休克的病情觀察與護(hù)理

1、休克的病情觀察與護(hù)理休克是因出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏、心臟病患等原因引起急性循環(huán)功能 不全、組織和器官氧合和血液灌注不足、微循環(huán)淤滯、普遍性細(xì)胞缺氧而使重要 器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。休克的病因與分類一、病因1. 血容量不足：出血、失水、失血漿等原因，血容量突然減少。2. 創(chuàng)傷：（n源性休克），因撕裂傷等引起肌肉、內(nèi)臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng) 損你 此外骨折，手術(shù)可引起創(chuàng)傷性休克。3. 感染：（屮毒性休克）：細(xì)胞、真菌、病毒等。4. 過(guò)敏：如青霉素過(guò)敏一bp（，喉頭水腫，呼吸困難一死亡5. 心源性因素：心梗、心包填塞、心肌炎、嚴(yán)重心率失常等。6. 神經(jīng)源性因索：劇痛、腦脊髓創(chuàng)傷、麻醉意

2、外等一反射性血管擴(kuò)張、 血量i二、分類1. 按病因分類同上2. 按病理生理分類：低血容量、心源性、阻塞性、血流分布性等。休克的病理生理一、低血容量休克的代償期：全身血容量減少，回心血量減少（屮心 靜脈壓j ）心率t ,周圍血管阻力增變，組織灌注減少。交感神經(jīng)興奮一腎 上腺素引起血管平滑肌收縮，使血液流入大腦，心臟，休克吋大腦血流量占 排量的80%二、低血容量性休克的失代償期：低血容量未得到糾止，組織灌注進(jìn) 一步減少，缺02更為嚴(yán)重，一微循環(huán)衰竭一彌散性血管內(nèi)凝血（dic）- 多臟器衰竭。彌散性血管內(nèi)凝血一是指因某些改病因素刺激引起血管（主要在微循環(huán)）內(nèi) 血液的廣泛凝結(jié)，形成彌漫性小血栓，伴冇凝

3、血因子和血小板消耗，微循環(huán)堵塞, 繼發(fā)性纖維旦口溶解，繼而出現(xiàn)廣泛性微循環(huán)障礙及多發(fā)性臟器損害等的綜合病 征。休克的病情判斷根據(jù)病因，結(jié)合臨床表現(xiàn)，一般即可作出休克的判斷。但護(hù)理的關(guān)鍵在于通 過(guò)嚴(yán)密細(xì)致的觀察，及早發(fā)現(xiàn)休克的前期表現(xiàn)，為休克的早期診治爭(zhēng)得有利時(shí)機(jī)。 應(yīng)做好病情的動(dòng)態(tài)觀察。臨床觀察重要內(nèi)容有：1. 神態(tài)表情狀態(tài)：不安、憂慮、躁動(dòng)抑郁2. 皮膚：溫度、濕度、冷熱、充實(shí)度3. 黏膜：顏色、潮濕度4. 卬床：顏色、毛細(xì)血管再充盈情況5. 周圍靜脈：塌陷或充盈6. 頸靜脈：塌陷或充盈7. 脈搏：脈率、律、充盈度8. 呼吸：次數(shù)與異常呼吸深度9尿量：每小時(shí)記錄尿量，測(cè)ph、比重、尿糖等。通

4、過(guò)嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)病情變化線索，利于病情判斷：如四肢濕冷是周圍阻 力改變的線索，中心v壓是血容量和心功能的線索，脈壓是心輸出量的線索， 尿量是內(nèi)臟灌注的線索。血液流動(dòng)學(xué)監(jiān)測(cè)1. 屮心靜脈壓(cvp：可反映相對(duì)血容量及右心功能。監(jiān)測(cè)cvp,其 動(dòng)態(tài)變化可作為判斷，觀察，治療休克的一項(xiàng)指標(biāo)，正常值0.51kpa (5 10cmh20)與a壓結(jié)合。cvp低低高 血管高 正常2.3.4.5.bp 低 正常 低原因處理原則血容量不足充分補(bǔ)液心收縮良好、血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液、改善心功能心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張正常低 肺a壓 心排血量容量血管過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力t擴(kuò)張血管新功能不全血容

5、量不足補(bǔ)液試驗(yàn)(pawp),反映心房平均壓，與左心室舒張未期壓密切相關(guān)心臟指數(shù) 休克指數(shù)病情判斷一、早期休克：微血管痙攣期：手蒼白、皮厥冷、口唇四肢發(fā)綃神 清、輕度興奮、煩躁不安血壓正常、p快、弱、脈壓差小、呼吸深而快床 量少；二、嚴(yán)重休克：微血管擴(kuò)張期全身皮膚淡紅、濕潤(rùn)、四肢溫?zé)┰?不安、神志有些不清體溫增高或正常三、頑固性休克：微循環(huán)衰竭期：全身皮膚、黏膜紫綃、紫斑、四肢 厥冷、冷汗淋滴昏迷t不升無(wú)尿四、休克程度的估計(jì)：輕、屮、重度休克的救治與護(hù)理一、 緊急處理(-)處理休克的基本要求1. 全面檢杳2保持呼吸道通暢3.測(cè)量中心靜脈壓4保持有效血容量5.記 錄每小時(shí)尿量6血容量治療無(wú)效時(shí)，用

6、血管擴(kuò)張藥降低周圍阻力7. bpi，屮 心靜脈壓t應(yīng)使用強(qiáng)心藥8. 一般不采用收縮血管藥物(-)補(bǔ)液?jiǎn)栴}：病人實(shí)際情況，生命體征改變，組織灌注情況與每小吋尿量來(lái)決定。1. 補(bǔ)液量與屮心靜脈壓2. 擴(kuò)容劑應(yīng)用：低右有短時(shí)間高滲透作用，能迅速推動(dòng)占體重15%的細(xì)胞 外液進(jìn)入血管內(nèi)，靜滴500ml,提高血濃量1200ml,明顯改善bp和尿量改善血 液粘稠度，用藥6h從尿中排出，同時(shí)改善了腎臟血液循環(huán)預(yù)防急性腎衰，用量 15ml/kg,要做皮試，有過(guò)敬報(bào)道。（三）糾正酸堿平衡紊亂，碳酸氫鈉主要是恢復(fù)冇效循環(huán)血量，一般補(bǔ)液 糾正后無(wú)需再輸注，首次半小時(shí)一lh滴入100200ml過(guò)多過(guò)快一低血鈣（四）應(yīng)用

7、血管活性藥物：多巴胺、去甲腎、酚妥拉明、阿托品等。（五）改善呼吸的扌昔施：呼吸道通暢、輔助呼吸限制液體的熟入，利尿 等使用抗生素，防肺內(nèi)感染一肺功能進(jìn)一步卜降（六）急性腎衰防治：補(bǔ)足容量，bp恢復(fù)正常仍少尿一腎衰，給予利尿劑: 口蛋口，速尿等。（七）休克患者腎上腺素皮質(zhì)激素的應(yīng)用，出血或感染性一激素一降低死亡 率，地米，氫考。（a） dic：治療基礎(chǔ)疾病抗凝藥物應(yīng)用，加強(qiáng)綜合性治療措施（九）抗生素的應(yīng)用：抵抗力少尿時(shí)劑量應(yīng)減少，防積蓄屮毒。（十）納洛酮的應(yīng)用，升高血壓，推廣使用。二、護(hù)理重點(diǎn)1. 嚴(yán)重休克應(yīng)安置icu監(jiān)護(hù)室，室溫2228度，溫度70%,保持通風(fēng)， 空氣良好。2. 注意保溫，高熱者降溫，以物理降溫為好，應(yīng)藥物降溫一出汗一加重休 克3. 保持安靜，防止意外損傷：有意識(shí)改變，因固定肢體，加床檔防墜床等4. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)bp等生命體征，bp是反映休克程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，休克早 期bp不降反而上升，不可用利血平否則造成嚴(yán)重后杲。5. 在血容量補(bǔ)足基礎(chǔ)上盡早采用血管