COPD穩(wěn)定期治療進展

1、 copd穩(wěn)定期的治療進展穩(wěn)定期的治療進展lcopd是一種是一種可以預(yù)防和治療的可以預(yù)防和治療的疾病。疾病。l氣道不完全可逆性氣道不完全可逆性氣流受限氣流受限為其特征。為其特征。l氣流受限通常氣流受限通常進行性加重進行性加重，并與氣道對有害微，并與氣道對有害微粒或氣體的異常?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)有關(guān)。有關(guān)。l常伴有一些明顯的常伴有一些明顯的肺外效應(yīng)肺外效應(yīng)，可對患者帶來嚴，可對患者帶來嚴重后果。重后果。gold 2009gold 2009：copdcopd定義定義背景資料背景資料中國copd流行概況患病率患病率 4040歲及以上人群歲及以上人群: 8.2% (: 8.2% (約約430

2、04300萬萬) )男性男性: 12.4%: 12.4%女性女性: 5.1%: 5.1%城鎮(zhèn)城鎮(zhèn): 8.8%: 8.8%農(nóng)村農(nóng)村: 7.8%: 7.8% 死亡率死亡率死亡人數(shù)：近128萬(2000年)2005年呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ饕莄opd）在城市居民主要疾病死亡構(gòu)成中占12.6%，排第4位；在農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成中占23.5%，排第1位 。12.6%12.6%，排第，排第4 4位位23.5%23.5%，第一位，第一位 全球死亡率全球死亡率copd的病死率在的病死率在30年內(nèi)增加了一倍。年內(nèi)增加了一倍。 每年近每年近3000萬人死亡，目前居全球死亡萬人死亡，目前居全球死亡原因第原因第4位，位

3、， 預(yù)計預(yù)計2020年將升至第年將升至第3位位在全球的負擔將躍居第在全球的負擔將躍居第5位。位。中國部分城市穩(wěn)定期中國部分城市穩(wěn)定期copd現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查 了解中國了解中國copd患者對疾病和治患者對疾病和治療的知識、態(tài)度和行為以及療的知識、態(tài)度和行為以及copd對患者生活質(zhì)量的影響和經(jīng)濟負擔。對患者生活質(zhì)量的影響和經(jīng)濟負擔。橫斷面調(diào)查（現(xiàn)況調(diào)查） 覆蓋6個城市成都成都沈陽沈陽西安西安北京北京廣州廣州上海上海4%4%15%15%26%26%23%23%8%8%14%14%12%12%0%0%10%10%20%20%30%30%以自己的步伐慢走也得停下喘氣以自己的步伐慢走也得停下喘氣 比大多數(shù)

4、同齡人走得慢比大多數(shù)同齡人走得慢 平地走幾分鐘必須停下喘氣休息平地走幾分鐘必須停下喘氣休息 沒有上述癥狀沒有上述癥狀 劇烈運動后才呼吸困難劇烈運動后才呼吸困難 平地快走時才會呼吸困難平地快走時才會呼吸困難 呼吸太困難而無法出門呼吸太困難而無法出門患者比例患者比例%主要發(fā)現(xiàn)主要發(fā)現(xiàn)患者病情患者病情半數(shù)以上半數(shù)以上copdcopd患者日?；顒邮芟藁颊呷粘；顒邮芟?9495757464650506 62 29 912120 01010202030304040505060607070癥狀分癥狀分活動分活動分影響分影響分總分總分copdcopd患者患者健康人群健康人群主要發(fā)現(xiàn)患者病情主要發(fā)現(xiàn)患者病情co

5、pdcopd患者生活質(zhì)量遠差于健康人群患者生活質(zhì)量遠差于健康人群24%24%24%24%15%15%8%8%21%21%21%21%16%16%25%25%23%23%24%24%26%26%13%13%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸急促呼吸急促喘息發(fā)作喘息發(fā)作一周中的絕大部分時間一周中的絕大部分時間一周中有幾天一周中有幾天一個月中的幾天一個月中的幾天在過去三個月內(nèi)在過去三個月內(nèi)患者比例患者比例%主要發(fā)現(xiàn)患者病情主要發(fā)現(xiàn)患者病情 大多數(shù)大多數(shù)copdcopd患者有不同癥狀出現(xiàn)患者有不同癥狀出現(xiàn)4,2004,2007,1207,12042442411

6、,74411,7440 03,0003,0006,0006,0009,0009,00012,00012,00015,00015,000門診費用門診費用住院費用住院費用自購藥物費用自購藥物費用直接醫(yī)療總費用直接醫(yī)療總費用注：直接醫(yī)療費用包括門診費用、住院費用以及自購藥物費用等注：直接醫(yī)療費用包括門診費用、住院費用以及自購藥物費用等主要發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)濟負擔主要發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)濟負擔1: 1: 城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)copdcopd患者年人均直接醫(yī)療費用約患者年人均直接醫(yī)療費用約11,74411,744元元1 1n城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)copdcopd患者每年人均支出直接非醫(yī)療費用患者每年人均支出直接非醫(yī)療費用1,5701,570元元

7、（包括交通費、營養(yǎng)費以及護理費等）；（包括交通費、營養(yǎng)費以及護理費等）；n間接損失主要指本人及家屬的誤工。目前工作的間接損失主要指本人及家屬的誤工。目前工作的copdcopd患者患者36%36%表示過去表示過去1212個月因個月因copd copd 誤工，每誤工，每年平均誤工天數(shù)年平均誤工天數(shù)1717天；大約天；大約17%17%的家屬因為護理的家屬因為護理copd copd 病人而誤工，家屬平均誤工時間每年病人而誤工，家屬平均誤工時間每年1414天。天。主要發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)濟負擔主要發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)濟負擔直接非醫(yī)療費用和間接損失直接非醫(yī)療費用和間接損失主要發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期主要發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期copdcopd患者隨訪效

8、果患者隨訪效果n隨訪復(fù)診率較低隨訪復(fù)診率較低n治療依從性差治療依從性差n控?zé)煵环e極控?zé)煵环e極n戒煙率低戒煙率低穩(wěn)定期穩(wěn)定期copdcopd患者隨訪效果不理想患者隨訪效果不理想病情一病情一旦緩解就迅速停藥旦緩解就迅速停藥病情逐漸復(fù)雜病情逐漸復(fù)雜治療越來越困難治療越來越困難copd患患者只在疾病加重時者只在疾病加重時(即即aecopd)才就診才就診療效療效，醫(yī)療經(jīng)費，醫(yī)療經(jīng)費打破急性加重惡性循環(huán)的惟一辦法就是必須把防控打破急性加重惡性循環(huán)的惟一辦法就是必須把防控copd的主要精力用在穩(wěn)定期，的主要精力用在穩(wěn)定期，在穩(wěn)定期促進機體各項功能穩(wěn)定，延長穩(wěn)定期，減少在穩(wěn)定期促進機體各項功能穩(wěn)定，延長穩(wěn)定期

9、，減少aecopd發(fā)生頻率。發(fā)生頻率。主要發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期主要發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期copdcopd患者隨訪效果患者隨訪效果 aecopd aecopd惡性循環(huán)問題惡性循環(huán)問題從現(xiàn)狀到未來從現(xiàn)狀到未來 如何縮小中國如何縮小中國copd控制現(xiàn)控制現(xiàn)狀狀 與與gold管理目標的差距？管理目標的差距？ 中國中國copd控制現(xiàn)狀控制現(xiàn)狀相當多的患者存在相當多的患者存在呼吸呼吸癥狀，疾病進展癥狀，疾病進展至重至重度及極重度的比例高度及極重度的比例高近半數(shù)患者因近半數(shù)患者因急性加重急性加重住院治療住院治療copd成為導(dǎo)致患者成為導(dǎo)致患者生生活質(zhì)量下降及死亡活質(zhì)量下降及死亡的的主要疾病主要疾病 如何改善此現(xiàn)狀？如何改善此現(xiàn)狀

10、？ 提高對疾病的認識提高對疾病的認識 以炎癥為核心以炎癥為核心 以急性加重和疾病進展以急性加重和疾病進展為突出臨床特征為突出臨床特征 改善改善copd管理現(xiàn)狀管理現(xiàn)狀 重新審視現(xiàn)有重新審視現(xiàn)有g(shù)old指指南推薦的治療方案，及南推薦的治療方案，及早進行有效的抗炎治療早進行有效的抗炎治療 重點關(guān)注預(yù)防急性加重重點關(guān)注預(yù)防急性加重和延緩疾病進展和延緩疾病進展gold 2009: copd管理目標管理目標 針對多種臨床特征針對多種臨床特征n緩解癥狀緩解癥狀n預(yù)防疾病進展預(yù)防疾病進展n改善運動耐力改善運動耐力n改善健康狀況改善健康狀況n防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥n防治急性加重防治急性加重n減少死亡率減少死亡率

11、 copd copd治療目標治療目標 在在20世紀，世紀，n改善改善fev1n緩解呼吸困難緩解呼吸困難n改善運動耐受能力改善運動耐受能力即：使用支氣管舒張劑控制癥狀即：使用支氣管舒張劑控制癥狀關(guān)注短期目標關(guān)注短期目標copdcopd治療目標治療目標在在21世紀，世紀，減少急性加重延緩疾病進展速度改善生活質(zhì)量延長生命 即：即：除使用支氣管舒張劑控制癥狀外，還需要使用抗炎藥物等進行預(yù)防性治療還需要使用抗炎藥物等進行預(yù)防性治療更多關(guān)注更多關(guān)注長期目標長期目標copd穩(wěn)定期治療治療目的教育與管理藥物治療氧療康復(fù)治療外科治療治療目的治療目的1、減輕癥狀，阻止病情發(fā)展；2、緩解或阻止肺功能下降；3、改善活

12、動能力，提高生活質(zhì)量；4、降低病死率。教育與管理教育與管理教育與督促患者戒煙；了解copd的病理生理與基礎(chǔ)知識 掌握一般和某些特殊的治療方法； 學(xué)會自我控制病情的技巧、預(yù)防感冒、腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；了解赴醫(yī)院就診的時機；社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。 政策干預(yù)政策干預(yù)目前對copd的管理尚未到位不及高血壓、糖尿病的社會認知度患者生活方式的監(jiān)管合理用藥的指導(dǎo) 社會心理學(xué)干預(yù)都存在不足政策干預(yù)政策干預(yù) 生活方式不僅是個體行為，更多的是群體意識行為。國家制定相關(guān)政策強制性的對公共場國家制定相關(guān)政策強制性的對公共場所戒煙，這種干預(yù)才能更為有效所戒煙，這種干預(yù)才能更為有效戒煙戒煙戒煙藥物戒煙藥物煙堿受體激

13、動劑：伐尼克蘭（暢沛）大麻1受體拮抗劑：利莫那班多巴胺d3受體拮抗劑：鹽酸安非他酮尼古丁替代療法：尼古丁貼劑，噴鼻劑，吸入劑，咀嚼膠，舌下含片 fev1/fvc 70% fev1 80%預(yù)計值預(yù)計值fev1/fvc 70% 50% fev1 80%預(yù)計值預(yù)計值 fev1/fvc 70% 30% fev1 50%預(yù)計值預(yù)計值fev1/fvc 70% fev1 30%預(yù)計值預(yù)計值或者或者fev1 50%預(yù)計值預(yù)計值+慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭ii: 中度中度iv: 極重度極重度積極減少危險因素積極減少危險因素: 接種流感疫苗接種流感疫苗加上加上短效支氣管擴張劑短效支氣管擴張劑(需要時需要時)加上加上

14、 用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規(guī)則治療用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規(guī)則治療(需要時需要時): 加上康復(fù)加上康復(fù)加上加上 吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重加上加上 長期吸氧，長期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，如果有慢性呼吸衰竭，考慮考慮 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療gold2009. gold 2009: copd穩(wěn)定期治療方案穩(wěn)定期治療方案基于既往臨床療效證據(jù)基于既往臨床療效證據(jù)藥物治療藥物治療支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素其他藥物支氣管舒張劑支氣管舒張劑 （1）2受體激動劑受體激動劑 （2）抗膽堿藥）抗膽堿藥 （3）茶堿類藥物）茶堿

15、類藥物2受體激動劑受體激動劑 短效定量霧化吸入劑：短效定量霧化吸入劑：沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林等特布他林等 妥洛特羅妥洛特羅 (tulobuterol) 貼劑貼劑 長效定量霧化吸入劑：長效定量霧化吸入劑：沙美特羅，福莫特羅沙美特羅，福莫特羅作用持續(xù)作用持續(xù)12 h以上以上新新的 2受體激動劑受體激動劑 茚達特羅（茚達特羅（indacaterol ）卡莫特羅卡莫特羅 （ carmoterol）是非常有效的人類小氣道擴張劑，作用能持續(xù)是非常有效的人類小氣道擴張劑，作用能持續(xù)24h以上以上，起效快，且沒有耐藥性或明顯的不，起效快，且沒有耐藥性或明顯的不良反應(yīng)證據(jù)良反應(yīng)證據(jù)抗膽堿藥物抗膽堿藥物異丙托

16、溴銨異丙托溴銨 (ipratropium 愛全樂愛全樂)氣霧劑，氣霧劑，氧氧托溴銨托溴銨 可阻斷可阻斷m膽堿受體，短效膽堿受體，短效噻托溴銨噻托溴銨 (tiotropium 思力華思力華)選擇性作用選擇性作用于于m3和和m1受體，為長效抗膽堿藥，作用受體，為長效抗膽堿藥，作用長達長達24 h以上，吸入劑量為以上，吸入劑量為18g，每天，每天1次。次。新的抗膽堿藥物新的抗膽堿藥物長效吸入性長效吸入性m受體拮抗劑，例如：受體拮抗劑，例如： 阿地溴銨阿地溴銨 格隆溴銨格隆溴銨 處于處于期臨床試驗中，期臨床試驗中， gsk 159797 gsk 233705 處于臨床前實驗階段。處于臨床前實驗階段。聯(lián)

17、合用藥聯(lián)合用藥長效長效2受體激動劑和長效吸入性毒蕈堿受受體激動劑和長效吸入性毒蕈堿受體拮抗劑有協(xié)同作用，其體拮抗劑有協(xié)同作用，其聯(lián)合吸入劑聯(lián)合吸入劑 正正處于研發(fā)中處于研發(fā)中具有雙重作用的二聚體分子，膽堿能拮抗具有雙重作用的二聚體分子，膽堿能拮抗-2激激動劑（動劑（maba）gsk-961081進入期臨床試驗。噻托溴銨噻托溴銨+沙美特羅沙美特羅+氟替卡松氟替卡松格隆溴銨格隆溴銨+茚達特羅茚達特羅+莫米松莫米松三藥聯(lián)用，效果更佳三藥聯(lián)用，效果更佳介質(zhì)拮抗劑介質(zhì)拮抗劑在copd炎癥反應(yīng)中涉及許多介質(zhì)脂質(zhì)拮抗劑：白三烯拮抗劑細胞因子抑制劑：腫瘤壞死因子抗體化學(xué)因子拮抗劑：il8阻滯性抗體對減輕cop

18、d患者呼吸困難有一定效應(yīng)，cxc受體2拮抗劑能阻斷肺部中性粒細胞和單核細胞的聚集，可能更有應(yīng)用前景茶堿類藥物茶堿類藥物解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于copd的治療 。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度，對copd有一定效果 。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于fev150預(yù)計值(級和級)有臨床癥狀以及反復(fù)加重的copd患者 ，減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。 聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素與長效2受體激動劑在減少copd急性加重、改善肺功能及健康狀況方面更為有效。沙美特羅氟地卡松沙美特羅氟地卡松(舒利迭）、福莫特羅布地奈德（信必可）舒利迭）、福莫特羅布地奈德（信必可）

19、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥torch研究顯示，與安慰劑相比，沙美特沙美特羅氟地卡松羅氟地卡松(舒利迭）聯(lián)合吸入，舒利迭）聯(lián)合吸入，可延緩copd患者fev1下降速率(16ml/y) 減少年急性加重發(fā)生率(25%)改善患者健康狀況；降低死亡率（所有原因死亡風(fēng)險下降17.5%。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素針對copd炎癥反應(yīng)對皮質(zhì)類固醇抗炎作用的耐藥性，目前研究認為，這可能是由氧化應(yīng)激和硝化應(yīng)激所致組蛋白脫乙?；?（hdac2）減少引起的新的治療途徑可能是通過增加組蛋白脫乙?；?（hdac2）的活性來逆轉(zhuǎn)皮質(zhì)類固醇的耐藥性免疫治療免疫治療在copd的發(fā)病機制中，除了公認的炎癥學(xué)說、氧化/抗氧化失衡學(xué)說、蛋白酶/

20、抗蛋白酶失衡學(xué)說，還提出免疫機制學(xué)說。多種新型藥物直接作用于細胞或炎癥過程的各個環(huán)節(jié)，促進受損的氣道修復(fù)或重建氣道免疫。免疫治療免疫治療磷酸二酯酶（pde4）抑制劑 ： 羅氟司特 西羅司特，能抑制肺部炎癥反應(yīng)和肺氣腫。臨床試驗中，應(yīng)用羅氟司特6或12m以上肺功能得到改善。 核因子（nf-b）抑制劑：ps-1145、ml120b，有吸引力的免疫靶向治療p38有絲分裂原激化蛋白激酶（mapk）抑制劑：sd282、sb239064，臨床前期 在慢性炎癥中有重要作用趨化因子抑制劑：cxcr2拮抗劑sb-332235 臨床試驗免疫治療免疫治療過氧化物酶體増殖活化體受體（ ppar）激動劑： ppar是一

21、類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子。屬于激素受體超家族的成員。最近提出： ppar- 、ppar-可作為重要的免疫調(diào)節(jié)劑，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，除了抗炎效應(yīng)，還可抑制人氣道平滑肌的増殖。馬來酸羅格列酮、吡格列酮是胰島素增敏劑，同時作為ppar激動劑用于慢性氣道疾病的治療，也處于實驗探索階段。抗氧化治療抗氧化治療氧化/抗氧化失衡是copd重要發(fā)病機制之一?？寡趸委熞彩菬狳c之一。天然抗氧化劑：超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、肌肽、 n-乙酰半胱氨酸、中草藥人參、何首烏等、維生素e、c，微量元素硒、鍺、鋅合成抗氧化劑：吡啶酮類、卡羅維林、依達拉奉等。他汀類藥物他汀類藥物 是研究熱點之一。此類藥物不僅降

22、脂，還有抗炎、抗氧化、抗血栓和改善血管內(nèi)皮功能的作用。其作用機制可能與他汀類藥物抑制肺部多種炎性細胞的募集和趨化，抑制炎性因子的釋放，同時可改善全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。中國、日本、加拿大、美國等均有copd患者用藥后緩解癥狀、降低肺動脈壓、減緩肺功能下降速率以及降低病死率的報道?；蛟S是copd藥物治療的新曙光。他汀類藥物他汀類藥物陳興無等觀察到穩(wěn)定期copd患者應(yīng)用辛伐他汀40mg/d治療4w后，除常規(guī)降低tc、ldl-c 水平外，顯著降低血漿crp水平，并對il-6產(chǎn)生明顯的抑制作用，對copd患者全身持續(xù)性炎癥有阻斷作用。上述效應(yīng)可能與下調(diào)il-6合成或減弱脂肪組織il-6衍生有關(guān)。其他藥物其他

23、藥物祛痰藥祛痰藥(黏液溶解劑) ：鹽酸氨溴索、桃金娘油、愈創(chuàng)木酚甘油醚、替托司特等 疫苗疫苗：流感疫苗，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)；肺炎球菌疫苗；口鼻吸入性疫苗接種減少了局部并發(fā)癥，同時鼻接種可抑制鼻病毒繁殖 中醫(yī)治療中醫(yī)治療：某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用其他藥物其他藥物非抗生素性大環(huán)內(nèi)酯類非抗生素性大環(huán)內(nèi)酯類（em-703） 能通過增加組蛋白脫乙?；?（hdac2）的活性來逆轉(zhuǎn)氧化應(yīng)激引起的皮質(zhì)類固醇耐藥性氧療氧療 copd穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率 氧療氧療 具體指征是(1)pao255 mmhg sao288，有或沒有高碳酸血

24、癥。(2)pao25560 mmhg，或sao255)。 氧療氧療 長期家庭氧療長期家庭氧療 一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0 lmin，吸氧持續(xù)時間15 hd。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下達到pao260 mmhg和(或)使sao2升至90，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。氦氦-氧混合氣吸入療法氧混合氣吸入療法氦氣和氧氣混合方式有兩種：氦氣-正常濃度氧氣（21%氧氣，79%氦氣）；氦氣-高濃度氧氣（40%氧氣，60%氦氣）。用于copd的治療，患者運動耐受時間明顯提高，靜息狀態(tài)下fev1增加，運動時潮氣量、最大呼吸流速和最大通氣量明顯增加，可以改善運動中的肺過度充氣，提高運動耐力和運動強度。氦氦-氧混合氣吸入療法氧混合氣吸入療法氦促氧合的機制：1、增加肺泡有效通氣量，促進氧合。氦氣是一種小分子量的生物惰性氣體，具有低密度、高運動粘性系數(shù)的特性，在相同條件下，氦氣的流速是空氣的2.68倍。因此，氦-氧混合氣可以快速通過傳導(dǎo)