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1、（3） SOAP健康問題的描述問題描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主觀 資料O客觀資料A-評(píng)估卩-計(jì)劃的順序進(jìn)行描述。 S：病人的主觀資料（subjeci chta）:指病人提供的主訴、 癥狀、病史、家屬史。O：客觀資料（objective血匕）：是醫(yī)生診斷過程中所觀 察的病人資料、包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，X先等以及 病人的態(tài)度和行為。A：評(píng)估（assessment）是SOAP中最重要、最困難的醫(yī) 生通過詢問，檢查獲得的主、客觀資料；通過綜合分 析，對(duì)問題進(jìn)行全面評(píng)估。P：計(jì)劃（pion）是針對(duì)病人的健康問題所制訂的處理 計(jì)劃，包扌咅診齢計(jì)劃，治療計(jì)劃，病人指導(dǎo)等。就診記錄（問題描述、病

2、程記錄）SOAP的形式POMR的核心部分,是病人每次就診情況的記錄 S：代表病人主觀資料（Subjective data）:主觀資料是由病人或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提 供的主訴、癥狀、病人對(duì)不適的主觀感覺、擔(dān) 心憂慮、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。醫(yī) 生對(duì)以上情況的描述要求盡量使用（或貼近） 病人的語言。 0：代表客觀資料(Objective data):觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得 的各種真實(shí)的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué) 方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè) 量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行 為等。AkJS表對(duì)健康問題的評(píng)估(Assessment)評(píng)估是問題描述中的最重要的一部分。完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程 度及預(yù)后等。評(píng)價(jià)不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi) 容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會(huì)問 題，未明確原因的癥狀和/或主訴所評(píng)價(jià)問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來 命名。一一基層醫(yī)療國際分類系統(tǒng)(ICPC)匕代表對(duì)問題的處理辻劃(Plan)處理計(jì)劃是針對(duì)問題而提出的，體現(xiàn)以病人 為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物一心理一社 會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出 藥

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