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文檔簡介

“廣東省胸痛中心”認(rèn)證申請表申請醫(yī)院：申請時(shí)間：廣東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會醫(yī)院名稱:醫(yī)院地址：（包括分院地址）胸痛中心成立時(shí)間：醫(yī)院性質(zhì)：大學(xué)附屬省屬市屬民營其他急救模式：獨(dú)立型指揮型依托型其他急診科類型：綜合急診?？萍痹\每年平均收治心肌梗死患者數(shù)量共例。云平臺數(shù)據(jù)庫上填報(bào)情況共一個(gè)月，共計(jì)一例急性胸痛病例。擬創(chuàng)建類型：PCI版年P(guān)CI總例數(shù)：年P(guān)PCI例數(shù)：基層版主要再灌注策略：溶栓 轉(zhuǎn)運(yùn) PPCI心電圖遠(yuǎn)程 傳輸方式網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院數(shù)量負(fù)責(zé)人：姓名手機(jī)郵箱聯(lián)絡(luò)人：姓名手機(jī)郵箱一、學(xué)科帶頭人簡況：二、學(xué)科技術(shù)骨干簡表姓名性別年齡專業(yè)類別技術(shù)職稱工作年限三、申請單位審查意見（對胸痛中心建設(shè)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算及能否保證 計(jì)劃實(shí)施所需人力物力等的具體意見）院長簽名:單位蓋章年 月 日四、本地120急救系統(tǒng)對胸痛中心建設(shè)的意見:負(fù)責(zé)人簽名：單位蓋章年 月日五、本地衛(wèi)計(jì)委（局）審查意見:負(fù)責(zé)人簽名:單位蓋章年 月 日五、廣東省胸痛中心委員會專家組意見:專家組簽名:六、廣東省衛(wèi)計(jì)委批復(fù)意見:單位蓋章年 月 日

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