抗生素相關(guān)性腹瀉（實用課件）

1、1感謝您的閱覽，下載可編輯抗生素相關(guān)性腹瀉（實用課件）2抗生素相關(guān)性腹瀉的誘因 抗生素相關(guān)性腹瀉誘因主要為抗生素的應(yīng)用,常由腸道正常菌群遭到破壞、胃腸蠕動加快、腸道黏膜損害等引發(fā)。3抗生素相關(guān)性腹瀉 一經(jīng)確診應(yīng)立即停用相關(guān)抗生素,輕癥患者停用后多能自愈,重癥患者需用針對艱難梭菌的抗生素治療。 合理使用抗生素是預(yù)防的關(guān)鍵。4抗生素相關(guān)性腹瀉的定義 抗生素相關(guān)性腹瀉( Antibiotic associated diarrhea, AAD )是由于接受抗生素治療而引起的一系列嚴重程度不同、以腹瀉為主要癥狀的腸道菌群失調(diào)癥的總稱。 5抗生素相關(guān)性腹瀉其他相關(guān)名稱 抗生素相關(guān)腸炎(Antibiotic

2、s associated colitis,AAC) 艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(Clostridium difficile associated diarrhea,CDAD) 偽膜性腸炎(Pseudomembranous colitis, PMC)6抗生素相關(guān)性腹瀉 AAD為抗生素治療的較為常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率因人群及抗生素種類的差異而不同,一般認為在5%30%。目前已知700多種藥物可引起腹瀉,其中25%是抗生素。7AAD的病因及發(fā)病機制 不同種類的抗生素引起腹瀉的原因及發(fā)病機制不盡相同,歸結(jié)起來可以分為以下3類： 腸道正常菌群遭到破壞 胃腸蠕動加快 腸道黏膜損害 8腸道正常菌群遭到破壞 一方面

3、使腸道菌群相關(guān)的糖類的代謝降低,致使糖類吸收不良,腸腔中的有機酸、陽離子和糖類聚集,從而導致滲透性腹瀉; 另一方面正常菌群的破壞也導致了病原微生物的異常增殖,特別是艱難梭菌(Clostridium difficile)的感染。9腸道正常菌群遭到破壞 艱難梭菌是一種專性厭氧革蘭陽性芽孢桿菌,其致病主要通過毒素介導。 艱難梭菌能產(chǎn)生兩種毒素,腸毒素(毒素A)及細胞毒素(毒素B)。10腸道正常菌群遭到破壞 毒素A是主要的毒力因子,具有很強的腸毒素活性。通過黏膜上皮細胞的cAMP系統(tǒng)使水和鹽分泌增加導致分泌性腹瀉,甚至引起黏膜出血。 毒素B為細胞毒素,可直接損傷腸壁細胞,引起炎癥,導致滲出性腹瀉。11

4、腸道正常菌群遭到破壞 目前認為艱難梭菌是抗生素相關(guān)腹瀉的主要病因,10%25%的AAD和幾乎所有的PMC均由此菌引起。 與AAD有關(guān)的其他病原菌如產(chǎn)氣莢膜梭菌、金葡菌尤其是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、念珠菌、催產(chǎn)克雷伯菌、沙門菌等也見有報道。12胃腸蠕動加快 有些抗生素如紅霉素,為胃動素受體激動劑,可使胃腸蠕動增快,導致運動性腹瀉; 又如阿莫西林有刺激腸蠕動的作用,也可導致運動性腹瀉。13腸道粘膜損害 有些抗生素如氨基糖苷類、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽等,可直接引起腸道黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮及細胞內(nèi)酶的活性降低,導致腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙,從而引起吸收不良性腹瀉。14AAD的危險因

5、素 抗生素的種類 患者因素 醫(yī)療干預(yù)措施及藥物 其他15AAD的危險因素-抗生素的種類 (1)廣譜抗生素較窄譜易發(fā)AAD,有報道稱廣譜抗生素引起AAD的概率是窄譜抗生素的1070倍。其中林可霉素、氯潔霉素人工合成青霉素頭孢菌素; (2)2、3代頭孢菌素易發(fā)AAD;喹諾酮類也可引起AAD;16AAD的危險因素-抗生素的種類 (3)吸收不完全或分泌進入膽汁導致腸內(nèi)高濃度的抗生素易發(fā)生AAD; (4)抗生素聯(lián)合應(yīng)用、療程長,AAD發(fā)生率越高。17AAD的危險因素-患者因素 高齡(60歲)是AAD的一個重要危險因素; 危重患者、原發(fā)疾病重、急性生理和慢性健康評估(APACHE)評分高的患者易發(fā)生AAD

6、; 住院時間越長,AAD發(fā)生率越高; 患者的免疫狀況也與發(fā)生AAD的危險密切相關(guān),免疫力低下如腫瘤化療、移植、長期臥床的患者發(fā)生AAD的危險明顯增加。18AAD的危險因素-醫(yī)療干預(yù)措施及藥物 醫(yī)療干預(yù)措施越多,如機械通氣、透析、腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生AAD的風險越高。 另外,一些藥物如抗腸蠕動藥物、抑酸劑等的使用也可增加AAD的危險。19AAD的危險因素-其他 醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手的污染、電子直腸體溫計的使用等也是導致院內(nèi)感染AAD及傳播的重要相關(guān)因素 20AAD的診斷要點 近期使用抗生素史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查21AAD的診斷要點- 近期應(yīng)用抗生素史 患者在應(yīng)用抗生素治療期間或用藥后3周內(nèi),突然

7、出現(xiàn)腹瀉,尤其是老年、病情危重、惡性腫瘤、外科大手術(shù)后者,應(yīng)懷疑AAD的可能性。 癥狀常在抗生素治療的49天開始出現(xiàn),但也可能在停用抗生素后發(fā)生。 22AAD的診斷要點- 臨床表現(xiàn) AAD的臨床表現(xiàn)依病變的程度而不同,根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純腹瀉型、結(jié)腸炎型、出血性結(jié)腸炎型、偽膜性結(jié)腸炎型及暴發(fā)性結(jié)腸炎型。 根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重型和暴發(fā)型。 23AAD的診斷要點- 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為腹瀉,每日220次,大多數(shù)呈黃綠色水樣便,少有膿血樣便。 常伴有腹脹、腹痛、發(fā)熱,可伴有里急后重。 患者可有厭食、精神不振等表現(xiàn)。 可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐。 重癥患者可出現(xiàn)脫水、中毒性休克或中毒性巨結(jié)腸、腹水

8、、麻痹性腸梗阻甚至死亡。 24AAD的診斷要點- 臨床表現(xiàn) 急性出血性腸炎主要與應(yīng)用廣譜青霉素特別是氨芐西林有關(guān)。 腸黏膜以出血性病變?yōu)橹鳎∽円话愠蕝^(qū)域性分布，主要累及橫結(jié)腸，可累及近段結(jié)腸，直腸多不受累。嚴重者可波及全結(jié)腸。 起病急，腹痛較前者重，便血明顯。病程短，約1周左右。25AAD的診斷要點- 輔助檢查 (1)大便檢查： 大便常規(guī)：可見白細胞,多數(shù)無肉眼血便或黏液便,有時便潛血可呈陽性。26AAD的診斷要點- 輔助檢查 （1）大便檢查 大便培養(yǎng)：敏感性為89%100%;大便培養(yǎng)分離出艱難梭菌即可確診,但對AAD的診斷缺乏特異性,因為非產(chǎn)毒株也被分離出來,因此培養(yǎng)陰性者也不能除外AAD

9、的診斷。 糞便厭氧培養(yǎng)出艱難梭菌后,還應(yīng)進行毒素鑒定。27AAD的診斷要點- 輔助檢查 （2）血常規(guī)及生化檢查: 血常規(guī)可見白細胞計數(shù)升高,甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。 血生化檢查:可有電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥。艱難梭菌抗原乳膠凝集實驗敏感性和特異性均不如其它檢查,PCR毒素基因檢測尚處于研究階段。28AAD的診斷要點- 輔助檢查 （3）內(nèi)鏡檢查 是診斷偽膜性腸炎快速而可靠的方法。如病變輕、腸鏡檢查過早或治療及時,內(nèi)鏡檢查可無典型表現(xiàn),腸黏膜可正?；騼H有彌漫或斑片狀充血、水腫。 嚴重者可見黏膜表面覆以黃白或黃綠色偽膜。29 艱難梭菌便培養(yǎng)和毒素檢測呈陽性的腹瀉患者中,大約50%患者可以通過內(nèi)

10、鏡發(fā)現(xiàn)偽膜。 偽膜多局限于直腸或乙狀結(jié)腸,也可位于結(jié)腸的其它部分。 早期偽膜呈斑點狀跳躍分布,進一步擴大,隆起,周圍紅暈,紅暈周邊黏膜正?；蛩[。30 偽膜可呈黃白色、灰色、灰黃色或黃褐色,隆起于黏膜,周圍繞以紅暈,重癥病例偽膜可相互融合成片,甚至可形成偽膜管型。 因為有穿孔風險,故暴發(fā)性重度腹瀉患者行結(jié)腸鏡檢查屬相對禁忌。31AAD的診斷要點- 輔助檢查 （4）影像學檢查 X線腹部平片可顯示腸麻痹或輕至中度腸管擴張。 鋇灌腸檢查對懷疑AAD的患者無助于明確診斷,且有可能使病情加重的危險。 CT掃描可發(fā)現(xiàn)腸壁水腫或炎癥表現(xiàn),對暴發(fā)性重度腸炎診斷有幫助。32AAD的治療對策 停用相關(guān)抗生素 床旁

11、隔離 抗艱難梭菌治療 吸附艱難梭菌毒素 扶植腸道正常菌群 抗休克與全身治療33AAD的治療對策停用相關(guān)抗生素 一旦臨床高度懷疑或已確診AAD,應(yīng)及早停用有關(guān)抗生素。 對于原發(fā)病必須繼續(xù)使用者,可給予針對性強的窄譜抗生素。 輕癥者停藥后可自行緩解而不需進一步治療,但由于潛在的高死亡率,目前對大多數(shù)患者采取針對病原菌的抗菌治療。 應(yīng)避免使用止瀉藥或抗胃腸蠕動藥。34AAD的治療對策床旁隔離 CDAD患者的糞便可以污染周圍環(huán)境,引起醫(yī)院內(nèi)感染,因此對患者應(yīng)給予床旁隔離。醫(yī)護人員接觸患者前后要正確洗手。35AAD的治療對策抗艱難梭菌治療 對有嚴重腹瀉或腸炎的患者、老年患者、伴發(fā)多種疾病的患者以及不能停

12、用原用抗生素的患者應(yīng)給予針對艱難梭菌的抗生素治療。 臨床常用甲硝唑、萬古霉素、桿菌肽、替考拉寧、微生態(tài)制劑等。36 (1)甲硝唑:250500mg,每日3次,714天,重癥者靜點500mg,每6小時1次; (2)萬古霉素:適用于中-重度患者,一般125-500mg,每日4次,用714天; (3)桿菌肽:25 000U,每日4次,714天。多用于上述藥無效或復發(fā)者。 (4)褐霉素(Furidic acid):文獻報道用褐霉素治療PMC,每天0515g,癥狀緩解作用與萬古霉素相近。37AAD的治療對策吸附艱難梭菌毒素 消膽胺45g,每日34次,714天,適于中度病情或復發(fā)者。應(yīng)注意不能與萬古霉素合

13、用;污泥狀梭狀芽胞桿菌抗毒素50 000U靜點,每日2次。38AAD的治療對策扶植腸道正常菌群 目前臨床應(yīng)用的主要有整腸生05g,每日3次;麗珠腸樂每日24g 。39AAD的治療對策抗休克與全身治療 補充液體、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒,必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥物及輸全血。 對重癥或爆發(fā)型PMC患者,治療開始即應(yīng)選用萬古霉素口服治療。當患者病情嚴重伴有腸麻痹或中毒性巨結(jié)腸時,應(yīng)加用甲硝唑靜滴,劑量為250500mg,每68小時1次。40AAD的治療對策抗休克與全身治療 對甲硝唑靜滴治療無效者,可通過鼻胃管或灌腸應(yīng)用萬古霉素。 對治療無效的重癥患者以及并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔等急腹癥者

14、應(yīng)予外科手術(shù)治療。 對多次復發(fā)者,在應(yīng)用萬古霉素或甲硝唑口服714天控制癥狀后,在隨后的3周內(nèi)再予下述的一種藥物進行治療:消膽胺4mg,每日4次口服;或乳酸桿菌1g,每日4次口服;或萬古霉素125mg,隔日1次口服;用藥均為3周。41AAD的合理用藥 由于抗生素相關(guān)腸炎的發(fā)病誘因主要為抗生素的應(yīng)用,因此一經(jīng)確診,治療應(yīng)立即停用相關(guān)的抗生素。 輕癥患者停用相關(guān)的抗生素后多能自愈。 對于癥狀較重的患者,需要用針對艱難梭菌的抗生素治療。42合理用藥-關(guān)于藥物的選擇 甲硝唑是治療艱難梭菌感染的一線用藥,其療效與萬古霉素相似。 首選此藥是因為考慮到對萬古霉素耐藥的腸球菌有逐漸增加的趨勢,特別是醫(yī)院內(nèi)感染

15、。 但對于懷孕的患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用萬古霉素。替考拉寧效果與萬古霉素相似,但也需考慮出現(xiàn)耐藥腸球菌的可能。 陰離子交換樹脂可與萬古霉素結(jié)合,故兩藥不宜同時服用。43合理用藥-給藥途徑 建議口服給藥,因為艱難梭菌停留在腸腔內(nèi)而不侵犯腸黏膜。 萬古霉素很少經(jīng)腸道吸收,在腸道內(nèi)藥物濃度高,副作用小,因此不宜靜脈使用。 對于有腸梗阻的患者,可考慮通過鼻胃管或鼻腸管給與甲硝唑和萬古霉素。 對合并中毒性結(jié)腸擴張的患者,不宜口服給藥,可作回腸或橫結(jié)腸造瘺,經(jīng)瘺口或直腸將萬古霉素作腸腔內(nèi)注射。 對于病情嚴重無法耐受口服給藥的患者可靜滴甲硝唑。44合理用藥-藥物的療程 絕大多數(shù)患者在服用萬古霉素后2448小時內(nèi)癥

16、狀改善。 使用甲硝唑治療至少持續(xù)5天后才能判斷治療是否失敗。 通?？股厥褂脮r間為1014天。關(guān)于口服萬古霉素的療程,我們的經(jīng)驗對于初發(fā)的病例最短3天,一般不超過10天。45合理用藥-對于復發(fā)的治療 艱難梭菌感染特別是醫(yī)院內(nèi)感染復發(fā)率高達20% 25%,復發(fā)通常是由于治療后結(jié)腸內(nèi)遺留的孢子萌發(fā)或復原后的再次感染。 多次復發(fā)的相關(guān)因素有:腸道內(nèi)抗生素未達到有效的抑菌濃度;療程過短,未完全清除殺滅艱難梭菌。 初次復發(fā)患者的治療與初次感染者相同,使用萬古霉素或甲硝唑1014天;對于反復復發(fā)的患者,目前尚缺乏可靠的治療手段。有報道對甲硝唑耐藥的艱難梭菌介導對萬古霉素耐藥。46合理用藥-對于復發(fā)的治療 文獻報道嘗試有多種治療復發(fā)的方法： 如甲硝唑治療10天后給予消膽胺加益生菌療程4周; 小劑量萬古霉素與陰離子交換樹脂交替使用、延長萬古霉素療程,逐漸減少劑量 第1周:萬古霉素125mg/次,Q6h; 第2周:萬古霉素125mg/次,Q12h; 第3周:萬古霉素125mg/次,Qd; 第45周:萬古霉素125mgd-1,Qod;第67周:萬古霉素125mgd-1,Q3d、扶植腸道正常菌群等。 目前對反復發(fā)作的患者采用生物療法或疫苗治療