天使回聲資助申請表

1、使回聲1資助申請表患兒生活照片編號(hào)：No.:患兒姓名：性別：出生日期：年 月 日通信地址：省 市（縣）聯(lián)系人：電話/手機(jī)：電子郵件：申報(bào)日期：年 月 日1. 本資助申請表由中國紅十字基金會(huì)制作，解釋權(quán)歸中國紅十字基金會(huì)（以下簡稱紅基會(huì)）；2. 該項(xiàng)目救助范圍為0-14 歲具有中國國籍的貧困兒童；3. 患兒的所有申報(bào)資料由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 本申報(bào)表的遞交并不代表已經(jīng)評審獲得醫(yī)療救助；5. 中國紅基會(huì)負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和審批工作；6. 得到審批資助的患兒資助款的撥付由中國紅基會(huì)統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)；7. 對申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，中國紅基會(huì)

2、將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將依法追究法律責(zé)任；8. 所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；9. 所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)配合評審辦用于公益目的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用照片、影像等資料；我確認(rèn)已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定?；純罕O(jiān)護(hù)人簽字：申請資助登記表姓名性別出生日期年 月日民族戶口所在地?。ㄊ校┦校h）身份證號(hào)病情診斷K）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算家庭自費(fèi)預(yù)算就診醫(yī)院主治醫(yī)師初期住院時(shí)間年 月日至年 月 日家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口豕庭為動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府負(fù)責(zé)人電話縣級(jí)以上紅十字會(huì)意見：（蓋章）年 月日患兒醫(yī)療情況簡述患兒在治療過程中的介紹：（請參考后面的附注說明，盡可能詳細(xì)一些）1 .現(xiàn)在是否住院治療？2 .孩子是什么時(shí)候確診的？確診醫(yī)院是哪里？3 .確診后在哪家醫(yī)院進(jìn)行治療？治療的效果如何？4 .孩子治療的花費(fèi)情況如何？完成治療還需要多少治療費(fèi)?5 .家庭的經(jīng)濟(jì)情況如何？可以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有多少？患兒監(jiān)護(hù)人求助陳述:附件一身份證明申請人的戶口或身份證明粘貼處:申請人父母（或