感統(tǒng)測評表全

1、 兒童姓名： 性 別： 年齡： 老師或家長姓名： 兒童的生理發(fā)展與學習、悄緒有密切關系，要提升學習能力，和使兒童保持 良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設計了下面的問卷，請您根據(jù)平 時對幼兒的觀察填寫。 請家長簡述兒童在學習和悄緒方面的困難和問題： 1. 2. 3. 4. 5. 6. P目前情況 以往曾有過 P+B從小至今繼續(xù)出 現(xiàn)所述情況 1請與指導老師作客觀勾選 1兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題 1題中悄況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請評勾該部分悄況，并劃線標出 沒很偶?？?有少爾常是感統(tǒng)測評表 編號: 狀）。 BP （一）前庭平衡和大腦雙側分化: 1兒童特別愛玩旋轉圓凳，玩

2、公園中旋轉地球或飛轉設施，不覺 暈。 BP 2. 兒童看來正常、健康，有正常智慧，但學習閱讀或做算術特 難。 BP 3. 在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距離感 差。 BP 4. 手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一 邊。 BP 5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只 手。 BP 6. 大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己；拉他時顯得笨 重。 BP 7. 語音不清晰，組合句子或編組故事困 難。 BP 8. 看書眼睛會累，卻可以長時間看電 視。 BP 9. 俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機 子。 BP口口 10.

3、 喜歡聽故事，不喜歡看書，聽的容易記住，看的卻容易忘 記。 BP 11. 走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困 難。 BP口口 （二）腦神經(jīng)生理抑制困難： 12. 注意力分散，不專心，小動作多，或上課左顧右 盼。 BP口口 13. 偏食或挑食：不吃水果、軟皮的事物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶 等。 BP口口 14. 害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出 話。 BP口口 15. 看電視電影，很容易激動；高興時乂叫乂跳，恐怖片不敢 看。 BP口口 16. 嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子 去。 BP口口 17. 換床睡不著，換枕頭或被子睡

4、不好，出外總是對睡眠空間擔 心。 BP口 口 18. 別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒 服。 BP口口 子。 BP口口 19. 喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，像被寵壞或被溺愛的孩20. 唾覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現(xiàn)不安或唾不 好。 BP口口 （三）觸覺防御過多及反應不足： 21. 脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會強詞奪 理。 BP口口 22. 到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑 掉。 BP口口 23. 輕微病后多次向人表示不喜歡去幼兒園；沒原因或為小事對幼兒園產(chǎn)生恐 懼。 BP口口 24. 常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪

5、指 甲。 BP匚I口 25. 不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的 事。 BP口口 26. 成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反 感。 BP口口 27. 游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼近，為此而引起苦 惱。 BP口口 28. 到處碰、觸摸不停，但乂避免觸碰毛毯和編織玩具的表 克。 BP匚1口 面。 BP口口 29. 常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也不常喜歡穿毛線衫或夾竿。 BP匚1口 30. 愛談天或做無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接 觸。 BP口口 31. 對某些布料很敬感，不喜歡那類不料所做的衣 服。 BP口口 32. 對自己的事物很敏感，

6、很容易動惜，計劃或結果改變時不能容 忍。 BP口口 33. 對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不 止。 BP口口 34. 頑固偏執(zhí)不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活 性。 BP口口 （四）發(fā)育期運用障礙： 35. 三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁 股。 BP口口 36. 三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿 筆。 BP口口 37. 四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩 具。 BP口口 方。 BP口口 38. 五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹 39. 穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作，向來非常慢，或做不 來。 BP口口 40.

7、入學后尚不會自己洗澡；單腳跳，跳繩等都做不好也學不 好。 BP口口 41. 入學后對拿筆寫字，剪貼作業(yè)，著色等做得不好或非常 慢。 BP口口 42. 飯桌上經(jīng)常弄得很臟，成人要求他收拾好書桌或玩具很困 難。 BP口口 43. 做手工、做家務事很笨拙，使用工具抓握動作很不順 手。 BP口口 44. 動作懶散，行動遲緩不積極；做事非常沒效 率。 BP口口 45. 常惹事，如弄翻碗盤，弄灑牛奶，從車上跌落等，需家長特別保 護。 BP口口 （五）視覺空間、形態(tài)： 46. 在年幼時，玩積木總比別人 差。 方。 BP口口 BP口口 47. 外出或遠行時常達不到口的地，很容易迷失，不喜歡到陌生的地48. 蠟筆著色和鉛筆寫字都不好，比別人慢，常超出輪廓或方格之 外。 BP口口 49. 拼圖總比別人差；對模型或圖樣的異同辨別常有困 難。 BP口口 50. 混淆背景中的特定圖形，不易看出或認 出。 BP口 （六）本體覺（重力不安癥）： 51. 內(nèi)向，不喜歡出去玩，朋友少，沉默寡言，喜歡獨處或幫家里做 事。 BP口口 52. 上下階梯或過馬路多遲疑；登高會覺得頭重腳輕不敢向別處看或走 動。 BP口口 53. 被抱起舉高時，很焦慮的要把腳著地，經(jīng)可信賴人的幫助會安心配 合。 BP口口 54. 避免從高處跳到低處，對高地或有跌落危險時