工作票應(yīng)急搶修單施工作業(yè)任務(wù)票任務(wù)單格式

1、工作票、應(yīng)急搶修單、施工作業(yè)任務(wù)票、任務(wù)單 格式目錄：1 1、 變電站（發(fā)電廠）第一種工作票格式；2 2、 變電站（發(fā)電廠）第二種工作票格式；3 3、 變電站（發(fā)電廠）帶電作業(yè)工作票格式；4 4、 變電站（發(fā)電廠）事故應(yīng)急搶修單格式；5 5、 電力線路第一種工作票格式；6 6、 電力線路第二種工作票格式；7 7、 電力線路帶電作業(yè)工作票格式；&電力線路事故應(yīng)急搶修單格式；9 9、 電力電纜第一種工作票格式；1010、 電力電纜第二種工作票格式；1111、 施工作業(yè)任務(wù)票格式；1212、 變電站第一種工作票任務(wù)單格式1313、 電力線路第一種工作票任務(wù)單格式。變電站（發(fā)電廠）第一種工作票

2、格式變電站（發(fā)電廠）第一種工作票單位_ 編號(hào)_1 1 工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） _班組_2 2工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）_共_ 人3 3工作的變配電站名稱4 4工作任務(wù)工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容5 5 計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_分至_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_分6 6 安全措施（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明，紅色表示有電）應(yīng)拉斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）已執(zhí)行* *應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘（注明確切地點(diǎn)、名稱及接地線編號(hào)* *）已執(zhí)行* *應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止二次回路誤碰等措施已執(zhí)行* *已執(zhí)行欄目及接地線編號(hào)由工作許可人填寫工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（由 工作票簽發(fā)人填

3、寫）：補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（由工作許可人填寫）：工作票簽發(fā)人簽名 _ _ 年_月_日_時(shí)_分工作票會(huì)簽人簽名 _ _ 年_月_ 日_ 時(shí)_分7 7收到工作票時(shí)間_年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分運(yùn)行值班人員簽名_8.8.確認(rèn)本工作票 1616 項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名 _ 工作許可人簽名 _許可開始工作時(shí)間： _年_ 月_ 日_ 時(shí)_分9 9 本次工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及防范措施（由工作負(fù)責(zé)人填寫）工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)：防范措施：1010確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施工作班組人員簽名11.11. 工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況原工作負(fù)責(zé)人_ 離去，變更_ 為工作負(fù)責(zé)人工作票簽發(fā)人_ 年_

4、月_ 日_ 時(shí)_ 分工作人員變動(dòng)情況（變動(dòng)人員姓名、變動(dòng)日期及時(shí)間）工作負(fù)責(zé)人簽名_12.12. 工作票延期有效期延長(zhǎng)到 _年_ 月_日_時(shí)_ 分工作負(fù)責(zé)人簽名_年_月_ 日_ 時(shí)_ 分工作許可人簽名_年_月_ 日_ 時(shí)_ 分1313每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫）收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人工作 許可人開工時(shí)間工作 許可人工作 負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分14.14. 工作終結(jié)全部工作于 _ 年_ 月_日_ 時(shí)_ 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名 _ 工作許可人簽名 _15.15. 工作票終結(jié)臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，

5、常設(shè)遮欄已恢復(fù)_ 共_組, 共 副（臺(tái)）。_ 共_ 組,共副（臺(tái)），已匯報(bào)調(diào)度值班員。年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分（1 1） 指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人 _ 負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)_（地點(diǎn)及具體工作）（2 2）_其他事項(xiàng)目已拆除的接地線編號(hào)已拉開接地刀閘編號(hào)未拆除的接地線編號(hào)未拉開接地刀閘編號(hào)工作許可人簽名1616.備注變電站（發(fā)電廠）第二種工作票格式變電站（發(fā)電廠）第二種工作票單位_編號(hào)_1 1 工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） _ 班組_2 2工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）_ 共_ 人3 3工作的變配電站名稱4 4工作任務(wù)工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容5 5 計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_ 月_ 日_時(shí)_ 分至_ 年_ 月_ 日_時(shí)_

6、分6 6.工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電設(shè)備名稱）7 7.注意事項(xiàng)（安全措施） _工作票簽發(fā)人簽名_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_分工作票會(huì)簽人簽名_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_分8 8 補(bǔ)充安全措施（工作許可人填寫）9.9.確認(rèn)本工作票 1818 項(xiàng)許可工作時(shí)間： _ 年_ 月_ 日_時(shí)_分工作許可人簽名 _工作負(fù)責(zé)人簽名 _1010.本次工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及防范措施（由工作負(fù)責(zé)人填寫）工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)：防范措施：1111.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施工作班人員簽名12.12. 工作票延期有效期延長(zhǎng)到 _ 年_ 月_日_時(shí)_ 分工作負(fù)責(zé)人簽名_ 年_月_日_時(shí)_ 分

7、工作許可人簽名_ 年_月_日_時(shí)_ 分13.13. 工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況原工作負(fù)責(zé)人_ 離去，變更_ 為工作負(fù)責(zé)人工作票簽發(fā)人 _ _年_月_日_ 時(shí)_分工作人員變動(dòng)情況（變動(dòng)人員姓名、變動(dòng)日期及時(shí)間）工作負(fù)責(zé)人簽名_1414每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫）收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人工作 許可人開工時(shí)間工作 許可人工作 負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分1515.工作票終結(jié)全部工作于 _ 年_月_日_時(shí)_ 分結(jié)束，工作人員已全部撤 離，材料工具已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名_年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分工作許可人簽名_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分 1616備注變電站（發(fā)電廠）帶電作業(yè)工作票格式變電站（發(fā)電

8、廠）帶電作業(yè)工作票單位_編號(hào)_1 1工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） _班組_2 2工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）_ 共_人3 3工作的變配電站名稱4 4工作任務(wù)工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容5 5 計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_月_ 日_ 時(shí)_ 分至_ 年_月_ 日_ 時(shí)_ 分 6 6工作條件（等電位、中間電位或地電位作業(yè)，或鄰近帶電設(shè)備名稱）7 7 注意事項(xiàng)（安全措施）工作票簽發(fā)人簽名_年_月_ 日_ 時(shí)_ 分8 8 確認(rèn)本工作票17項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名 _9 9 指定_ 為專責(zé)監(jiān)護(hù)人專責(zé)監(jiān)護(hù)人簽名_1010補(bǔ)充安全措施（工作負(fù)責(zé)人填寫）1111.許可工作時(shí)間_年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分工作許可人簽名 _工作負(fù)責(zé)

9、人簽名 _1212.本次工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及防范措施（由工作負(fù)責(zé)人填寫）工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)：防范措施：1313.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施工作班組人員簽名1414.每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫）收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人工作 許可人開工時(shí)間工作 許可人工作 負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分1515.工作票終結(jié)全部工作于 _年_ 月_日_時(shí)_ 分結(jié)束，工作人員已全部撤離，材料工具清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名 _ 工作許可人簽名 _1616備注變電站（發(fā)電廠）事故應(yīng)急搶修單格式變電站（發(fā)電廠）事故應(yīng)急搶修單單位_編號(hào)_1 1 .搶修工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） _ 班組_2 2 搶修

10、班人員（不包括搶修工作負(fù)責(zé)人）_ 共_人。3 3 搶修任務(wù)（搶修地點(diǎn)和搶修內(nèi)容）4 4安全措施5.5.搶修地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)6 6 上述 1515 項(xiàng)由搶修工作負(fù)責(zé)人 _ 根據(jù)搶修任務(wù)布置人 _ 的布置填寫。7.7.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察需補(bǔ)充下列安全措施經(jīng)許可人（調(diào)度/ /運(yùn)行人員）_同意（月_ 日_ 時(shí)分）后,已執(zhí)行。8.8.許可搶修時(shí)間_年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分許可人（調(diào)度/ /運(yùn)行人員）_9 9 搶修結(jié)束匯報(bào)本搶修工作于 _年_ 月_ 日_時(shí)_ 分結(jié)束。現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀況及保留安全措施：_搶修班人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，事故應(yīng)急搶修單已終結(jié)。搶修工作負(fù)責(zé)人 _ 許可人（調(diào)度/ /運(yùn)行

11、人員）_填寫時(shí)間_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分電力線路第一種工作票格式電力線路第一種工作票單位_ 停電申請(qǐng)單編號(hào)_ 編號(hào)_1 1工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）_ 班組_2 2工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）_共_ 人3 3工作的線路或設(shè)備雙重名稱（多回路應(yīng)注明雙重稱號(hào)、色標(biāo)）4 4工作任務(wù)工作地點(diǎn)或地段（注明分、支線路名稱、線路的起止桿號(hào)）工作內(nèi)容5 5 計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_月_ 日_時(shí)_分至_ 年_月_ 日_時(shí)_分6 6 安全措施（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明，紅色表示有電）6.6. 1 1 應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線路間隔名稱和應(yīng)拉開的斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）、熔斷器（保險(xiǎn)）（包括分支線、用戶線路和配合停電

12、線路）： _ 6 6. 2 2 保留或鄰近的帶電線路、設(shè)備:6.6. 3 3 其他安全措施和注意事項(xiàng):6 6. 4 4 應(yīng)掛的接地線，共 組線路名稱桿號(hào)接地線編號(hào)工作票簽發(fā)人簽名 _ _ 年_ 月_日_ 時(shí)_ 分工作票會(huì)簽人簽名 _ _ 年_ 月_日_ 時(shí)_ 分工作負(fù)責(zé)人簽名 _ _ 年 月 日_ 時(shí) 分收到工作票7 7.確認(rèn)本工作票 1616 項(xiàng)，許可工作開始許可方式許可人許可開始工作時(shí)間工作負(fù)責(zé)人簽名年 月日時(shí)分8 8.本次工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及防范措施（由工作負(fù)責(zé)人填寫）工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)：防范措施：9.9.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施工作班組人員簽名10.10.

13、工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況原工作負(fù)責(zé)人_ 離去，變更_ 為工作負(fù)責(zé)人工作票簽發(fā)人 _ _ 年_月_日_ 時(shí)_分工作人員變動(dòng)情況（變動(dòng)人員姓名、變動(dòng)日期及時(shí)間）工作負(fù)責(zé)人簽名_11.11. 工作票延期有效期延長(zhǎng)到_ 年_ 月_日_時(shí)_分工作負(fù)責(zé)人簽名_ 年_ 月_日_時(shí)_分工作許可人_ 年_月_ 日_時(shí)_分1212每日開工和收工時(shí)間(使用一天的工作票不必填寫)收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人開工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分1313.工作票終結(jié)1313. 1 1 現(xiàn)場(chǎng)所掛的接地線編號(hào) _共_組，已全部拆除、帶回1313. 2 2 工作終結(jié)報(bào)告終結(jié)報(bào)告的方式工作負(fù)責(zé)人簽名終結(jié)報(bào)告時(shí)間許可人年 月日 時(shí)分1414.備

14、注(1)(1) 指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人及負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)地點(diǎn)及具體工作：(2)(2) 其他事項(xiàng)目：_電力線路第二種工作票格式電力線路第二種工作票單位_ 編號(hào)_1 1 工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） _ 班組_2 2工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）_ 共_人3 3工作任務(wù)線路或設(shè)備名稱工作地點(diǎn)、范圍工作內(nèi)容4.4.計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分至_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分5.5.注意事項(xiàng)（安全措施）工作票簽發(fā)人簽名 _ 年_ 月_日_時(shí)_分 工作票會(huì)簽人簽名_年_ 月_日_時(shí)_分 工作負(fù)責(zé)人簽名_年_ 月_日_時(shí)_分6 6.本次工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及防范措施（由工作負(fù)責(zé)人填寫）工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)：防范措施：7

15、7.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施工作班組人員簽名:8 8工作開始時(shí)間： _ 年_月_日_ 時(shí)_分 工作負(fù)責(zé)人簽名 _工作完工時(shí)間： _年_月_日_ 時(shí)_分 工作負(fù)責(zé)人簽名 _9 9工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況原工作負(fù)責(zé)人_ 離去，變更_ 為工作負(fù)責(zé)人工作票簽發(fā)人 _ _ 年_月_日_時(shí)_ 分工作人員變動(dòng)情況（變動(dòng)人員姓名、變動(dòng)日期及時(shí)間）：工作負(fù)責(zé)人簽名_1010每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫）收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人開工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分1111 備注電力線路帶電作業(yè)工作票格式電力線路帶電作業(yè)工作票單位_ 編號(hào)_1 1 工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） _班組_

16、2 2工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）_共_ 人3 3工作任務(wù)線路或設(shè)備名稱工作地點(diǎn)、范圍工作內(nèi)容4.4.計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_月_日_時(shí)_分至_ 年_月_日_時(shí)_分5.5.停用重合閘線路（應(yīng)寫雙重名稱）6.6. 工作條件（等電位、中間電位或地電位作業(yè)，或鄰近帶電設(shè)備名稱）7.7. 注意事項(xiàng)（安全措施）工作票簽發(fā)人簽名 _ _ 年_月_ 日_時(shí)_ 分8.8.確認(rèn)本工作票 1717 項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名_9.9.工作許可：調(diào)度許可人（聯(lián)系人）：_工作負(fù)責(zé)人簽名 _ _ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分10.10._指定為專責(zé)監(jiān)護(hù)人_專責(zé)監(jiān)護(hù)人簽名11.11. 補(bǔ)充安全措施（工作負(fù)責(zé)人填寫）1212.本次工作

17、危險(xiǎn)點(diǎn)分析及防范措施（由工作負(fù)責(zé)人填寫）工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)：防范措施：1313.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施工作班人員簽名:1414.每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫）收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人工作 許可人開工時(shí)間工作 許可人工作 負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分1515.工作終結(jié)匯報(bào)調(diào)度許可人（聯(lián)系人） _工作負(fù)責(zé)人簽名 _ _ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分1616備注電力線路事故應(yīng)急搶修單格式電力線路事故應(yīng)急搶修單單位_ 編號(hào)_1 1 搶修工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）_班組_2 2 搶修班人員（不包括搶修工作負(fù)責(zé)人）_ 共_人3 3 搶修任務(wù)（搶修地點(diǎn)和搶修內(nèi)容）4 4安全措

18、施5 5.搶修地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)6 6上述 1515 項(xiàng)由搶修工作負(fù)責(zé)人 _ 根據(jù)搶修任務(wù)和布置人 _ 的布置填寫。7.7.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察需補(bǔ)充下列安全措施經(jīng)許可人（調(diào)度/ /運(yùn)行人員）_同意（月_ 日_ 時(shí)分）后，已執(zhí)行。8.8. 許可搶修時(shí)間_年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分 許可人（調(diào)度/ /運(yùn)行人員）_9.9. 搶修結(jié)束匯報(bào)本搶修工作于 _年_月_ 日_時(shí)_ 分結(jié)束?，F(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀況及保留安全措施:搶修班人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，事故應(yīng)急搶修單已終結(jié)。搶修工作負(fù)責(zé)人_ 許可人（調(diào)度/ /運(yùn)行人員）_填寫時(shí)間_ 年_ 月_ 日_ 時(shí)_ 分電力電纜第一種工作票格式電力電纜第一種工作票單

19、位_ 停電申請(qǐng)單編號(hào)_ 編號(hào)_1 1工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） _ 班組_2 2工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）_ 共_人。3 3.電力電纜雙重名稱_4 4工作任務(wù)工作地點(diǎn)或地段工作內(nèi)容5 5 計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_月_日_時(shí)_分至_ 年_月_日_時(shí)_分 6 6 安全措施（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明，紅色表示有電）變配電站（A A）名稱：應(yīng)拉斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）已執(zhí)行* *應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘（注明確切地點(diǎn)、名稱及接地線編號(hào)* *）已執(zhí)行* *應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止二次回路誤碰等措施已執(zhí)行* *已執(zhí)行欄目及接地線編號(hào)由工作許可人填寫工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（由 工作票簽發(fā)人填寫）：

20、補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施 （由工作許可人填寫）：變配電站（B B）名稱:應(yīng)拉斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）已執(zhí)行* *應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘（注明確切地點(diǎn)、名稱及接地線編號(hào)* *）已執(zhí)行* *應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止二次回路誤碰等措施已執(zhí)行* *已執(zhí)行欄目及接地線編號(hào)由工作許可人填寫工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（由 工作票簽發(fā)人填寫）：補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施 （由工作許可人填寫）：線路名稱（雙重名稱）:（1 1） 應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線路間隔名稱和應(yīng)拉開的斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）、熔斷器（保險(xiǎn)）（包括分支線、用戶線路和配合停電線路）：_（2 2）保留或鄰近的帶

21、電線路、設(shè)備： _（3 3） 其他安全措施和注意事項(xiàng)：_（4 4）應(yīng)掛的接地線，共 _組線路名稱桿號(hào)接地線編號(hào)工作票簽發(fā)人簽名年月日時(shí)分工作票會(huì)簽人簽名年月日時(shí)分工作票會(huì)簽人簽名年月日時(shí)分7.7.確認(rèn)本工作票 1616 項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名_8.8.補(bǔ)充安全措施工作負(fù)責(zé)人簽名_9.9.工作許可（1 1）線路：工作許可人_用_ 方式許可自 _年_ 月_日_時(shí)_分起開始工作。工作負(fù)責(zé)人簽名_（2 2）變配電站（A A）:工作許可時(shí)間 _年_ 月_ 日_ 時(shí)_分。工作許可人簽名 _工作負(fù)責(zé)人簽名 _（3 3）變配電站（B B）:工作許可時(shí)間 _年_ 月_ 日_ 時(shí)_分。工作許可人簽名 _工作負(fù)責(zé)人簽名

22、_1010.本次工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及防范措施（由工作負(fù)責(zé)人填寫）工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)：防范措施：1111.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施工作班組人員簽名1212.每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫）收工時(shí)間工作工作 許可人開工時(shí)間工作 許可人 工作 負(fù)責(zé) 人月日時(shí)分負(fù)責(zé)人月日時(shí)分/ / / / / / / / /收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人工作 許可人開工時(shí)間工作 許可人工作 負(fù)責(zé) 人月日時(shí)分月日時(shí)分/ / /1313.工作票延期有效期延長(zhǎng)到 _ 年_月_ 日_時(shí)_分工作負(fù)責(zé)人_ _ 年_月_日_ 時(shí)_ 分（1 1） 線路工作許可人_ 年_月_日_ 時(shí)_ 分（2 2）_

23、變配電站（A A）工作許可人_ 年_月日_ 時(shí)_ 分（3 3）_變配電站（B B）工作許可人 年_月日_時(shí)_分14.14.工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)原工作負(fù)責(zé)人_ 離去，變更_為工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人 _ _年_ 月_日_ 時(shí)_分15.15.工作人員變動(dòng)（變動(dòng)人員姓名、變動(dòng)日期及時(shí)間）工作負(fù)責(zé)人簽名_16.16. 工作終結(jié)（1 1）線路：工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作終結(jié)；所裝的工作接地線共副已全部拆除，于 _ 年_月_日_ 時(shí)_ 分，工作負(fù)責(zé)人向工作許可人_用_ 方式匯報(bào)。工作負(fù)責(zé)人簽名_（2 2）_ 變配電站（A A）:工作于_ 年_ 月日時(shí)分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工

24、作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。工作許可人簽名 _工作負(fù)責(zé)人簽名_（3 3）_ 變配電站（B B）:工作于_ 年_ 月日時(shí)分結(jié)束，設(shè) 備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢工作許可人簽名 _工作負(fù)責(zé)人簽名_17.17. 工作票終結(jié)（1 1）變配電站（A A）:臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄已恢復(fù)；已拆除的接地線編號(hào)共組，已拉開接地刀閘編號(hào)共畐臺(tái)）。未拆除的接地線編號(hào)共組，未拉開接地刀閘編號(hào)共副（臺(tái)），已匯報(bào)調(diào)度值班員。工作許可人簽名年月日時(shí)分（2 2）變配電站（B B）:臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄已恢復(fù)；已拆除的接地線編號(hào)_ 共_組,已拉開接地刀閘

25、編號(hào)共畐（臺(tái)）。未拆除的接地線編號(hào)共組，未拉開接地刀閘編號(hào)共副（臺(tái)），已匯報(bào)調(diào)度值班員。工作許可人簽名年月日時(shí)分1818備注（1 1） 指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人 _ 負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)_（地點(diǎn)及具體工作）（2 2）_其他事項(xiàng)：電力電纜第二種工作票格式電力電纜第二種工作票單位_ 編號(hào)_1 1工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） _ 班組_2 2工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）_共_人3 3工作任務(wù)電力電纜雙重名稱工作地點(diǎn)或地段工作內(nèi)容4.4.計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_ 月_日_時(shí)_ 分至_ 年_ 月_日_時(shí)_ 分5.5.工作條件和安全措施工作票簽發(fā)人簽名 _ _年_月_ 日_ 時(shí)_ 分工作票會(huì)簽人簽名 _ _年_月_ 日_ 時(shí)_ 分6.

26、6.確認(rèn)本工作票 1515 項(xiàng)內(nèi)容_ 工作負(fù)責(zé)人簽名7.7. 補(bǔ)充安全措施（工作負(fù)責(zé)人填寫）工作負(fù)責(zé)人簽名_8.8.工作許可（1 1 在變電站或發(fā)電廠內(nèi)的電纜工作：安全措施項(xiàng)所列措施中 _（變配電站/ /發(fā)電廠）部分，已執(zhí)行完畢 C C許可自_ 年_月_日_時(shí)_ 分起開始工作。工作許可人簽名_ 工作負(fù)責(zé)人簽名_（2 2）在線路上的電纜工作：工作開始時(shí)間 _ 年_ 月_日_ 時(shí)_ 分工作負(fù)責(zé)人簽名_9 9 本次工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及防范措施（由工作負(fù)責(zé)人填寫）工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)：防范措施：1010確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施工作班人員簽名1111.工作票延期有效期延長(zhǎng)到工作

27、負(fù)責(zé)人簽名年月日時(shí)年分時(shí)分月日工作許可人簽名年月日時(shí)分1212.工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名年月日時(shí)分1313每日開工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫）收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人工作 許可人開工時(shí)間工作 許可人工作 負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分收工時(shí)間工作 負(fù)責(zé)人工作 許可人開工時(shí)間工作 許可人工作 負(fù)責(zé)人月日時(shí)分月日時(shí)分1414.工作票終結(jié)(1) 在線路上的電纜工作：工作結(jié)束時(shí)間 _ 年_ 月_日_ 時(shí)_ 分工作負(fù)責(zé)人簽名_(2) 在變配電站或發(fā)電廠內(nèi)的電纜工作：在_ (變配電站/ /發(fā)電廠)工作于_ 年_月_ 日_ 時(shí)_分結(jié)束，工作人員已全部退出，材料工具已清理完畢。工作許可人簽名 _工作負(fù)責(zé)人簽名 _