肖祥軍高血壓的危害與防治策略

1、金堂縣福興中心衛(wèi)生院金堂縣福興中心衛(wèi)生院肖祥軍肖祥軍 醫(yī)師醫(yī)師什么是高血壓？什么是高血壓？非同日、非同日、3次靜息血壓均超過次靜息血壓均超過140/90mmhg即可診斷高血壓即可診斷高血壓如何測量血壓：如何測量血壓：“三同一原則三同一原則” 同一時間；同一狀態(tài)；同一側(cè)同一時間；同一狀態(tài)；同一側(cè)l 類類 別別 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓l 理想血壓理想血壓 120 80l 正常血壓正常血壓 130 85l 正常高值正常高值 130139 8589l 1 級高血壓級高血壓(輕度輕度 ) 140159 9099l 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 140149 9094l 2 級高血壓級高血壓(中度

2、中度) 160179 100109l 3 級高血壓級高血壓(重度重度) 180 110l 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 90l分分 層層 高血壓級別高血壓級別 危危 險險 因因 素素 10內(nèi)心腦血管事件率內(nèi)心腦血管事件率l低低 危：危： 0 30%性別性別年齡年齡環(huán)環(huán)境境遺傳遺傳吸煙吸煙酗酒酗酒肥胖肥胖精神緊張精神緊張過度攝鹽過度攝鹽胰島素抵抗胰島素抵抗血管緊張素血管緊張素iiii異常增多異常增多高血壓高血壓原發(fā)性高血壓病原發(fā)性高血壓病因目前尚未確定因目前尚未確定 標(biāo)準(zhǔn)化水銀柱血壓計或電子血壓計（標(biāo)準(zhǔn)化水銀柱血壓計或電子血壓計（bhsbhs，aamiaami）袖帶袖帶適合，覆蓋上臂

3、臂圍適合，覆蓋上臂臂圍2/32/3； 患者至少休息患者至少休息5 5分鐘分鐘 坐位，裸露右上臂（老人，坐位，裸露右上臂（老人，dmdm，應(yīng)測立位血壓）應(yīng)測立位血壓） 聽診器量肘窩肱動脈處聽診器量肘窩肱動脈處 柯氏第一音為柯氏第一音為sbpsbp，消失音為消失音為dbpdbp；兒童，妊娠，貧血，；兒童，妊娠，貧血，甲亢，主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以變音（甲亢，主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以變音（iviv相）為相）為dbpdbp 間隔間隔1-21-2分鐘重復(fù)測，取分鐘重復(fù)測，取2 2次平均值記錄，如二次讀數(shù)相次平均值記錄，如二次讀數(shù)相差差5 5mgmg，則再測，取則再測，取3 3次均值。

4、次均值。 符合國際標(biāo)準(zhǔn)（符合國際標(biāo)準(zhǔn)（bhsbhs，aamiaami）的監(jiān)測儀的監(jiān)測儀 正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：夜間比白晝低正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：夜間比白晝低10%10% 15%15%2424h h平均平均130/80130/80mmhgmmhg白晝平均白晝平均135/85135/85mmhgmmhg夜間平均夜間平均125/75125/75mmhgmmhg診斷白大衣高血壓診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴(yán)重程度（變異判斷高血壓的嚴(yán)重程度（變異性和晝夜節(jié)律）性和晝夜節(jié)律）指導(dǎo)降壓治療和評價療效指導(dǎo)降壓治療和評價療效診斷發(fā)作性高血壓診斷發(fā)作性高血壓 優(yōu)點：優(yōu)點： 避免白大衣效應(yīng)避免白大衣效應(yīng) 提高患者治療依從性，增

5、強主動性提高患者治療依從性，增強主動性 儀器：儀器： 推薦國際認(rèn)證的上臂式電子血壓計推薦國際認(rèn)證的上臂式電子血壓計 血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓標(biāo)準(zhǔn)： 正常高限正常高限-平均值平均值135/85135/85mmhgmmhg 972,000,000人200,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ish福岡會議2006年衛(wèi)生部中國心血管病報告 全球高血壓患者人數(shù)全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)lancet. 2005;365:217223 增加腦卒中增加腦卒中收縮壓每升高收縮壓每升高10mmhg腦卒中增加腦卒中增加50%舒張壓每升高舒張壓每升高 5mmhg腦

6、卒中增加腦卒中增加46%增加冠心病增加冠心病收縮壓在收縮壓在120-139mmhg比比 120mmhg者增加者增加40%增加心力衰竭和慢性腎竭增加心力衰竭和慢性腎竭心力衰竭危險性升高心力衰竭危險性升高6倍倍舒張壓每降低舒張壓每降低 5mmhg慢性腎竭慢性腎竭危險減少危險減少25%腦腔隙性梗死腦腔隙性梗死腦梗塞腦梗塞腦出血腦出血高血壓腦病高血壓腦病高血壓對亞洲人群腦卒中事件影響更大高血壓對亞洲人群腦卒中事件影響更大動脈瘤動脈瘤收縮壓與缺血性卒中缺血性卒中人口異質(zhì)性人口異質(zhì)性p = 0.001澳洲澳洲亞洲亞洲+10 mmhg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmhg:+24%缺血卒中缺血

7、卒中+10 mmhg: 1.53 (1.48-1.59)+10 mmhg: +53 %缺血卒中缺血卒中 hazard ratiomean usual sbp (mmhgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0人口異質(zhì)性人口異質(zhì)性 p = 0.0002澳洲澳洲亞洲亞洲hazard ratio+10 mmhg:

8、 1.20 (1.04-1.35)+10 mmhg:+20%出血卒中出血卒中+10 mmhg: 1.70 (1.64-1.76)+10 mmhg:+70%出血卒中出血卒中mean usual sbp (mmhgl)收縮壓收縮壓與出血性卒中出血性卒中周圍血管阻力周圍血管阻力 心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞肥大 高心病高心病兒茶酚胺兒茶酚胺 心室壁肥厚心室壁肥厚 心力衰竭心力衰竭atat長期高血壓長期高血壓脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜下沉積脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜下沉積冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 高血壓腎臟高血壓腎臟 腎小動脈及腎小動脈及腎小球硬化，導(dǎo)致腎功衰。腎小球硬化，導(dǎo)致腎功衰。腎表面呈特征性的顆粒狀腎表面呈特征性的顆

9、粒狀正常腎臟正常腎臟腎腎視網(wǎng)膜小動脈痙攣、視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化硬化視網(wǎng)膜出血、滲出視網(wǎng)膜出血、滲出視乳頭水腫視乳頭水腫l總原則總原則 1.非藥物與藥物治療相結(jié)合非藥物與藥物治療相結(jié)合 2.長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平 3.預(yù)防預(yù)防/逆轉(zhuǎn)心、腦、腎等靶器官的損害逆轉(zhuǎn)心、腦、腎等靶器官的損害 4.改善生活質(zhì)量，減少致殘和致死改善生活質(zhì)量，減少致殘和致死腦卒中發(fā)生率腦卒中發(fā)生率 35%-40%35%-40%心肌梗死心肌梗死 20%-25%20%-25%心力衰竭心力衰竭 50% 50% 治療組間的血壓差異與卒中、治療組間的血壓差異與卒中、chd、主要、主要cvd事件、事件

10、、cvd死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān)死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān)lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中chd心衰總死亡16%14% 4/3 mmmhgn20 888主要cv事件6%25%0%10%20%30%40%50%知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率30.2%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局, 2004年年10月月12日日2006年中國心血管病報告據(jù)據(jù)20062006年中國心血管病報告，推算中國目前有年中國心血管病報告，推算中國目前有2 2億高血壓患者億高血壓患者發(fā)病機(jī)制的

11、多元性發(fā)病機(jī)制的多元性腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮性交感神經(jīng)興奮性胰島素抵抗胰島素抵抗機(jī)體的代償機(jī)制（抗降壓能力）機(jī)體的代償機(jī)制（抗降壓能力） - - 一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)， 因而單藥治療效果不佳因而單藥治療效果不佳 - - 藥物制約：單藥治療有效率僅為藥物制約：單藥治療有效率僅為40%-60%40%-60%van wijk et al. j hypertens 2005;23:21017copyright 2005, with permission from

12、lippincott, williams and wilkins 012345678910首年處方后年數(shù)首年處方后年數(shù)第第1年后，持續(xù)使用年后，持續(xù)使用抗高血壓藥物的百分率（抗高血壓藥物的百分率（ % ）男性男性女性女性社區(qū)藥房記錄的回顧性、隊列研究 （ 19922002，n=2,325 ）第1年后接受治療的患者中約50%在未來兩年內(nèi)終止治療02040608010039%的患者在10年中連續(xù)治療22%的患者則會間斷的治療39%的患者始終放棄治療20062006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁年世界高血壓聯(lián)盟呼吁: : treat to goal！ 降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵l所有

13、患者所有患者 140/90l糖尿病糖尿病/腎病腎病 130/80(dm)l冠心?。汗谛牟。?30/80 mm hg (2007年歐洲高年歐洲高血壓指南血壓指南)l*老年老年sbp難于難于140 mm hg可適當(dāng)靈活些可適當(dāng)靈活些(尤低危者可降至尤低危者可降至150 mm hg以下以下) 藥物治療的適應(yīng)癥藥物治療的適應(yīng)癥1.1.血壓升高達(dá)血壓升高達(dá) 2 2 級以上級以上2.2.合并糖尿病或有靶器官損害及并發(fā)癥合并糖尿病或有靶器官損害及并發(fā)癥3.3.血壓升高血壓升高6 6月以上月以上, ,非藥物療法無效者非藥物療法無效者常用五類降壓藥物常用五類降壓藥物lacei(acei(普利普利) ) 干咳干咳

14、larb(arb(沙坦沙坦) )l鈣拮抗劑：鈣拮抗劑：ccb(ccb(地平類地平類) )臉紅、心悸、下肢腫臉紅、心悸、下肢腫l利尿劑：利尿劑：( (噻嗪類噻嗪類) ) 口干口干, ,乏力乏力, ,痛風(fēng)等痛風(fēng)等lbetabeta阻滯劑：阻滯劑：bb(bb(洛爾類洛爾類) ) 乏力乏力, ,心率慢、哮喘等心率慢、哮喘等l其它：其它：受體拮抗劑、中藥、各種復(fù)方制劑等受體拮抗劑、中藥、各種復(fù)方制劑等ras拮抗劑拮抗劑aaskmap 92目標(biāo)bp(mm hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1ukpdsdbp 85abcddbp 75mdrdmap 92hotdbp 80試驗234idnt sbp/dbp 135/

15、85ukpds = united kingdom prospective diabetes study; abcd = appropriate blood pressure control in diabetes; mdrd = modification of diet in renal disease; hot = hypertension optimal treatment; aask = african american intervention study of kidney disease; idnt = irbesartan diabetic nephropathy trial.b

16、akris gl et al. am j kidney dis. 2000;36:646-661. lewis ej et al. n engl j med. 2001;345:851-860.聯(lián)合治療聯(lián)合治療 血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)降壓獲益證據(jù)聯(lián)合治療的選擇聯(lián)合治療的選擇ace抑制劑阻滯劑阻滯劑利尿劑arbdiureticsacei/ arbccb1. 藥物聯(lián)合應(yīng)使其降壓作用協(xié)同或相加，不良反藥物聯(lián)合應(yīng)使其降壓作用協(xié)同或相加，不良反 應(yīng)相抵或至少不重疊應(yīng)相抵或至少不重疊2.降壓治療中應(yīng)避免降壓治療中應(yīng)避免隨意停藥和

17、頻繁換藥隨意停藥和頻繁換藥兩大錯誤兩大錯誤 隨著對高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制的深入了解隨著對高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制的深入了解, , 針對降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點所確立的針對降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點所確立的“個個 體化體化”治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢1 1 年輕人、心率快或高腎素型者，可選用年輕人、心率快或高腎素型者，可選用 受體阻滯劑受體阻滯劑 或或aceiacei2 2 老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾向，老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾向， 選用選用利尿劑利尿劑或或鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑3 3 合并冠心病者，選用合并冠心病者，選用 受體阻滯劑受體阻滯

18、劑和和鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 4 4 合并糖尿病、腎功能不全時，選用合并糖尿病、腎功能不全時，選用aceiacei或或arbarb及及ccbccb“大多數(shù)慢性高大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在血壓病人應(yīng)該在 幾周內(nèi)幾周內(nèi)逐漸降逐漸降低血壓至目標(biāo)水低血壓至目標(biāo)水平，這樣對遠(yuǎn)期平，這樣對遠(yuǎn)期事件的減低有益事件的減低有益?！敝袊哐獕悍乐沃改现袊哐獕悍乐沃改?007acc/aha 2007acc/aha 冠心病降壓治療建議冠心病降壓治療建議“in patients with in patients with an elevated dbp an elevated dbp and occlusive a

19、nd occlusive cad with cad with evidence of evidence of myocardial myocardial ischemia, the bp ischemia, the bp should be should be loweredlowered slowlyslowly”老年人肝臟、腎臟功能減退，藥物代謝緩慢。起始應(yīng)采用半量，老年人肝臟、腎臟功能減退，藥物代謝緩慢。起始應(yīng)采用半量，四周后加量，四周后加量，使血壓在使血壓在2-3個月或更長時間內(nèi)達(dá)標(biāo)個月或更長時間內(nèi)達(dá)標(biāo)興奮興奮心迷走神經(jīng)心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制抑制 姚泰主編，生理學(xué)，人民衛(wèi)生

20、出版社，2001冠心病及高血壓患者冠心病及高血壓患者舒張壓降低舒張壓降低冠脈血供不足冠脈血供不足lancet. 2008 sep 6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p200/130mmhg）。常迅速并發(fā)心、腦、）。常迅速并發(fā)心、腦、腎等重要器官功能損傷腎等重要器官功能損傷 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、 心悸、氣急及視心悸、氣急及視力模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)力模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血壓腦病高血壓腦病(腦水腫腦水腫)、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(心肌缺血心肌

21、缺血)、急性左心衰急性左心衰(左室負(fù)荷過重左室負(fù)荷過重)等等 治療原則治療原則：迅速降壓迅速降壓 控制血壓于控制血壓于安全水平安全水平(160/100mmhg) 及時處理靶器官損害及時處理靶器官損害 藥物選擇：藥物選擇：首選硝普鈉首選硝普鈉/硝酸甘油硝酸甘油 iv drip 過渡到口服藥物過渡到口服藥物 l血壓測量錯誤血壓測量錯誤l治療方案欠佳治療方案欠佳l藥物干擾降壓作用藥物干擾降壓作用l高鹽、吸煙、飲酒、緊張等誘因高鹽、吸煙、飲酒、緊張等誘因l容量超載容量超載l胰島素抵抗胰島素抵抗l繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 去除原因后剩下的才是真正的頑固性去除原因后剩下的才是真正的頑固性高血壓高血壓 調(diào)整

22、治療方案調(diào)整治療方案原因原因治療治療是指聯(lián)合使用包括利尿劑在內(nèi)的三種以上降是指聯(lián)合使用包括利尿劑在內(nèi)的三種以上降壓藥仍不能達(dá)到降壓目標(biāo)者。發(fā)生率約壓藥仍不能達(dá)到降壓目標(biāo)者。發(fā)生率約10%10%l占比約占比約5%-10%5%-10%l常見病因常見病因 腎臟疾病腎臟疾病( (腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓) ) 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病( (原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等增多癥等) ) 其它：妊娠、顱內(nèi)壓增高、主動脈縮窄其它：妊娠、顱內(nèi)壓增高、主動脈縮窄l診斷線索診斷線索 起病年齡過低或過高起病年齡過低或過高 伴有特征性臨床表現(xiàn)伴有特征性臨床表現(xiàn) 降壓藥物治療效果差降壓藥物治療效果差