)作室上速，但經(jīng)刺激迷走神經(jīng)的手法可以緩解，1例發(fā)作時(shí)經(jīng)普羅帕酮70 mg靜推后好轉(zhuǎn)，2例患者孕期反復(fù)發(fā)作室上速，1例孕期發(fā)作2次，第1次靜推維拉帕米5 mg無效，1 h后行經(jīng)食管快速心房起搏法后心律轉(zhuǎn)復(fù)，第2次發(fā)作時(shí)經(jīng)食管快速心房起搏法后心律轉(zhuǎn)復(fù);1例圍生期共發(fā)作室上速18次，孕期發(fā)作的17次分別口服維拉帕米或普羅帕酮好轉(zhuǎn)，產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)室上速發(fā)作1次，臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)心悸癥狀，心電圖提示室上性心動(dòng)過速，普羅帕酮70 mg靜推，持續(xù)監(jiān)測血壓和心率、持續(xù)行

14、胎心監(jiān)護(hù)、室上速仍無好轉(zhuǎn)， 1.5 h后重復(fù)普羅帕酮70 mg靜推，繼續(xù)觀察1 h心律無恢復(fù)，維拉帕米5 mg靜推并繼續(xù)監(jiān)測母嬰情況，孕婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、胎心監(jiān)護(hù)正常，由于室上速持續(xù)發(fā)作4 h各種藥物治療均無效，改行經(jīng)食管心臟調(diào)搏后室上速終止。表2 妊娠合并無器質(zhì)性心臟病心律失常的臨床表現(xiàn)和治療2.妊娠合并器質(zhì)性心臟病心律失常：器質(zhì)性心臟病患者中19.1 %(8/42)孕期無任何臨床癥狀或癥狀輕微，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測，未予特殊處理;81.0 %(34/42)患者圍生期反復(fù)或持續(xù)發(fā)作胸悶、心悸等臨床癥狀、甚至出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，全部需給予針對(duì)病因和糾正心衰治療，33例均沒有給予抗心律失常治療;1例妊娠

15、合并風(fēng)濕性心臟病，產(chǎn)后出現(xiàn)心房撲動(dòng)，經(jīng)靜推普羅帕酮70 mg后心律轉(zhuǎn)復(fù)正常。見表3。三、妊娠合并心律失常的分娩孕周、分娩方式及妊娠結(jié)局心功能級(jí)心律失?；颊叩钠骄置湓兄苊黠@縮短，與心功能級(jí)的心律失常相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);分娩方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。表3妊娠合并器質(zhì)性心臟病心律失常的臨床表現(xiàn)和治療妊娠合并無器質(zhì)性心臟病心律失?；颊?，無論孕期是否發(fā)作心律失常，都沒有引起孕婦血流動(dòng)力學(xué)改變或胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生，均獲得良好的妊娠結(jié)局，無孕產(chǎn)婦死亡、圍生兒死亡或心臟原因?qū)е碌尼t(yī)源性早產(chǎn);器質(zhì)性心臟病心律失常、心功能級(jí)患者中由于心臟原因所致

16、醫(yī)源性早產(chǎn)11例(2832周4例，3234周1例，3436周6例)，圍生兒死亡6例，胎死宮內(nèi)5例、1例早產(chǎn)兒死于新生兒肺透明膜病，孕產(chǎn)婦死亡2例;孕產(chǎn)婦死亡中1例為妊娠合并先天性心臟病(艾森曼格綜合征)、竇性心動(dòng)過速、心功能級(jí)，患者就診時(shí)已妊娠33周，入院后病情危重、肺動(dòng)脈壓增高，經(jīng)休息、控制入量、積極控制心衰(去乙酰生花苷、呋塞米)病情略好轉(zhuǎn)，剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測出入量情況、控制補(bǔ)液速度、監(jiān)測中心靜脈壓，抗生素預(yù)防感染，術(shù)后恢復(fù)尚可，于產(chǎn)后7 d產(chǎn)婦首次用力排便時(shí)突發(fā)全身青紫、呼吸困難、死亡，未行尸體解剖，推測可能與肺動(dòng)脈栓塞有關(guān)。1例為妊娠期高血壓性心臟病、竇性心動(dòng)過速，妊娠晚期突

17、發(fā)胸悶、憋氣，就診時(shí)心功能級(jí)，應(yīng)用靜脈血管活性藥物控制血壓、同時(shí)抗心衰治療后病情平穩(wěn)，剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后轉(zhuǎn)入ICU病房，持續(xù)監(jiān)測生命體征及出入量情況，患者24 h液體入量逾4 000 ml，術(shù)后11 h突發(fā)心臟驟停，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)源性早產(chǎn)、圍生兒死亡和孕產(chǎn)婦死亡分別占器質(zhì)性心臟病心律失常心功能級(jí)孕產(chǎn)婦的32.3 %(11/34)、17.6 %(6/34)和5.9 %(2/34)。表4 妊娠合并心律失常的分娩孕周和分娩方式討 論一、妊娠合并心律失常的臨床表現(xiàn)和圍生期處理非器質(zhì)性心臟病合并竇速和期前收縮患者中，約10 %在圍生期出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，絕大部分不需特殊處理，僅1例室性期前收縮患

18、者為緩解癥狀給予藥物治療。而器質(zhì)性心臟病合并竇性心動(dòng)過速患者中，臨床癥狀明顯同時(shí)存在心功能不全表現(xiàn)者占96.9 %(31/32)，以妊娠期高血壓性心臟病、圍生期心肌病和先天性心臟病為主;圍生期治療主要為針對(duì)基礎(chǔ)心臟病、祛除病因，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，糾正心衰、改善心功能，經(jīng)過以上處理心律失常均能得到緩解;產(chǎn)后應(yīng)警惕孕產(chǎn)婦回心血量增加對(duì)心臟負(fù)擔(dān)的加重、保持出入量平衡，根據(jù)病情考慮應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓形成。除以上兩類心律失常外，室上性心動(dòng)過速在圍生期相對(duì)較為常見。2例妊娠合并室上性心動(dòng)過速患者孕期均出現(xiàn)發(fā)作，但可自行緩解;5例預(yù)激綜合征患者伴

19、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，通過規(guī)范治療心律恢復(fù)正常，沒有對(duì)母體或胎兒造成血流動(dòng)力學(xué)影響;對(duì)于產(chǎn)時(shí)發(fā)作室上速孕婦，持續(xù)心電監(jiān)測同時(shí)應(yīng)注意胎兒心律變化，警惕由于心律失常發(fā)作導(dǎo)致的產(chǎn)婦血壓波動(dòng)或抗心律失常藥物對(duì)胎兒心律產(chǎn)生不良影響。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠合并室上速發(fā)作時(shí)如需藥物治療，首選半衰期極短(30 s)的腺苷，最大限度地減少藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生的不良影響。妊娠合并室性心動(dòng)過速相對(duì)少見，本組中2例均為無器質(zhì)性心臟病患者，室速發(fā)作短暫、癥狀輕微，可自行恢復(fù)。如為器質(zhì)性心臟病合并室性心動(dòng)過速、尤其發(fā)作頻繁患者，可出現(xiàn)心悸、低血壓、嚴(yán)重時(shí)暈厥、休克等癥狀，甚至出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停需立即行電擊復(fù)律和心肺復(fù)蘇

20、。雖然妊娠合并無器質(zhì)性心臟病的室速更為常見，但仍有一定比例的心臟突發(fā)事件發(fā)生，可以考慮應(yīng)用受體阻滯劑加以控制5。孕期發(fā)生心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)的孕婦大多為器質(zhì)性心臟病患者4。本組2例均伴有風(fēng)濕性心臟病，治療心力衰竭同時(shí)給予抗心律失常藥物治療，心律轉(zhuǎn)復(fù)正常;1例為特發(fā)性房顫、心臟結(jié)構(gòu)正常，癥狀可自行緩解、不需藥物治療。心動(dòng)過緩，包括完全房室傳導(dǎo)阻滯均能成功地耐受妊娠，其中3例患者安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器，以避免在產(chǎn)程和分娩期間出現(xiàn)心、腦供血不足的癥狀或危及母兒生命。二、妊娠合并心律失常的妊娠結(jié)局妊娠合并各類心律失常中，87.6 %(241/275)患者心功能級(jí)，包括全部(233例)無器質(zhì)性心臟病心律

21、失常和少數(shù)(8例)器質(zhì)性心臟病。大部分孕婦無任何自覺癥狀，平穩(wěn)渡過圍生期;即使少數(shù)出現(xiàn)癥狀或心律失常發(fā)作，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和規(guī)范治療，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、妊娠結(jié)局良好。12.4 %(34/275)的心律失常患者心功能級(jí)，全部為器質(zhì)性心臟病;與心功能級(jí)相比，心功能級(jí)孕婦的平均分娩孕周明顯縮短，圍生兒死亡及醫(yī)源性早產(chǎn)明顯增加;雖然給予積極的針對(duì)病因、抗心衰治療，仍發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡2例，但心律失常并不是導(dǎo)致這2例患者死亡的直接原因。從本組數(shù)據(jù)中可以看出，無器質(zhì)性心臟病心律失常孕婦妊娠結(jié)局較好，而器質(zhì)性心臟病心律失?；颊叩娜焉锝Y(jié)局與心功能情況密切相關(guān)。本組中無論是否合并器質(zhì)性心臟病、心功能狀況如何，剖宮產(chǎn)終止妊娠的比例占絕大部分。雖然孕婦血流動(dòng)力學(xué)改變顯著、加之分娩時(shí)疼痛刺激，隨時(shí)可能誘發(fā)心律失常，但通常認(rèn)為妊娠合并心律失常本身并不是剖宮產(chǎn)分娩的指征，除非合并產(chǎn)科因素;當(dāng)孕婦存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如心律失常發(fā)作致血壓波動(dòng)、難以控制，則應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜4。對(duì)于有癥狀的或器質(zhì)性心律失常，產(chǎn)程中及產(chǎn)后進(jìn)行持續(xù)、嚴(yán)密的心電監(jiān)測是非常必