新冠肺炎疫情期間發(fā)熱醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)表+個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表

1、新冠肺炎疫情期間發(fā)熱醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)表+個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（省中醫(yī)院）西區(qū)醫(yī)務(wù)人員發(fā)熱情況每日匯總登記表日期當(dāng)日發(fā)熱 總?cè)藬?shù)具體人員分布（發(fā)熱人次/日）備注醫(yī)生護(hù)理醫(yī)技行政其他1 / 8新冠肺炎疫情期間發(fā)熱醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)表+個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（省中醫(yī)院）西區(qū)發(fā)熱醫(yī)務(wù)人員個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表問(wèn)卷編號(hào)：第一部分：初步信息調(diào)查1. 姓名：2. 性別：男 女（是否孕婦：是 否）3o 民族：4. 身份證號(hào)：5. 現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（小區(qū)）門牌號(hào)6. 聯(lián)系電話：7. 科室： （醫(yī)生 護(hù)士 醫(yī)技 行政 其他

2、：）8o發(fā)病前14天內(nèi)：（1）是否有湖北或境外居住史：是 否（2）是否有湖北或境外旅行史：是 否（3）是否有新冠肺炎確診病例接觸史：是否（4）是否有聚集性發(fā)病情況：是否9.既往病史（可多選）：無(wú) 高血壓 糖尿病 心腦血管疾病肺部疾病 慢性腎病 慢性肝病免疫缺陷類疾病其他10o癥狀和體征：發(fā)熱（最高溫度C） 干咳 咳痰乏力 鼻塞流涕寒戰(zhàn)氣促呼吸困難 咽痛 頭痛 肌肉酸痛關(guān)節(jié)酸痛 胸悶 嘔吐 腹瀉 其他門.檢查結(jié)果：（1）胸片是否異常：是 否若“是”,貝比異常結(jié)果描述（2）血常規(guī)是否異常：是 否若“是”，貝U： （WBC_X109/L;L_X109/L;L_%;N_%）（3）其他檢查異常結(jié)果：12

3、. 是否采集標(biāo)本做核酸檢測(cè)：是（檢測(cè)結(jié)果：陽(yáng)性陰性待復(fù)查）否13. 是否考慮為新冠肺炎疑似病例：是（填寫“附件”） 否調(diào)查單位：調(diào)查者簽名：5/8新冠肺炎疫情期間發(fā)熱醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)表+個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表調(diào)查時(shí)間：年月日9 / 8附件:第二部分：感染來(lái)源相關(guān)信息調(diào)查1. 發(fā)病前14天內(nèi)，是否有湖北或境外居住史：是 否（若"是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫居住地址：）2. 發(fā)病前14天內(nèi)，是否有湖北或境外旅行史：是 否（若“是”，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚┑竭_(dá)湖北或境外時(shí)間旅行期間詳細(xì)住址同行人數(shù)同行人姓名及聯(lián)系方式交通工具離開湖北或境外時(shí)間備注年 月曰年 月 日3. 發(fā)病前14天內(nèi)，否有新冠肺炎確診病例接觸史：是 否

4、（若“是”，請(qǐng)?zhí)顚懘_診病例信息:姓名:聯(lián)系方式：4O發(fā)病前14天內(nèi)，是否有聚集性發(fā)病情況：是 否（若“是”，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚┚奂藛T姓名性別聯(lián)系方式癥狀發(fā)病時(shí)間是否有接觸備注是否是否5o發(fā)病前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱呼吸道癥狀患者接觸情況：是 否（若“是”，請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚┬彰詣e關(guān)系聯(lián)系方式最早接觸時(shí)間最后接觸時(shí)間接絶頻率接觸地點(diǎn)接觸方式采取防護(hù)措施請(qǐng)況備注經(jīng)常一般偶爾家中工作場(chǎng)所娛樂(lè)場(chǎng)所其他：同餐同住同屋同床同室工作學(xué)習(xí)診療S護(hù)理同病房是否6. 發(fā)病前14天內(nèi)，是否去過(guò)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)：是 否若“是”，則：市場(chǎng)從業(yè)人員 供貨/進(jìn)貨商消費(fèi)者其他人員：若為“消費(fèi)者或其他人員”，請(qǐng)?zhí)钕卤恚喝掌谑袌?chǎng)名稱接觸商品種類動(dòng)物名稱接觸方式備注年 月曰水產(chǎn)禽家畜野生動(dòng)物其他：購(gòu)買途經(jīng)其他：年 月曰水產(chǎn)禽家畜野生動(dòng)物其他：購(gòu)買途經(jīng)其他：年 月曰水產(chǎn)禽家畜野生動(dòng)物其他：購(gòu)買途經(jīng)其他：7. 居住環(huán)境及暴露情況（1）家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：是（動(dòng)物名稱） 否（2）鄰居家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：是（動(dòng)物名稱） 否(3) 發(fā)病前14