質(zhì)子泵抑制劑的合理使用

1、質(zhì)子泵抑制劑的合理使用目前質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉口坐、蘭索拉口坐、泮托拉口坐、雷貝拉口坐、埃索美 拉哇等藥物。這些藥物可使正常人及波瘍患者的基礎(chǔ)胃酸分泌及由組胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明顯受到抑制； 還可對胃黏膜有保護(hù)作用，尤其對阿司匹 林、乙醇、應(yīng)激所致的胃黏膜損傷有保護(hù)作用；也可增強(qiáng)抗菌藥如阿莫西林、克 拉霉素、甲硝口坐、四環(huán)素、吠喃口坐酮等對幽門螺桿菌的根除率（可能與通過抑制 細(xì)菌ATP酶活性而抑制細(xì)菌生長有關(guān)），故常用丁十二指腸波瘍、胃潰瘍、反流 性食管炎和卓-艾綜合征（胃泌素瘤）等病，是治療消化性潰瘍病的良藥。質(zhì)子泵抑制劑對十二指腸波瘍、胃潰瘍的劑量為每日20 mg,每日12次。

2、對十二指腸波瘍24周為一療程；胃潰瘍愈合一般為 46周，病情嚴(yán)重時，48 周為一療程，即可有效緩解潰瘍癥狀，亦可促進(jìn)潰瘍愈合，但多和抗菌藥聯(lián)合應(yīng) 用，使用抗菌藥根除幽門螺桿菌也是治療該病或防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。盡管潰瘍病屆慢性病，但一般經(jīng)過48周的持續(xù)治療后，大多數(shù)波瘍可愈合，病情痊愈， 因此該藥的療程應(yīng)盡可能控制在 8周之內(nèi)。為了防止消化道潰瘍病的復(fù)發(fā)，此后 醫(yī)生還會要求患者繼續(xù)服用小劑量抗波瘍藥，以鞏固療效。對此，應(yīng)小劑量服用H2受體阻斷劑，該類藥物不良反應(yīng)??；還可選用增強(qiáng)胃黏膜屏障作用的藥物， 如米索前列醇、恩前列素、硫糖鋁、麥滋林 S、替普瑞酮、蒙脫石等，這些藥物 有促進(jìn)黏液和碳酸氫鹽分

3、泌；促進(jìn)胃黏膜受損上皮細(xì)胞的重建和增殖， 增強(qiáng)細(xì)胞 屏障；或在潰瘍面形成保護(hù)屏障；或促進(jìn)黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激 黏膜細(xì)胞再生，增強(qiáng)胃黏膜屏障能力；或殺滅幽門螺桿菌等。應(yīng)用這類藥物可有 效降低潰瘍病的再復(fù)發(fā)，但不宜選用抑酸作用強(qiáng)及不良反應(yīng)較多的質(zhì)子泵抑制劑 長期治療和預(yù)防消化道潰瘍。質(zhì)子泵抑制劑作用強(qiáng)而持久，每日口服奧美拉哇 200 mg,連續(xù)7天，基礎(chǔ) 胃酸pH值可從1.4升至5.3 ; 一次服用40 mg 3天后，胃酸分泌部分受到限制。 所以，在質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用期間不宜長期或大劑量與抗酸藥及胃酸抑制劑聯(lián)用， 如抗酸藥碳酸氫鈉片、鼠李鉉'鎂片、三硅酸鎂、鋁碳酸鎂等；胃酸抑制

4、藥如H2受體阻斷劑西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；膽堿受體阻斷劑如阿托品、哌侖 西平等，以免胃酸被過度抑制，引起其他疾病。長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致胃酸度下降，影響消化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、 腹脹、便秘、腹脹等癥狀；長期應(yīng)用這類藥物可使既往存在的焦慮、抑郁病加重；長期應(yīng)用這類藥物，抑制胃酸分泌減少，可引起血活胃泌素水平增高，促進(jìn)泌酸 黏膜增生，應(yīng)定期檢查胃黏膜有無腫瘤樣增生，用藥者應(yīng)高度注意；長期應(yīng)用這 類藥物，應(yīng)注意血液學(xué)及肝功能生化檢查，以防血象及肝功能異常。嚴(yán)格掌握用藥指征和用藥療程，手術(shù)病例病程中必須有使用注射用質(zhì)子泵抑 制劑的有關(guān)描述。1、一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

5、的高危因素，不建 議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。下列情況為應(yīng)激性潰瘍（SU高危人群中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性 潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002, 82（14）:1000-1001:（1）高齡（年齡 65歲） 嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等）合并休克或持續(xù)低血壓嚴(yán)重全身感染并發(fā)多器官功能不全綜合征、機(jī)械通氣3天重度黃疸合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)（10） 1年內(nèi)有潰瘍病史2、重大手術(shù)手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑 制劑。（對擬做重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前 一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸

6、藥，以提高胃內(nèi) Ph值）。3、在術(shù)后禁食患者腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營養(yǎng) 的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在 原發(fā)病產(chǎn)生的3-5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，鼓勵早期進(jìn)食，以 中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍指征，美國急診科醫(yī)師多以患 者可耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)為指征。4、一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機(jī)制障礙、無肝腎功能衰竭 等），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑 制劑。5、非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因 素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑

7、。大面積腦梗、腦出血、嚴(yán)重顱腦外 傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素， 易引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高， 影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十 二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變， 形成潰瘍。預(yù)防非笛體抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸波瘍，可同時應(yīng)用口服質(zhì)子泵抑制 劑，使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，用藥起點高。6、質(zhì)子泵抑制劑用丁預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀。 、NCCI4吐臨床實踐指南（2009年）推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、 5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實際情況合用 鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮（氯羥

8、安定）、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。 、H2受體拮抗劑比質(zhì)子泵抑制劑的性價比高。不建議 H2受體拮抗劑與 質(zhì)子泵抑制劑同時應(yīng)用。 、當(dāng)使用順鉗、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，可以在化療期間連用 5天以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案時，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物。 、化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可。應(yīng)激致潰瘍善用質(zhì)子泵抑制劑基層醫(yī)院2013 年5月13日 D13 版酎圖胃壁細(xì)胞祕配過程應(yīng)激狀態(tài)下，“攻防戰(zhàn)”使胃黏膜很受傷。由丁損傷因子一一胃酸的攻擊和 胃黏膜自身防御作用的減弱，可出現(xiàn)胃黏膜微循環(huán)障礙、屏障受損及壁細(xì)胞過度 激活使胃酸分泌增多等多方面改變，最終導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生

9、。應(yīng)激狀態(tài)，多種機(jī)制誘導(dǎo)胃潰瘍發(fā)生急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克等都屆丁應(yīng)激 狀態(tài)。此時，人體多個器官的功能處丁異常狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)開始自我調(diào)節(jié)、調(diào)動 全身機(jī)能?？沙霈F(xiàn)交感和迷走神經(jīng)興奮：前者使胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減 少；后者使黏膜下動、靜脈短路開放，促使黏膜缺血、缺氧加重，導(dǎo)致胃黏膜損 害,引起波瘍。另外，DIC、休克等危重疾病發(fā)生時，可致5-羥色胺及組胺等活性物質(zhì)釋放， 前者刺激胃壁細(xì)胞釋放溶酶體，直接損害胃黏膜；后者可增加胃蛋白酶及胃酸的 分泌而損害胃黏膜屏障，甚至誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血（SUB。應(yīng)激性潰瘍初起時可無明顯癥狀，一旦進(jìn)展為 SUB病死率很高。因此

10、，患 者處丁應(yīng)激狀態(tài)時，應(yīng)著重防治應(yīng)激性潰瘍，尤其是 SUB高?；颊?，優(yōu)選質(zhì)子泵抑制劑無論是應(yīng)激性潰瘍還是SUB早期防治對丁改善預(yù)后都非常重要。那么，具體如何判斷患者是否為應(yīng)激性潰瘍的高發(fā)人群呢？中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的應(yīng)激性潰瘍防治建議（以下簡稱建議）給出了具體答案。常見如呼吸衰竭（機(jī)械通氣 超過48小時）、凝血功能障礙如（DIC）、多發(fā)性損傷、腎功能不全且肝功能衰竭、 脊髓損傷等人群。建議指出，針對上述高危人群，應(yīng)在疾病發(fā)生后迅速給予藥物防治，包 括抑酸藥、抗酸藥和胃黏膜保護(hù)劑。胃酸分泌可分3個步驟：活性因子刺激壁細(xì) 胞膜上的受體；壁細(xì)胞內(nèi)生成氫離子（H刊；位丁壁細(xì)胞分泌小管的H+-K + -AT

11、P 酶（質(zhì)子泵）將 H+細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運到胃腔。各種因素最終都通過質(zhì)子泵來影響胃 酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作用丁胃酸分泌終末關(guān)鍵步驟，使酶其失去活性， 抑制胃酸分泌， 防止胃酸對胃粘膜損害。（見附圖）在PPI的選擇上，盡量選擇起效快且不良反應(yīng)少的藥物，常見如雷貝拉口坐， 可有效抑制胃酸分泌，迅速提高胃內(nèi) pH值，不良反應(yīng)較少。雷貝拉口坐通過抑制 胃酸分泌從而減輕胃黏膜損害。除此之外，胃內(nèi)pH升高后的負(fù)反饋作用可促進(jìn)胃泌素大量釋放，有助丁改善胃黏膜的營養(yǎng)與血供， 促進(jìn)黏膜細(xì)胞增殖，從而加 快修復(fù)受損胃黏膜。質(zhì)子泵抑制劑代謝途徑最新版ACCF/ACG/AHA合專家共識（以下簡稱共識）指出，口服抗血

12、 小板藥物（阿司匹林、氯毗格雷）能降低缺血事件危險，但可能增加出血并發(fā)癥， 以胃腸道出血最常見。鑒丁此，共識推薦，存在出血高危因素者可應(yīng)用質(zhì)子 泵抑制劑（PPI）預(yù)防胃腸道出血。基丁心血管患者需要服用的藥物種類較多， 臨床醫(yī)生在選用PPI時，須同時兼顧既PPI的抑酸能力以及PPI與其他藥物之間 的相互作用。雷貝拉口坐（臨床常用如雨田宵等）作為新一代的質(zhì)子泵抑制劑，以其獨特的 優(yōu)勢（非酶代謝，藥物相互作用少等）正逐漸成為心血管患者合并用藥的一線藥 物。與奧美拉哇等其PPI （蘭索拉口坐、泮托拉口坐及埃索美拉口坐）相比，雷貝拉哇 受CYP450酶系統(tǒng)的影響要明顯小丁其他 PPI,藥效不存在明顯的個

13、體差異，可 以提供更為確切平穩(wěn)的藥效，同時大幅降低了雷貝拉哇發(fā)生藥物相互作用的概 率，臨床用藥更為安全。多態(tài)影響小更穩(wěn)定藥物相互作用可發(fā)生在吸收、分布、代謝、排泄 4個階段，其中代謝性相互 作用發(fā)生率最高，具有非常重要的臨床意義。藥物代謝的主要場所是肝臟，細(xì)胞 色素P450 （簡稱CYP450是肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化過程中的關(guān)鍵酶，90%以上的藥物都需要經(jīng)過其代謝，是影響個體藥物代謝差異的基礎(chǔ)。絕大多數(shù)PPI主要通過CYP450B系統(tǒng)在肝臟代謝，參與它們代謝的同功酶 主要是CYP2C1俳日CYP3A4奧美拉口坐、蘭索拉口坐、泮托拉口坐及埃索美拉口坐等均 經(jīng)過CYP450B系統(tǒng)代謝，其代謝過程受酶多態(tài)

14、性及其他藥物對酶活性的影響， 藥效穩(wěn)定性不同程度有所波及。與上述PPI不同的是，雷貝拉哇吸收后主要在肝臟通過非酶代謝形成硫酰復(fù) 合物（雷貝拉口坐硫酰），整個藥物代謝過程基本不受 CYP4501系統(tǒng)多態(tài)性及其他 藥物對酶活性的影響,藥效發(fā)揮無明顯個體差異,可以為患者提供更確切、更平 穩(wěn)的療效。相互作用少更安全如上所述，絕大多數(shù) PPI主要通過CYP45CB系統(tǒng)（同功酶主要是 CYP2C19 和CYP3A4在肝臟代謝。因此，經(jīng)過CYP2C1W CYP3A4弋謝的藥物都可能與 PPI 發(fā)生藥物相互作用。舉個例子，奧美拉哇可抑制CYP2C19而氯毗格$需要通過該酶轉(zhuǎn)換成活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮藥效。若在使用氯

15、毗格$的過程中聯(lián)用奧美拉哇， 則相應(yīng)降低了氯毗格雷的活性。蘭索拉口坐、泮托拉口坐及埃索美拉哇等的藥物代謝 過程類似，均不同程度存在與奧美拉口坐相類似的藥物相互作用問題，直接影響用藥安全性。與上述PPI代謝過程不同的是，雷貝拉哇吸收后的代謝特點為非酶代謝， 與 其他經(jīng)過CYP45CB系統(tǒng)進(jìn)行代謝的藥物產(chǎn)生交集的可能性較小。因此，藥物代 謝性相互作用的發(fā)生的可能性亦隨之大幅降低，用藥安全性得到大幅提升。相關(guān)奧美拉哩PPI代曲秘對比主要在肝臟山經(jīng)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代漱.蘭索拉嗖主要在肝臟中經(jīng)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，生物利 用度具有個體差異性.泮托拉哩與奧美拉哩相比，對細(xì)胞色素P450系統(tǒng)作用較

16、小，通過蜘胞色素P450酶系代謝均其它藥物均不 能排除與本翁有相互作用的可能性.埃索美拉哩完全姓細(xì)胞色素P450代漱。雷貝拉哩主要經(jīng)非酶途徑代謝為雷貝拉哩確醍«質(zhì)子泵抑制劑不良反應(yīng)冬季節(jié)假日多，元旦剛過，春節(jié)、元宵節(jié)、情人節(jié)接踵而來，人們難免大吃 大喝,以致胃酸分泌增多，患上胃腸疾病一一其中以消化性波瘍 （胃及十二指腸 波瘍）多見；如再加上婚宴、壽宴以及親友聚會等，胃更是不堪負(fù)荷，易導(dǎo)致出 血、穿孔等。消化性潰瘍主要使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉哇、蘭索拉哇、雷貝 拉哇和潘托拉哇等）,以抑制胃酸分泌。但隨著質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，臨床 上發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)越來越多，在基層工作的醫(yī)生朋友在臨床

17、工作中需警惕這類藥 物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。腎臟損害出招利尿藥、擴(kuò)張腎血管藥【病例】31歲的張小姐因元旦期間與朋友聚會，大吃大喝,出現(xiàn)腹癰、反 酸和曖氣等癥狀，自服雙層胃友未見效，故到某醫(yī)院就診。醫(yī)生行胃鏡檢查后， 診斷為消化性潰瘍（十二指腸球部潰瘍），給予奧美拉哇膠囊以及其它藥物口服。 張小姐為節(jié)省時間和減輕醫(yī)療費用，自到某藥店購藥口服。服藥3天后癥狀緩解， 張小姐大喜，繼續(xù)服藥，15天后其出現(xiàn)尿少、尿閉、眼瞼浮腫等癥狀，故急到 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心求診。社區(qū)醫(yī)生診斷為服用奧美拉口坐所致的不良反應(yīng) （腎臟 損害：急性問質(zhì)性腎炎），立即給予保護(hù)腎功能、對癥和支持等治療。經(jīng)上述治 療7天后癥狀緩解；繼續(xù)

18、治療1個半月癥狀漸漸消失。|【提示】 使用奧美拉哇約有l(wèi) % 3%的患者發(fā)生急性問質(zhì)性腎炎。急性問質(zhì) 性腎炎雖不常見，卻是急性腎臟功能損害的重要原因。 有學(xué)者認(rèn)為，質(zhì)子泵抑制 劑所致急性問質(zhì)性腎炎是質(zhì)子泵抑制劑的 “類效應(yīng)”。自從1992年第1例因奧美 拉哇引起的急性問質(zhì)性腎炎病例報道以來， 質(zhì)子泵抑制劑所致的急性問質(zhì)性腎炎 時有報道。Torpey等人對24例經(jīng)活檢確診為腎小管問質(zhì)性腎炎的病例進(jìn)行分析， 其中8例與使用奧美拉口坐、潘托拉口坐有關(guān)。 Geevasinga對64例經(jīng)活檢確診為急 性問質(zhì)性腎炎病例進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示52例急性問質(zhì)性腎炎與質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)，其中以奧美拉口坐最為常

19、見，有 38例，其他依次為艾美拉坐5例、 雷貝拉坐4例、潘托拉坐4例、奧美拉口坐加用潘托拉坐l例。發(fā)生此不良反應(yīng)時應(yīng)及時使用利尿藥（如速尿等），同時采取擴(kuò)張腎血管藥 （如山芨若堿等）等保護(hù)腎功能的措施。消化系統(tǒng)損害出招解痙藥、助消化藥、促胃動力藥【病例】38歲的何先生患有胃波瘍2年，不久前因頻繁參加婚宴、壽宴和 朋友聚餐，飲食不節(jié)，出現(xiàn)上腹脹癰、嘔吐、反酸和曖氣癥狀，他自我診斷為胃 波瘍復(fù)發(fā)，自服奧美拉口坐膠囊1周未見效，故到某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。鄉(xiāng)醫(yī)診斷為 胃潰瘍急性發(fā)作，給予作用更強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉哇膠囊口服。經(jīng)服用蘭索拉哇膠囊1周后，何先生反酸、曖氣癥狀緩解，但腹癰癥狀加劇，并出現(xiàn)腹脹、

20、 腹瀉、口干、便秘等癥狀，故轉(zhuǎn)某上級醫(yī)院作進(jìn)一步檢查、治療。上級醫(yī)院醫(yī)生 診斷為使用質(zhì)子泵抑制劑所致的不良反應(yīng) （消化系統(tǒng)損害），給予減輕藥物劑量， 并加用解痙藥、助消化藥和促胃動力藥治療。 經(jīng)上述治療4天后，何先生上述癥 狀緩解；15天后上述癥狀消失?！咎崾尽?質(zhì)子泵抑制劑對胃腸道的不良反應(yīng)，部分患者表現(xiàn)為腹癰、腹脹、 腹瀉、惡心、口干、消化不良、便秘等不適癥狀，一般不需要停藥，癥狀較輕者 停藥后可自行緩解。其中奧美拉哇可誘發(fā)急性胰腺炎， 其作用機(jī)制尚不活楚；蘭 索拉哇可導(dǎo)致結(jié)腸炎，經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢查正?；蜉p微異常， 通常經(jīng)過病理檢查才 得到確診?；颊叩牟涣挤磻?yīng)癥狀多為一天數(shù)次、 連續(xù)多日的嚴(yán)

21、重水樣性腹瀉，使用替硝 哇、甲硝哇以及氟哌酸等藥物抗菌治療無效， 有患者在停用蘭索拉哇后，腹瀉癥 狀在24小時至1個月內(nèi)漸漸消失；有的患者再次使用蘭索拉哇后，結(jié)腸炎癥狀 I 復(fù)發(fā)。治療原則：使用解痙藥（如阿托品等）、助消化藥（如乳酶生等）、促胃動 力藥（如多潘立酮等）等。變態(tài)反應(yīng) 出招 抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、維生素類藥【病例】60歲的吳大爺患有胃波瘍10多年，一直到村衛(wèi)生站開中藥煎服， 加上飲食得當(dāng)，故癥狀控制得很好。元旦當(dāng)天，親朋好友相聚一堂，吳大爺開懷 暢飲，之后出現(xiàn)上腹脹癰、反酸和曖氣等癥狀，家人送他到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。 醫(yī)生診斷為消化性潰瘍（胃潰瘍），給予奧美拉口坐膠囊等藥物口服。服

22、藥 4小時 后，吳大爺上述癥狀緩解，但出現(xiàn)皮膚劇烈瘙癢、風(fēng)團(tuán)和皮疹等癥狀，再到某社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站復(fù)診，醫(yī)生診斷為奧美拉口坐所致的不良反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）。經(jīng)給予使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和維生素類藥口服 1小時后癥狀緩解；3小時后癥狀 消失?！咎崾尽靠诜蜢o脈使用奧美拉哇均可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)），變態(tài)反 應(yīng)體征呈現(xiàn)多樣性?；颊咭话阍诳诜盟?20分鐘至數(shù)小時、靜脈用藥幾分鐘內(nèi) 即出現(xiàn)瘙癢、尊麻疹、低血壓、過敏性休克、皮膚血管炎、血管性水腫、面部水 腫、支氣管哮喘等變態(tài)反應(yīng)癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在奧美拉哇和蘭索拉哇的變態(tài)反應(yīng)中，皮膚點刺試驗陽性、 纖維蛋白溶酶水平升高是通過免疫球蛋白 E介導(dǎo)的機(jī)制實

23、現(xiàn)的。皮膚點刺試驗是 檢測患者對質(zhì)子泵抑制劑致敏性非常有效工具。奧美拉口坐、潘托拉口坐和蘭索拉坐 均為苯并咪口坐類衍生物,它們之間存在交義過敏反應(yīng),但與其他咪哇類衍生物如 酮康口坐、西咪替丁和甲硝哇之間卻無交義過敏反應(yīng)。對質(zhì)子泵抑制劑過敏者應(yīng)禁 用。治療原則：使用抗組胺藥（如撲爾敏等）、糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松等）、維生 素類藥（如維生素B6和維生素C）等。呼吸和胃腸道感染 出招 磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、宵霉素類藥【病例】42歲的劉女士患有十二指腸球部潰瘍 6個月，一直口服奧美拉哇 膠囊等藥治療，腹癰、反酸、曖氣等癥狀控制得很好。元旦期間，劉女士因工作 需要頻繁應(yīng)酬，吃喝過度，以致上述癥狀復(fù)發(fā)，她自服

24、奧美拉哇膠囊10天后，上述癥狀緩解，但卻出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、咽癰和咳嗽等癥狀。她自認(rèn)為是“感冒” 和“腸炎”，自服感冒藥和黃連素3天未見效，故到某基層醫(yī)院就診。醫(yī)生經(jīng)詳 細(xì)詢問病史、體格檢查和血常規(guī)、大便常規(guī)檢查后，診斷為服用奧美拉口坐所致的 不良反應(yīng)（呼吸道、胃腸道感染）。經(jīng)停用上述藥物，改用中草藥治療十二指腸 球部波瘍，使用磺胺類藥物抗感染1周后上述癥狀緩解；2周后癥狀消失。匚【提示】質(zhì)子泵抑制劑有增加呼吸道和胃腸道感染的危險性。胃液酸度是 抵抗病原體入侵的一種特異性的免疫防御，胃酸是抑制病原體入侵的一個重要屏 障。當(dāng)胃液pH值超過4時，上述屏障被削弱，以致致病微生物不能被有效殺滅。 而質(zhì)子泵

25、抑制劑可使胃酸分泌減少，胃液 pH值升高，故可導(dǎo)致某些病原微生物 不能被殺滅，從而導(dǎo)致醫(yī)源性病原微生物過度繁殖， 出現(xiàn)呼吸道和消化道感染癥 狀（因為呼吸道和消化道與外界相通，故最易被感染）。有臨床研究證實，梭狀芽抱桿菌性腹瀉與使用質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)； 流感病蠹、 流感桿菌、肺炎雙球菌感染也與使用質(zhì)子泵抑制劑有一定的關(guān)系。治療原則：改用中草藥、中和胃酸藥、保護(hù)胃粘膜藥等治療潰瘍病，同時使用 上述抗感染藥抗感染。除此之外，使用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致的不良反應(yīng)還有橫紋肌溶解、肝臟損害、 髓骨骨折、視覺損害、外周水腫、幻覺以及鐵劑、鈣鹽、維生素B12等吸收減少等。希望各位基層醫(yī)生能根據(jù)上述舉一反三，在為消化

26、性潰瘍患者使用質(zhì)子泵 抑制劑時謹(jǐn)慎從事，并密切觀察有無出現(xiàn)上述或類似上述不良反應(yīng)；一旦出現(xiàn)上述或類似上述不良反應(yīng)應(yīng)酌情減少藥物劑量或停藥，并給予相應(yīng)處理。PPI可能與術(shù)后肺炎相關(guān)英國學(xué)者的一項研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，可能與術(shù)后肺炎風(fēng)險輕度增加有關(guān)。經(jīng)過多變量校正后，該傾向依然存在。相關(guān)論文于2013年9月19日在線發(fā)表于英國醫(yī)學(xué)會雜志（BMJ）。該回顧性隊列研究納入 21214名在2004-2010年期間接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，在 手術(shù)后，其中9830人（46.3% ）立即啟動了質(zhì)子泵抑制劑治療，11384人（53.7% ）啟動了 H2受體拮抗劑治療。主要

27、終點是利用適當(dāng)?shù)拇_診代碼，評估術(shù)后的肺炎發(fā)生率。結(jié)果顯示，9830名接受質(zhì)子泵抑制劑的患者中，有 492 （5% ）出現(xiàn)術(shù)后肺炎，而 H2受體 拮抗劑組則為487人（4.3% ）。經(jīng)過傾向性評分校正，質(zhì)子泵抑制劑所致肺炎風(fēng)險升高的傾向仍然高于H2受體拮抗劑（相對風(fēng)險1.19 ）。在工具變量分析中，質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑相比，使每 1000名病人的肺炎發(fā)病人數(shù)增加了 8.2人。Published 19 September 2013Type of stress ulcer prophylaxis and risk of nosocomial pneumonia in cardiac pati

28、ents應(yīng)激性潰瘍防治建議中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會， 應(yīng)激性潰瘍防治建議，中華醫(yī)學(xué)雜志，2002 , 82 （14）: 1000-1001一、 定義 應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer, SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀 態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。SU又稱急性胃粘膜病變（AGML）、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。二、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的病因（應(yīng)激源）多種疾病均可導(dǎo)致 SU的發(fā)生，其中最常見的應(yīng)激源有：1. 重型顱腦外傷（又稱 Cushing潰瘍）2. 嚴(yán)重?zé)齻ㄓ址Q C

29、urling潰瘍）3. 嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后4. 全身嚴(yán)重感染5. 多臟器功能障礙綜合征（MODS）和/或多臟器功能衰竭（MOF）6. 休克、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后7. 心腦血管意外8. 嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等三、應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強(qiáng)，是SU發(fā)病的主要機(jī)理1. 胃粘膜防御機(jī)能減低：在應(yīng)激狀態(tài)下粘膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙，粘膜屏障（碳酸氫 鹽）及上皮屏障功能降低。2. 胃酸分泌增加：在各種損傷因素中，胃酸在發(fā)病早期起到了重要作用，其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情況下產(chǎn)生的各類炎性介質(zhì)等。=3. 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：下

30、丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應(yīng)激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素（TRH ）、5-羥色胺（5-HT）、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了SU的發(fā)生。四、應(yīng)激性潰瘍的臨床表現(xiàn)1. 臨床特征：（1）原發(fā)病越重，（SU）的發(fā)生率越高，病情越加兇險，死亡率越高。（2）無明顯的前驅(qū)癥狀（如胃痛、反酸等），主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克癥狀。對無顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低A20g/L，應(yīng)考慮有應(yīng)激性潰瘍伴出血的可能。（3） SU發(fā)生穿孔時，可出現(xiàn)急腹癥癥狀與體征。（4） SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的35天內(nèi)，少數(shù)可延至 2周。2.激性潰瘍的內(nèi)鏡特

31、點：（1 ）病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸及空腸。（2）病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。五、應(yīng)激性潰瘍的診斷方法有應(yīng)激病史、在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀，病情允許時應(yīng)立即做 內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。六、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點，并作胃腸監(jiān)護(hù)。1. 下列情況列為應(yīng)激性潰瘍（SU）的高危人群：（1）高齡（年齡 65歲）；（2） 嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等）；（3）合并休克或持續(xù)低血壓；（4）嚴(yán)重全身感染；(5) 并發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)、機(jī)械通氣3d ;(6) 重度黃疸；(7) 合并凝血機(jī)制障礙；(8) 臟器移植術(shù)后；(9) 長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；(10) 1年內(nèi)有潰瘍病史；2. 積極處