醫(yī)院臨床用血安全管理制度

1、Xxx醫(yī)院文檔序號(hào)：XXYY-ZWK0O1文檔編號(hào)：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院臨床用血安全管理制編制科室：知丁日期:臨床用血安全管理制度1. 目的：保證臨床合理、規(guī)范、安全用血，保障緊急搶 救的及時(shí)用血。？2. 范圍：醫(yī)院科室、員工、患者。？3. 定義：輸血不良反應(yīng)：是指在輸血過(guò)程中或結(jié)束后，因輸入血 液或其制品或所用輸注用具而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。4. 內(nèi)容：4.1輸血培訓(xùn)：4.1.1培訓(xùn)內(nèi)容：輸血相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)范。4.1.2各級(jí)各類人員培訓(xùn)要求：4.121輸血科人員須具有國(guó)家認(rèn)可（或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門認(rèn)可）的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，經(jīng)過(guò)輸血專業(yè)知識(shí) 和技能培訓(xùn)并合格后方可上崗。？4.

2、1.2.2 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)醫(yī)院組織的輸血培訓(xùn)合格后，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科授權(quán)方可開(kāi)展臨床輸血工作。每年至少培 訓(xùn)一次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不得少于8學(xué)時(shí)。？4.1.2.3 新入院醫(yī)護(hù)人員和其他從事輸血相關(guān)輔助工作的專門人員必須進(jìn)行臨床輸血培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于4學(xué)時(shí)。？4.1.2.4 醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修人員入院教育培訓(xùn)必須包括臨床輸血知識(shí)，在帶教教師指導(dǎo)下從事臨床輸血相關(guān)工作。4.125未經(jīng)臨床輸血培訓(xùn)的人員不得從事與臨床輸血相關(guān)的工作。？4.2臨床用血：4.2.1輸血前檢查：421.1 檢查內(nèi)容：421.1.1 輸血相容性檢測(cè)：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗 體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。4.2

3、.1.1.2 肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。4.2.1.2 檢查對(duì)象：4.2.1.2.1 手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上 應(yīng)將輸血前檢查作為入院常規(guī)。42122內(nèi)科住院、門急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進(jìn)行輸血前檢查，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和 安全。4.2.1.3 檢查頻次：4.2.1.3.1 首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查； ？4.2.1.3.2 間隔三個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測(cè)定和 感染性疾病篩查；？4.2.1.3.3 有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。4.2.2 輸血

4、申請(qǐng)：422.1 輸血指證評(píng)估：醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血患者指證進(jìn) 行綜合評(píng)估，制訂輸血治療計(jì)劃和方案。對(duì)不符合輸血適應(yīng) 癥的用血申請(qǐng)，輸血科不予發(fā)血。4.2.2.2 輸血知情告知：？4.2.2.2.1 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家 屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾 病的可能，雙方在輸血/血液制品治療知情同意書(shū) 上簽名。4.2.2.2.2 無(wú)家屬簽名的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。42223 每次輸血計(jì)劃內(nèi)輸血可簽署一份輸血 /血 液制品治療知情同意書(shū)，計(jì)劃外輸血需再次簽署輸血 /血 液制品治療知情同意書(shū)。4.2.2.3 臨床輸

5、血申請(qǐng)分級(jí)管理：4.2.2.3.1 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。4.2.2.3.2 800毫升至1600毫升的，需科室主任核準(zhǔn)簽 發(fā)。？4.2.2.3.3 超過(guò)1600毫升的，需報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。？4.2.2.3.4 緊急用血時(shí)須征得上級(jí)醫(yī)師同意，并記入病 歷，事后按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。大量用血申請(qǐng)單由輸血科 保存。423 備血：423.1 擇期手術(shù)或常規(guī)輸血：由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將臨床輸血申請(qǐng)單和受血者血樣至少于預(yù)定輸血日期前 一天送輸血科備血。4.232 緊急用血：護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑分兩次抽血型和交叉 配血

6、的血樣，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將 臨床輸血申請(qǐng)單、 血型和交叉配血的血樣送到輸血科，輸血科人員進(jìn)行血型鑒 定和交叉配血。4.2.3.3 電話約血：特殊情況下（如術(shù)中搶救）已經(jīng)遞 交臨床輸血申請(qǐng)單的用血科室可以電話申請(qǐng)追加用血。 需電話約血時(shí)，約血醫(yī)生應(yīng)自報(bào)姓名、所在科室以及用血病 人的姓名、住院號(hào)、血制品品種、數(shù)量并說(shuō)明約血原因；輸血科接電話者要做好詳細(xì)記錄并簽名。輸血結(jié)束后，約血醫(yī)生應(yīng)補(bǔ)開(kāi)規(guī)范的臨床輸血申請(qǐng)單送至輸血科存檔備查。4.2.3.4 血樣采集與送檢要求：？4.2.3.4.1 醫(yī)院應(yīng)建立血液標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本采集、保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本發(fā)生差錯(cuò)。4.2.3.4.2 建

7、立標(biāo)本采集手冊(cè)，指導(dǎo)住院患者和門診患者的標(biāo)本采集，并明確相關(guān)責(zé)任?；颊咝畔?yīng)當(dāng)具有唯一性。4.2.5審核：輸血科工作人員應(yīng)對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單進(jìn)行 審核，合格率必須達(dá)到 100%。4.2.6 交叉配血：4.261配血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)采集的，超過(guò)3天必須重新采集，同時(shí)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。？4.2.6.2 輸血科建立輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，正確無(wú)誤 后方可進(jìn)行交叉配血。4.263 兩人值班時(shí)，配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，雙查 雙簽名；一人值班時(shí)，操作完畢后，自己復(fù)核并簽名，填寫(xiě) 配血試驗(yàn)結(jié)果。？4.2.6.4 交叉配血報(bào)告單的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括輸血法規(guī)規(guī)定需要報(bào)告的全部?jī)?nèi)容。4.2.7血液發(fā)放：4.2.

8、7.1 準(zhǔn)備：4.2.7.1.1 配血合格后，輸血科人員應(yīng)及時(shí)通知臨床用 血科室，由醫(yī)護(hù)人憑取血單到輸血科取血。4.2.7.1.2 取血單應(yīng)當(dāng)詳細(xì)注明患者姓名、科別、ID號(hào)、 ABO和RhD血型、不規(guī)則抗體篩查結(jié)果、 血液信息、醫(yī)師簽 名、日期等。4.2.7.1.3 取血時(shí)必須使用取血專用保存箱，每個(gè)取血 箱每次只能存放同一人次血液或血制品。4.2.7.2 核對(duì)：取血與發(fā)血的雙方必須同時(shí)核查取血單、交叉配血報(bào)告單上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性別、ID號(hào)、科別（病房/門急診）、血型、 供血者血袋編碼、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀和內(nèi)容物等，核

9、對(duì)無(wú)誤后，雙方簽名發(fā)出。嚴(yán)禁不合格的血液出庫(kù)。？427.3 取血限制：？0 未按規(guī)定辦理輸血申請(qǐng)的不得發(fā)血。？1 血液制品一旦離開(kāi)適宜儲(chǔ)存條件，即有可能 發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)，臨床用血科室不得自行貯 血，暫時(shí)不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科專用冰箱中，直至輸 血前取走。？4.2.7.3.3 取血數(shù)量：為減少血液制劑在室溫下的存放時(shí)間，每次發(fā)血嚴(yán)格控制發(fā)放數(shù)量，紅細(xì)胞每次發(fā)放最多2個(gè)單位，血小板每次發(fā)放 1個(gè)治療量，血漿每次發(fā)放不得超過(guò)400ml，冷沉淀每次發(fā)放不得超過(guò)12袋，（急救 用血、術(shù)中用血、血漿置換除外）。輸血科人員有告知取血人員輸血相 關(guān)事宜的義務(wù)，如告知輸血的時(shí)限等。4.2.7.

10、3.4 取血人員必須是在職醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)過(guò)專門 培訓(xùn)的具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的工作人員，嚴(yán)禁病人家屬取血。4.2.7.4 血樣保存：血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26 C冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血（不良）反應(yīng)追 查原因，血液發(fā)出后不得退回。4.2.8 血液輸注：4.2.8.1 輸注時(shí)限：取回的血液制品應(yīng)按照相關(guān)要求盡快輸注，在室溫下放置不得超過(guò)30分鐘428.2 輸注核對(duì)：？42821輸注前：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú) 破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，執(zhí)行 雙人雙核對(duì)、雙簽名制 度。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。4.2.8.2.2 床旁：輸血時(shí)，由兩名

11、醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、ID號(hào)、門急診/病室、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單 （交叉配血報(bào)告單）相符，并 再次核對(duì)血液后用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸注。4.2.8.3 輸注速度：4.2.8.3.1 靜脈輸血起始速度宜慢，紅細(xì)胞輸注，前15分鐘內(nèi)，控制在20滴/分左右，15分鐘后若無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，則遵醫(yī)囑調(diào)整滴速為60滴/每分鐘左右。0 血小板、血漿、冷沉淀輸注前15分鐘內(nèi)，控 制在50滴/分左右，15分鐘后若無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生， 且患者能 耐受，則調(diào)整為75滴/分左右。1 如果患者有循環(huán)超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)低輸注速度至15滴/分左右。具體可根據(jù)患者年齡、病情和輸血耐受程度適當(dāng)調(diào)整輸

12、注速度。？4.2.8.3.4 1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。？4.2.8.3.5 對(duì)于新生兒，在小劑量血液制品被抽入輸血 泵的情況下，必須使用帶有濾網(wǎng)的濾器或一個(gè)含有同樣過(guò)濾作用的替代系統(tǒng)輸注。 紅細(xì)胞、血漿、血小板通常劑量為10-20ml / kg 。輸血速度 0.5-1.5 ml /分。輸前加溫至室溫或37C為宜。428.4 異常情況處理：42841 出現(xiàn)輸血（不良）反應(yīng)應(yīng)立即減慢或停止輸 血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。？4.2.8.4.2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。？4.2.8.4.3 上報(bào)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有發(fā)生的輸血不良反

13、應(yīng) 應(yīng)登陸異常事件管理系統(tǒng)填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)報(bào)告上報(bào)輸血科，輸血科需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，填寫(xiě)患者輸血不良反 應(yīng)回報(bào)單相關(guān)項(xiàng)目，并向臨床反饋意見(jiàn)。輸血科每月統(tǒng)計(jì) 輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生率，并進(jìn)行分析上報(bào)質(zhì)控辦。4.2.9 血袋回收：血液輸注完畢，廢血袋送回輸血科放 置2-6 C度冰箱集中保留24小時(shí)后，按醫(yī)院感染性廢物管理 要求，統(tǒng)一處理，并記錄，以備必要時(shí)進(jìn)行核對(duì)。？4.2.10輸血病程記錄：輸血當(dāng)天相關(guān)病程記錄內(nèi)容應(yīng)完 整詳細(xì)，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注 過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血 （不良）反應(yīng)以及輸血后療效評(píng)價(jià)情況等。輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）上應(yīng)注明輸血開(kāi)始和 結(jié)束的時(shí)間，并

14、有兩位輸注核對(duì)者的簽名。4.3血液質(zhì)量管理：4.3.1血液入庫(kù)核對(duì)：431.1 輸血科接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽、包裝進(jìn)行核對(duì)。？431.2 符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫(kù)，做好登 記。？4.3.1.3 血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫(kù)。？4.3.2 血液儲(chǔ)存：4.3.2.1 儲(chǔ)存的血液制劑必須按A B、O AB血型與品種、規(guī)格、日期分別貯存于專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱、冰柜內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。4.3.2.2 醫(yī)院的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控 制在2-6 C,血小板的儲(chǔ)藏

15、溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24 C,震蕩保存；冰凍血漿及冷沉淀應(yīng)當(dāng)控制在-20 C以下；儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。4.323已配血但臨床未取走，并且不再使用的血液，經(jīng)外觀和內(nèi)容物檢查合格后，可重新入庫(kù)并發(fā)放。？4.3.2.4 質(zhì)量監(jiān)控：？4.3.2.4.1 當(dāng)貯血冰箱的溫度自動(dòng)控制記錄和報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄。？4.3.2.4.2 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品。43243每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿 （90mm）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落V8CFU/10分鐘或V200CFU/M3 為合格。4.3.3血液保護(hù)：4.3.3.1 根據(jù)患

16、者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸血。？4.3.3.2 正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)， 包括成分輸血和自輸血。？4.3.3.3 醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證應(yīng)有明確的規(guī)定，并定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。？4.3.3.4 醫(yī)院全血和成份輸血適應(yīng)證合格率90% ?4.3.4血液報(bào)廢：4.3.4.1 超過(guò)保質(zhì)期的血液由輸血科按照血液報(bào)廢相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢。？4.3.4.2血液發(fā)出后一律不得退回。？4.3.4.3 各種原因?qū)е碌臎](méi)有輸注的血液一律作為報(bào)廢 血液按照相關(guān)規(guī)定處理，以確保輸血質(zhì)量和輸血安全。？4.4臨床輸血監(jiān)管：4.4.1輸血前檢查監(jiān)督：輸血科、麻醉科

17、、臨床用血科 室嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。麻醉醫(yī)師在 術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核查輸血治療知情同意書(shū)、輸血 前檢查等備血情況，對(duì)于違反規(guī)定的應(yīng)當(dāng)提醒患者主管醫(yī)師 及時(shí)備血。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方應(yīng)認(rèn)真執(zhí) 行手術(shù)安全核查制度，對(duì)術(shù)前備血進(jìn)行核查，對(duì)輸血患者的 血型、用血量進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)，并在手術(shù)安全核查表上 簽名。？4.4.2輸血監(jiān)管各部門職責(zé)：4.421醫(yī)務(wù)處、輸血科：負(fù)責(zé)全院臨床輸血管理，對(duì)臨床輸血管理進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核、公示與通報(bào)，提出工作持續(xù) 改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施效果。4.4.2.2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室：承擔(dān)臨床輸血全過(guò)程的監(jiān)督與檢查，并負(fù)責(zé)質(zhì)量控制考核。？4.4.2.3 輸血科：承擔(dān)醫(yī)院臨床輸血與管理的培訓(xùn)與指 導(dǎo)，血液安全發(fā)放，臨床合理輸血監(jiān)督與檢查并報(bào)醫(yī)務(wù)處審 核。4.4.2.4 護(hù)理部：負(fù)責(zé)對(duì)臨床輸血全過(guò)程中護(hù)理質(zhì)量控 制考核、監(jiān)督，并進(jìn)行工作持續(xù)改進(jìn)。4