腹水的診斷與鑒別診斷

1、腹水的診斷與鑒別診斷良性腹水與惡性腹水腹水( ascites )是腹腔內(nèi)游離液體的聚積。正常人腹腔 內(nèi)僅有少量液體，一般不超過 200ml ，直到潤滑壁層腹膜和 臟層腹膜的作用。當(dāng)腹腔內(nèi)積液超過 500ml 時，才能經(jīng)腹部 檢查發(fā)現(xiàn)有移動性濁音。腹水為全身水腫的表現(xiàn)之一，是一 種常見臨床表現(xiàn)，可由多種不同性質(zhì)疾病引起。一、病因根據(jù)腹水的性狀、特點，可分為漏出性腹水、滲出性腹 水、乳糜性腹水和混合性腹水。關(guān)于腹水的病因，現(xiàn)有資料表明以肝炎后肝硬化多見( 40%50% )；其次是惡性腫瘤，依次為原發(fā)性肝癌、胰腺癌 和胃癌等轉(zhuǎn)移癌 ( 38.0%39.3% )；結(jié)核性腹膜炎居第三位( 4.8%13.

2、0% )；其他原因有卵巢癌、 Budd-Chiari 綜合征、 結(jié)腸癌和腹膜間皮瘤等。乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性 腹水已逐漸為人們所認(rèn)識，有關(guān)報道有逐漸增多趨勢。二、發(fā)病機制正常人的體液進入腹腔通過毛細(xì)血管和淋巴管回流進入 血液循環(huán)，兩者保持動態(tài)平衡。正常腹膜每天最多只能吸收 約 900ml 進入腹腔的體液，如果腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生速度超 過腹膜能吸收的限度， 則體液就會在腹腔內(nèi)積聚形成腹水 2 種疾病腹水的發(fā)生機制常是多種因素共同作用的結(jié)果。肝硬化最為常見，故對其機制的研究較為深入。其機制如：1、血漿膠體滲透壓降低如肝硬化（腎病綜合征）。2、液體靜水壓增高3、肝臟淋巴液外漏與回流受阻 （過量

3、的淋巴液由肝被膜進入腹腔，形成腹水） 。4、腹膜毛細(xì)血管通透性增加及腹腔內(nèi)臟破裂5、鈉水潴留三、腹水診斷通過病史、查體、影像學(xué)檢查、診斷性穿刺等容易 診斷腹水。但要確切其性質(zhì)就要對腹水檢查1）、漏出液與滲出液傳統(tǒng)將總蛋白小于 25 克每升為漏出，大于等于為滲出。但進來資料顯示有50%不能明確。如心源性腹水可大于， 但它是漏出液、肝硬化腹水可大于50 克，而自發(fā)性腹膜炎可小于 25 克。 SAAG- 高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白 濃度減去腹水白蛋白濃度大于等于11 克每升。如小于 10 克易發(fā) SBP 。通過多核細(xì)胞計數(shù)。2）、良性腹水與惡性腹水近年發(fā)現(xiàn)了一些新的檢測方法及腫瘤標(biāo)志物，使良、

4、惡 性腹水的鑒別診斷取得了重要進展。只靠常規(guī)化驗對鑒別 良、惡性腹水并不可靠。為提高良、惡性腹水的鑒別效能， 當(dāng)前趨向于同時聯(lián)合檢測幾種標(biāo)志物。乳酸脫氫酶（LDH ）測定已廣泛用于臨床，如腹水與血清 LDH比值1時，應(yīng)懷疑為癌腫，但需排除血性腹水的影響。腹水淀粉酶同工酶測 定時，如唾液部分增加為主，則提示卵巢癌及肺癌，如胰腺 部分增加為主，則提示胰腺癌。結(jié)核性腹膜炎中腺苷脫氨酶（ADA ）活性顯著增高， 10 倍于其他腹水和癌性腹水， 因結(jié)核 性腥膜炎腹水和癌性腹水有不少相似之處， 因而進行 ADA 活性 測定對它們的鑒別有重要意義。 鐵蛋白與溶菌酶， ASLR （腹水 -血清乳酸脫氫酶比率）

5、與 SAAG 等聯(lián)合檢測對良、惡性腹水鑒別 的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性一般均在 80%90% 。鐵蛋白于惡性 腹水時升高，而溶菌酶則降低，兩 者呈分離關(guān)系，結(jié)核性腹水時則呈平行關(guān)系。肝硬化腹水 SAAG 增高，惡性腹水時降低，結(jié)合 ASLR 測定，可提高鑒 別率。腹水染色體核型分析是診斷惡性腹水近年發(fā)展較快 者，對惡性腹水診斷敏感性約80% 。有人認(rèn)為胸腹水超4 倍體異常，可單獨作出惡性腹水的診斷2 ，當(dāng)臨床高度懷疑惡性腹水而細(xì)胞學(xué)檢查陰性或難以肯定為腫瘤時，本檢查可彌 補其不足。 Alexandrakis 等 25 提出惡性腹水的患者腹水與血 清的總蛋白、白蛋白、乳酸鹽、鐵蛋白、IgG 、血漿

6、銅藍蛋白、 a 2-巨球蛋白、結(jié)合珠蛋白、a 1 -抗糜蛋白酶、 a 1-酸性糖蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和白介素-8（ IL-8 ）的比值明顯高于肝硬化腹水，指出白蛋白、 IL-1 a 的腹水 / 血清比值對腹水分型準(zhǔn)確 率高達 100% 。近年來國內(nèi)有學(xué)者提出腹水端粒酶的檢測有助于癌性腹水的診斷當(dāng)前，在判斷腹水的病因上， SAAG 雖然較傳統(tǒng)的滲、漏 出液的概念更合理和準(zhǔn)確，但仍不能達到完全準(zhǔn)確，尤其 不能取代多核細(xì)胞計數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)等檢查在診斷結(jié) 核性及惡性腹水中的地位，所以仍需與其他指標(biāo)共同使用， 以最大限度提高診斷的準(zhǔn)確率。四、鑒別診斷1、肝硬化腹水與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP ）2、Budd-Chiari 綜合征3、結(jié)核性腹膜炎4、心源性腹水5、腎源性腹水6、癌性腹水