感染管理制度職責(zé)

1、醫(yī)院感染管理制度職責(zé)0 一八年十二月 制訂制度一、醫(yī)院感染管理制度 1二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度 3三、醫(yī)院感染管理科工作制度 4四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度 5五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 7六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度 8七、醫(yī)院消毒隔離制度 10八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度 11九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 12十、醫(yī)院消毒藥械管理制度 14十一、醫(yī)院消毒滅菌管理制度 15十二、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度 17十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 19十四、醫(yī)療廢物管理制度 21十五、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 26十六、治療室醫(yī)院感染管理制度 29十七、檢查室醫(yī)院感染管理制度 30十八、病房醫(yī)院

2、感染管理制度 32十九、門診醫(yī)院感染管理制度 34二十、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 36二十一、中醫(yī)科醫(yī)院感染管理制度 38職責(zé)一、各臨床科室院感人員主要職責(zé) 39二、各級各類醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 39三、醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 40四、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 40五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 40六、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 41七、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 41八、總務(wù)后勤在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 41制度一醫(yī)院感染管理制度1建立健全醫(yī)院感染管理三級監(jiān)控組織（醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組） ，認(rèn)真貫徹

3、執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法 中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則 醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。2醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷預(yù)防消毒滅菌隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案對策措施效果評價和登記報(bào)告制度， 并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。4醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好手術(shù)室臨床檢驗(yàn)部門等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。5醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨

4、床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)， 提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法 醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失泄露擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。7醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職3工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二醫(yī)院感染管理委員會會議制度1醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性預(yù)見性， 針對各部門反饋的信息， 協(xié)調(diào)工作， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2醫(yī)院感染管理

5、委員會每季度召開例會，學(xué)習(xí)院感相關(guān)法律法規(guī)，研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。3 醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：（ 1）根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（ 2）參與醫(yī)院消毒藥械的購入，并對其購入使用保管進(jìn)行監(jiān)督管理；（ 3）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建改建和新建提出建設(shè)性意見；（ 4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評；（ 5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。4 每位參加會議的委員必須簽到， 并作好記錄， 如有特殊情況不能參加的，須提前向

6、委員會主任請假；出席人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的 3/4 ，每次會議均有記錄，保存3 年。5四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度三醫(yī)院感染管理科工作制度1在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施匯總分析上報(bào)。2執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測制度，每月監(jiān)測分析，報(bào)告發(fā)病情況。3對院內(nèi)感染的暴發(fā)流行及時調(diào)查分析，并向院感染管理委員會報(bào)告，提出控制措施。4協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。5開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理推廣新的消毒方法和制劑。6開展有關(guān)醫(yī)院感染方面的宣傳教育，組織對監(jiān)控人員的培訓(xùn)，進(jìn)行各種類型的講座，以便于在全院開展醫(yī)院感染的預(yù)防和監(jiān)控工作。7根據(jù)國家法

7、規(guī)的要求對一次性醫(yī)療用品進(jìn)行管理購入存放使用和無害化處理 . 。8參與醫(yī)院建筑衛(wèi)生學(xué)的管理指導(dǎo)和完善科室建筑流程。9配合藥劑科進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的使用調(diào)查，定期統(tǒng)計(jì)反饋，提供信息，規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用。10醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書 ，考核合格方能上崗。9為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范 ，制定本制度。1、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。2、醫(yī)院感

8、染暴發(fā)報(bào)告管理遵循屬地管理、分級報(bào)告的原則。3、建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，院長為第一責(zé)任人，制訂并落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。4、明確醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。5、發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12 小時內(nèi)向衛(wèi)計(jì)局報(bào)告，并同時向疾控中心報(bào)告。 1） 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； 2） 2） 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。6、發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行） 的要求，在2 小時內(nèi)向衛(wèi)計(jì)局

9、報(bào)告，并同時向疾控中心報(bào)告。（ 1） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（ 3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。7、 發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)， 應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。8、發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。9、應(yīng)當(dāng)配合上級部門對醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。10、發(fā)現(xiàn)科室存在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告不及時，瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)情形的，按照有關(guān)

10、規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。11、下列用語的含義：（ 1）醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。（ 2）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。（ 3）特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。（ 4）醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中， 短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（ 5）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同

11、感染源的感染病例；或者 3 例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。2、臨床各科醫(yī)生，熟悉醫(yī)院感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染知識的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院感染診斷水平。3、醫(yī)生診斷為醫(yī)院感染病例，立即填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，并在24 小時內(nèi)上報(bào)院感科，對感染病人進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。4、院感科專（兼）職人員每天深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染發(fā)病率控制在8%以內(nèi)、漏報(bào)率控制在10%以內(nèi)。5、科室建立健全醫(yī)院感染病人登記

12、本，記錄及時準(zhǔn)確。6、病案附頁醫(yī)院感染情況，由各科住院醫(yī)生填寫，要求字跡清楚，項(xiàng)目齊全。7、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，立即按規(guī)定程序報(bào)告，做到不漏報(bào)、不遲報(bào)、不錯報(bào)。8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率A96%,醫(yī)院感染現(xiàn)患率w8%;清潔手術(shù)切口感染率W 1.5%。9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、配液室、治療室、注射室、血庫等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。11六醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度1醫(yī)院感染管理科應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生

13、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率50%科室監(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實(shí)記錄本科室抗菌藥物使用情況 醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。3 診斷明確的感染病例， 應(yīng)于 24 小時內(nèi)認(rèn)真填報(bào) “醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡”報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。4醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進(jìn)行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。5確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。6培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源感染途徑，采取有效的控制措施。7 建立醫(yī)

14、院感染報(bào)告制度， 發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)， 應(yīng)報(bào)告衛(wèi)計(jì)局。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告，訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。8經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時，應(yīng)于12h 內(nèi)向衛(wèi)計(jì)局報(bào)告，并同時向區(qū)疾控中心報(bào)告。a） 5 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c ）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果。9、發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行） 的要求在2h 內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：a） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。10、發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法

15、定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。11、 制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃， 內(nèi)容主要包括人員、 方法、 對象、時間等。12、按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：1）開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于2 年。2）開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6 個月以上。3）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。13、專 （兼）職人員；專職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。14、在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。七醫(yī)院消毒隔離制度1醫(yī)務(wù)人員工作時間應(yīng)衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴(yán)

16、格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進(jìn)入醫(yī)院外環(huán)境。2正確使用消毒劑消毒器械衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行無害化處理。3進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌。凡接觸皮膚粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒。4抽出的藥液放置不得超過2 小時，開啟的無菌溶液須在2 小時內(nèi)使用，各種溶媒不得超過24 小時，并注明開啟時間。5 安爾碘酒精應(yīng)密閉保存，每周更換，容器每周滅菌2 次。無菌器械保存液每周更換1 次， 容器每周滅菌 1 次。 置于容器中的滅菌物品 （ 棉簽棉球紗布） 一經(jīng)打開，保存時間不超過24 小時。6治療室門診注射室手術(shù)室等，檢驗(yàn)科，病房等

17、科室每日消毒液擦拭物表與地面1 次，每日空氣消毒1 次；重點(diǎn)部門（手術(shù)室檢驗(yàn)科）醫(yī)務(wù)人員手物體表面及空氣每月一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布掃把抹布等）標(biāo)識明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，不得交叉使用。7病床濕掃（一床一巾）床頭柜濕抹（一柜一巾） ，使用后浸泡消毒。病人出院轉(zhuǎn)院后應(yīng)對病人的床單位進(jìn)行終末消毒。8、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)實(shí)行近端或遠(yuǎn)端打印方式， 否則出科報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。9疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2、臨床科室醫(yī)院感染

18、監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員， 由醫(yī)院感染控制科每年對其組織23次業(yè)務(wù)培訓(xùn)3、醫(yī)院感染知識的全員培訓(xùn)：每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識培訓(xùn)方式有：專家講課，醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班，試卷問答，科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合4、新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗5、有針對性地開展各種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護(hù)士參加消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參加醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參加清潔消毒隔離知識培訓(xùn)等6、各種培訓(xùn)應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績單17九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度一

19、、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法 、 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（ 2009版） 及消毒技術(shù)規(guī)范 ，要求如下：1、工作人員診療，護(hù)理工作時著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩） 。2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭雙手回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3、在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。4、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服， 回收物品后和下班前要注意清潔雙手。 定期

20、進(jìn)行健康檢查；必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。5、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時及時摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。6、醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級防護(hù)的原則1、基本防護(hù)（一級防護(hù)適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護(hù)

21、要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。2、加強(qiáng)防護(hù)（二級防護(hù)防護(hù)對象： 進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。著裝要求： 在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時 、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時 、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時 、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時、 面罩 （有可能被體液、 血液分泌物噴濺時、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū) 。3、嚴(yán)密防護(hù)（三級防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)

22、上，可使用面罩。十、醫(yī)院消毒藥械管理制度1 、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2 、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)。3 、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測。4 、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。5 、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進(jìn)行采購，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。6 、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登

23、記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。感染管理科每月抽查一次。7 、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科每月檢查一次。19卜一、醫(yī)院消毒滅菌管理制度1 、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2 、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。（ 1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。（ 2）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的

24、滅菌劑。（ 3）選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。3、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。4、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進(jìn)行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號、 有效成分及其含量、 配制方法、 應(yīng)用范圍、 使用濃度、 作用時間、使用方法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。5、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、 稀釋方法、 配伍禁忌、 使用禁忌、 可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用

25、中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測。6、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。（ 1）高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌方法處理。（ 2）中度危險(xiǎn)物性品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險(xiǎn)物性品的消毒要求并不相同，有些要求21嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。（ 3）低度危險(xiǎn)物性品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯?，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。7、根據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。（ 1）對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、

26、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。（ 2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。（ 3）對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。（ 4）對存在較多有機(jī)物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和 /或延長消毒作用時間。23十二一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度1醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督

27、檢查職責(zé)。3醫(yī)院所購入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證及醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)許可證等相關(guān)證件。4建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收， 訂貨合同 發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證生產(chǎn)日期產(chǎn)品標(biāo)識和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識。5嚴(yán)格保管，醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面A 20 厘米，距墻壁n 5厘米

28、，離天花板A 50厘米。禁止與其它物品混放，不 得將標(biāo)識不清包裝破損失效霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。6在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。7臨床科室使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，必須及時留取標(biāo) 本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的 一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供 貨單位、供貨日期等，及

29、時報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理9、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場10、對介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性器材條形碼應(yīng)貼在病歷上十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度1、基本要求：（ 1）科室必須為醫(yī)務(wù)人員提供有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)施和干手用品（ 2）醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果（ 3）控感科專職管理人員對本院醫(yī)務(wù)人

30、員手衛(wèi)生予以培訓(xùn)指導(dǎo)，督促落實(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性2、醫(yī)務(wù)人員手消毒應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：（1）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W10cfu/cm2（2）外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)w5cfu/cm 23、 使用液體皂液， 盛放皂液的容器為一次性使用， 外科洗手應(yīng)用抗菌皂液，手消毒劑應(yīng)采用一次性包裝，出液器均采用非手觸式4、洗手后的干手設(shè)備應(yīng)避免造成二次污染5、選用的手消毒劑應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定，且在有效期內(nèi)使用6、外科手消毒設(shè)備配備清潔指甲用品，如指甲刀7、洗手或使用速干手消毒劑的指征：（ 1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時（ 2）接觸患者黏膜、破損皮膚或

31、傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后（ 3）穿脫隔離衣前后，戴手套前，摘手套后（ 4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前25（ 5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（ 6）處理藥物或配餐前。8、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：（ 1）接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（ 2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。9、 洗手應(yīng)嚴(yán)格遵循七步洗手法。 禁止佩戴手部飾物， 指甲長度不超過指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照七步洗手法進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒，認(rèn)真揉搓雙手至少15s,應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚。10、 每月對重點(diǎn)部門

32、進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測。35十四、醫(yī)療廢物管理制度、目的為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康。、范圍醫(yī)院所有的臨床、醫(yī)技科室、后勤服務(wù)保障部門。三、職責(zé)1、 建立健全醫(yī)院的醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，醫(yī)院院長為第一責(zé)任人，主管院長、科主任、護(hù)士長、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為本部門具體管理的第一責(zé)任人，各級人員切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。2、 臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)垃圾的分類投放, 清潔工人負(fù)責(zé)垃圾收集、包裝密封并運(yùn)送到科室醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。3、各樓層保潔員（總務(wù)科監(jiān)管）負(fù)責(zé)每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)（手術(shù)室等）將分類包裝的醫(yī)療廢物運(yùn)送到醫(yī)院暫時貯存地點(diǎn)，并與產(chǎn)生點(diǎn)工作人員交接登記

33、簽名，按要求存放。 48 小時與市醫(yī)療廢物處理中心交接并做好交接記錄。院感辦公室每月收集轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單與各科室檢查數(shù)量是否一致。交接表保存 3 年。后勤科按要求為臨床科室提供合格的包裝容器。4、醫(yī)療廢物管理部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療廢物處理進(jìn)行監(jiān)督檢查及相關(guān)人員的培訓(xùn)。5、對從事醫(yī)療廢物管理人員和相關(guān)工作人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)，配備必要的防護(hù)用品，并定期身體檢查，必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止受到健康損 害。四、標(biāo)準(zhǔn)1、臨床科室醫(yī)療廢物管理制度（ 1） 科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。 禁止任何科室和個人轉(zhuǎn)讓、 買賣醫(yī)療廢物。 禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物。 禁止在

34、非貯存地點(diǎn)傾倒、 堆放醫(yī)療廢物。 禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責(zé)任。（ 2）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)垃圾的分類投放， 科室清潔工人負(fù)責(zé)垃圾收集、包裝密封， 污物袋裝滿3/4 時即需包裝密封， 分類投放于科室的暫時貯存地點(diǎn)， 并做好交按記錄， 交接記錄各科室自行保管， 留檔備查。（ 3）科室設(shè)感染性廢物收集桶（黃色污物袋） 、銳器合（黃色）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋） ，可回收垃圾（白色污物袋） ，容器必須加蓋、 防滲漏、 防銳器穿透， 各種污物桶要有明顯的警示標(biāo)志。污物收集桶每周定期清潔消毒一次，有污染時隨時消毒。（ 4）進(jìn)行污物收集、 處理的工作人員必須做好個人防護(hù)措施

35、，工作時應(yīng)穿工作服、戴膠手套、穿膠水鞋、戴口罩、帽，必要時穿橡膠圍裙等。（ 5）一次性使用注射器（帶針頭） 、輸液器（帶針頭） 、輸血器等用后分離針頭后投入感染性廢物桶，針頭投入銳器盒。（ 6）一次性衛(wèi)生用品、醫(yī)療用品（包括指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臀墊等醫(yī)療器械等投放于感染性廢物收集桶 。（ 7）使用后的針頭、縫合針、解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸、采血后針頭、玻璃安培等直接投放于銳器盒。（ 8） 被病人血液、 體液、 排泄物污染的物品如棉球、 棉簽、 引流棉條、紗布及其它各種敷料；廢棄的被服；其它被病人血液、體液、排泄物污染的物品等，投放于感染性廢物

36、收集桶。（ 9） 傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾， 投放于感染性廢物收集桶，按醫(yī)療廢物處理。（ 10） 輸血袋用后送血庫集中存放， 到規(guī)定時間后投入感染性廢物桶，按醫(yī)療垃圾處理。（ 11） 的玻璃輸液瓶、玻璃藥瓶、西林瓶、廢棄的輸液軟袋、塑料輸液瓶投放于可回收垃圾桶。（ 12） ）各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包裝，并使用鵝頸結(jié)封口， 封扎袋拉緊形成有效密封。 醫(yī)療廢物的每個包裝上應(yīng)系有中文標(biāo)簽， 內(nèi)容包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室、 產(chǎn)生日期、 類 別、責(zé)任人及需特別說明的問題，醫(yī)療廢物必須加蓋運(yùn)送。（ 13） ）包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒

37、處理或者增加一層包裝。（ 14） ）各科室必須設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的處理工作，污物交接要登記簽名，資料保存3 年。2、 醫(yī)技科室醫(yī)療廢物管理制度（ 1）科室主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。（ 2）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)垃圾的分類投放， 科室清潔工人負(fù)責(zé)垃圾收集、包裝密封，污物袋裝滿3/4 時即需包裝密封，并使用鵝頸結(jié)封口，封扎袋拉緊形成有效密封。 醫(yī)療廢物的每個包裝上應(yīng)系有中文標(biāo)簽，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室、產(chǎn)生日期、類別、責(zé)任人及需特別說明的問題，醫(yī)療廢物必須加蓋運(yùn)送。3科室根據(jù)情況設(shè)感染性廢物收集桶（黃色污物袋、銳器盒（黃色 、生活垃圾收集桶（黑色污物袋 ，容器必須加蓋、防滲漏、防銳器穿透， 各種污物

38、桶要有明顯的警示標(biāo)志。 污物收集桶每周定期清潔消毒一次，有污染時隨時消毒。4檢驗(yàn)科應(yīng)對病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液就地壓力蒸汽滅菌30分鐘后按感染性廢物處理。5各種廢棄的標(biāo)本如尿液等放入含氯500-1000mg/L 水，攪勻后作用 2-4 小時后倒入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)；血、糞及其它固體標(biāo)本，可投入感染性污物桶按醫(yī)療廢物處理或加 2 倍量的漂白粉溶液或用含有效氯1000mg/L的含氯消毒液拌勻作用24小時。若肝炎、 結(jié)核病者則作用時間應(yīng)延長至6 小時后倒醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。也可采用高壓消毒后按醫(yī)療廢物處理。6污染的載玻片、玻璃試管、取血針等銳器投入銳器盒。7一次性使用的輸液瓶（包括塑料及玻璃由藥劑

39、科回收按要求交定點(diǎn)的回收單位集中進(jìn)行無害化處理。（ ） 少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物處理， 但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。9各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包裝。醫(yī)療廢物的每個包裝上應(yīng)系有中文標(biāo)簽，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室、產(chǎn)生日期、類別、責(zé)任人及需特別說明的問題，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)需 加蓋。(10)包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處 進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。(11)各科室必須設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的回收工作，污物交接要登記 簽名，登記表每月由科主任審核后簽名交總務(wù)科統(tǒng)一存檔備查， 資料保存3年。(12)進(jìn)行污物收集、處理的工作人員必須做好個人防護(hù)措施，工作 時應(yīng)穿工作

40、服、戴膠手套、穿膠水鞋，戴口罩、帽，必要時穿橡 膠圍裙等。五、醫(yī)療廢物處理流程醫(yī)療廢物分類處理流程圖n wiwwtt -捌I |病人血淞、髓L摘雌污鼬雌目醫(yī)療廢物暫存卓村毋0附：式國M總有I津同K 3,利9線書般«，¥”頊 k用足9總雌SH椿舞E "、曾存點(diǎn)解用恫碎M耳.6、放入醫(yī)療艇廂悔療姓甲獨(dú)此備注：日常工作的管理與監(jiān)督由院感辦公室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科執(zhí)行。十五、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度1、工作人員（ 1）嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，私人物品不得進(jìn)入潔凈區(qū)，面部、頸部、手部皮膚感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。上呼吸道感染者或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。（ 2）

41、凡進(jìn)入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣、鞋。手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。（ 3）手術(shù)室人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2 、清潔與消毒（ 1）手術(shù)室嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，墩布及一切衛(wèi)生用品要分開使用，并有明顯標(biāo)識。（ 2）每周徹底清洗手術(shù)間一次。室內(nèi)物品全部用含有效氯500mg/L 的消毒劑溶液擦拭。（ 3）每日用含有效氯500mg/L 的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無塵，無血跡。手術(shù)室每日照射紫外線2 次，每次 1 小時。（ 4） 手術(shù)完畢，

42、 及時打掃手術(shù)間桌面、 地面， 物品用含有效氯500 mg/L的消毒劑溶液擦拭，并進(jìn)行紫外線消毒。（ 5）每月對醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行生物監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，再次復(fù)查。（ 6）無菌與有菌物品分開放置。無菌物品專室或?qū)９癖４?，并有明顯滅菌標(biāo)識及滅菌日期。無菌物品一經(jīng)開封不得超過24 小時。干式無菌持物鉗有效時間為 4 小時，并注明開封時間。（ 7）手術(shù)間使用原則為先做無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應(yīng)在專用手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)開始后，各手術(shù)臺一切物品不得交叉使用。（ 8）手術(shù)臺上的各種物品必須一用一滅菌（壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷），使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)識。（ 9）手術(shù)室平車內(nèi)外不得

43、交叉使用。（ 10） 凡污染敷料、 廢棄組織等應(yīng)放置在黃色防滲漏塑料袋內(nèi)， 按醫(yī) 療廢物管理辦法處理。3 、特殊感染手術(shù)預(yù)防控制措施（ 1）特殊感染患者手術(shù)（特殊感染指朊毒體，氣體壞疽及不明原因的傳染病病原體） ，各科室應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)通知單上注明感染名稱，嚴(yán)密隔離，合理安排手術(shù)。（ 2）手術(shù)間掛隔離標(biāo)識，門口備隔離鞋套。（ 3）嚴(yán)禁參觀手術(shù)。（ 4）手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套（必要時穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術(shù)間，室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護(hù)士，所需物品均由室外護(hù)士傳遞。（ 5）術(shù)后物品的處理原則：選用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、滅菌。被服和布料類：放入雙層黃色塑料袋中，扎緊

44、袋口、標(biāo)記，送洗衣房處理。吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30分鐘后清 洗。一次性用品及廢棄物品：放入雙層黃色塑料袋中，標(biāo)記感染名稱， 統(tǒng)一回收集中處理。手術(shù)間地面、桌椅、器械臺、手術(shù)床等用消毒液擦拭，空氣消毒機(jī)消毒60分鐘。術(shù)后器械：按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)操作規(guī)范要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱， 由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。手術(shù)應(yīng)在其它手術(shù)完畢后開始，并關(guān)閉空調(diào)。十七檢查室醫(yī)院感染管理制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、

45、滅菌。1、 工作人員操作時衣帽整齊， 洗手、 戴口罩， 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程；2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。3、堅(jiān)持每日清潔制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。6、每日紫外線消毒一次，照射時間為1 小時并有記錄。7、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)<500cfu/m 3。8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒滅菌后

46、方能使用。11、輸液、注射治療時應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每 4 小時更換一次，抽取的藥液不得超過2 小時。開啟的無菌溶液需在2 小時內(nèi)使用，各種溶媒不得超過 24 小時，并注明啟用時間。12、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收處理。13、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。14、安爾碘、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。1 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗滅菌。2醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3 、 一次性

47、使用無菌物品存放時應(yīng)去除外包裝， 分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。4使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（次氯酸鈉等每日監(jiān)測，含氯制劑） ；定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)5安爾碘酒精應(yīng)密閉保存，每周更換。滅菌物品（棉球紗布等）應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24 小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器每 4 小時更換。6抽出的藥液開啟的靜脈輸入無菌液體超過2 小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24 小時不得使用。提倡使用小包裝。7凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘

48、膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。8治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)進(jìn)入病室的治療車換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。9各種診療護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口感染傷口隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手戴口罩帽子；特殊感染病人如朊毒體氣性壞疽突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照醫(yī)院消毒供39應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。10、配備流動水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時洗手或手消毒。11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 ，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集

49、、轉(zhuǎn)運(yùn)，交接、登記等工作。12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。431根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，對住院病人實(shí)施監(jiān)控， 監(jiān)控率達(dá)100%， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報(bào)， 對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。2感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。3病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，遇污染時進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，每日4 次，遇污染時立即清掃和消毒。4病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥枕芯床墊定期清潔消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房走廊清點(diǎn)被服， 傳染病人及疑似傳

50、染病人的被服放入有隔離標(biāo)識的黃色袋中，送醫(yī)院合作單位洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。 特殊感染傷口， 應(yīng)嚴(yán)格隔離，所用的器械器具 物品均要進(jìn)行消毒液浸泡清洗消毒或滅菌處理，符合消毒技術(shù)規(guī)范 、 消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范要求，床單位要采用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科出院死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。5病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾） ，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。6嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌； 與病人皮膚粘膜直接接觸物

51、品應(yīng)一人一用一消毒， 干燥保存； 餐具便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。7、換藥車或輸液車上的無菌器械、無菌盤等，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。8、治療室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。9、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精溶液30 分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。10、公共用具如、指甲剪、電話、病歷夾、血壓計(jì)等每周用75%酒精擦拭消毒。11、治療室、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明確，分開清洗

52、，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。12、配備流動水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個病人、接觸污染物后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進(jìn)行手的清洗或消毒13、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 ，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。十九、門診醫(yī)院感染管理制度1、工作人員上班時衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒。2、普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用 500-1000mg/L 有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。3、無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程。堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清潔和每周的大

53、掃除制度， 診前 10 分鐘開窗通風(fēng)， 保持診室的清潔整齊。4、每日擦拭診查床，更換床套，枕套或使用一次性墊單一人一換。5、檢查診室每日用紫外線照射1 小時（記錄燈管啟用時間和累計(jì)時間）酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無塵，定期（每季度）空氣培養(yǎng)，并有記錄。6、霧化吸入器專人使用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈，晾干備用。7、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、導(dǎo)尿管、引流管、窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理。9、備用氧氣濕化瓶每周更換一次。正在使用的濕化瓶每日更換無菌水，用畢重新消毒，吸氧管專用， 。10、電動吸引器、胃腸減壓器，洗胃機(jī)儲液瓶里的內(nèi)

54、容物隨時傾倒，做到每日清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗干凈備用。11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球） 、無菌包，開封后的有效時間為 24 小時，并注明開封時間。4512無菌持物鉗干式保存，每4 小時更換一次，并注明起用日期和時間。13、接診室每日用250mg/L含氯消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。14體溫計(jì)用75%酒精浸泡消毒；491、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)識每個工作區(qū)設(shè)有流動水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及時進(jìn)行手的清潔與消毒。2、無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2 次。無菌間應(yīng)配備空氣消毒設(shè)備，超凈臺的紫外線消毒燈應(yīng)每 6 月監(jiān)測有效強(qiáng)度1 次，并按要求記錄。3、 工作人員進(jìn)入工作區(qū)必須穿工作服、 戴工作帽， 必要時穿隔離衣、 膠鞋，戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗，在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時，應(yīng)避免污染在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止