護(hù)理病歷報(bào)告

1、護(hù)理病歷報(bào)告患者：xxxx性別：女年齡：64歲入院時(shí)間：2014年10月12日入 院時(shí)診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生 xxxxxx患者于入院前 3月感冒給與對(duì)癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、 腹脹，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴 頭暈、納差、乏力、消瘦， 3月內(nèi)體重下降近 1 0斤，曾口服中藥對(duì)癥 治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示： “結(jié)腸癌”，血 常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進(jìn)一步診治收入我科，既往高血壓 20年，最 高 200/110mmHg， .間斷服“復(fù)方降壓片”降壓治療，糖尿病1 年，14.8moll/l.，

2、口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié) 節(jié)樂(lè)”止痛治療 5 年，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò) 敏史，否認(rèn)輸血史。護(hù)理查體：體溫： 36.5°C 脈搏： 58次/分 呼 吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，神 智清楚，查體合作。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大， 皮膚、粘膜無(wú)黃染， 未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇 無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì) 稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾 肋下未及，未

3、及包塊。移動(dòng)性濁陽(yáng)性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，5 次/分，雙下肢無(wú)水腫。患者自發(fā)病以來(lái)，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患 者 完善相 關(guān)輔助 檢查，回報(bào)：Hgb:67g/L.Plt:350 X 10 a /L , .GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理： xxxxxxx 給 予 二 級(jí) 護(hù) 理 ， 指 導(dǎo) 進(jìn) 糖 尿 病 流 質(zhì) 飲 食 （ 如 xxxxxxxxxx ）遵醫(yī)囑給輸濃紅8U,腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利 25mgtid 口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復(fù)查血常規(guī)；9.8g/l,血 壓穩(wěn)定于 140/80mmhg。 GLU:7.8

4、mmol/l, 術(shù)前準(zhǔn)備完善，定于患者于 2014年 10月 18日行剖腹探查術(shù)， 術(shù)前給與皮膚準(zhǔn)備， 指導(dǎo)患者術(shù)前 晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。 向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)， 告訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察， 生命體征平 穩(wěn)后返回病房， 向患者講解各種引流管的重要性及意義， 指導(dǎo)患者進(jìn) 行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服無(wú)糖藕粉 200mL,晚8點(diǎn) 給與肥皂水洗腸后排軟便一次， 患者表示理解并全面配合手術(shù)。 患者一夜睡眠良好，術(shù)晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?2014年 10月 18 日在全 麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復(fù)蘇室，清 醒后進(jìn)入病房，患者意

5、識(shí)清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo) 管吸氧 3L/min ，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰 音。腹部傷口敷料干燥無(wú)滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。 腹軟不脹，未排氣。疼痛評(píng)分 ,7 分，術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血， 抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。手術(shù)日晨復(fù)查血常規(guī)示 HB 10.7g/L， 血生化無(wú)明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入 3500mL,尿1200mL,胃 引150 mL,腹引50 mL,盆腔引流20mL般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5 分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，停吸氧。 10-22 肛門排氣停胃腸減壓 管后進(jìn)流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液Oml，盆腔引流管引

6、出淡紅色血性液體 3ml 。 10月 25日患者進(jìn)半流質(zhì)飲食,停腹 腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體 2ml，停盆腔引流管?；颊咝g(shù) 后三日有低熱（T372C 379C）,現(xiàn)患者術(shù)后第8天，病情趨于穩(wěn)定， 精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓 平穩(wěn)，血常規(guī)： WBC 8.74X 109/L、HB 112g/L、PLT 366X 109/L ,傷 口愈合良好。根據(jù)以上情況提出術(shù)前護(hù)理問(wèn)題：1. 舒適的改變 與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān) 護(hù)理措施1 ）配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食2）指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，每次約 50-60ml,進(jìn)餐后臥床，減少活動(dòng)， 防止嘔吐；3

7、）保持口腔清潔，勤漱口；4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過(guò)燙、過(guò)冷；2. 焦慮 與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預(yù)后護(hù)理措施：1）耐心熱情的接待病人2）向病人介紹病室布置， 病房的規(guī)章制度， 介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士， 使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感3）幫助患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心， 建立良好心態(tài)。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好3. 知識(shí)缺乏 : 與缺乏相應(yīng)的知識(shí)和治療的過(guò)程有關(guān) 護(hù)理措施：1）向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)以及手術(shù)知識(shí)2）講述用藥的原因及功能作用 .效果評(píng)價(jià)： 對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)有了一定的了解， 能夠理解并配合治療 及護(hù)理4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) -低于機(jī)體需要量 :（

8、體重下降、貧血、糖尿病）1）護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改 善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2）遵醫(yī)囑輸血、蛋白3）及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡 效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善5. 活動(dòng)無(wú)耐力 與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關(guān) 護(hù)理措施1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度疲勞。3）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力6、有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈，乏力、高血壓有關(guān)護(hù)理措施1）定時(shí)測(cè)量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2）把病人放在離護(hù)士站較近的房間，同時(shí)要教會(huì)使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4）頭暈乏力時(shí)，囑病人臥床。7、合

9、作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥 -腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施1）促進(jìn)身心休息， 避免重體力活動(dòng)及腦力的過(guò)度興奮， 保證足夠 的睡眠。2）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。3）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)， 應(yīng)立即平臥， 以增加回心 血量，改善腦部血液供應(yīng)。8、合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥 低血糖 護(hù)理措施：1）護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)， 正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過(guò)敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與 飯同服。）2）告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí) .3）隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。9. 合作性問(wèn)題潛在的

10、并發(fā)癥 酮酸性中毒、高滲性昏迷1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄2）注意患者有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方 案。術(shù)后護(hù)理問(wèn)題1. 疼痛與術(shù)后切口（評(píng)分 6 分）護(hù)理措施：1）密切觀察病人的意識(shí)，心率，血壓，體溫等生命體征2）病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會(huì)陰部引流，同時(shí)腹腔臟 器下墜，利于會(huì)陰部傷口的愈合。3）指導(dǎo)患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂(lè)，陪患者聊天，講 些患者感興趣的事，分散患者注意力4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。 效果：患者疼痛減輕，安全度過(guò)疼痛期。2. 低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)中氣管插管、麻醉方式有關(guān) 護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧

11、通暢， 必要時(shí)吸痰。2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。3）觀察腹帶的松緊度，指導(dǎo)病人行腹式呼吸。4）觀察詢問(wèn)病人疼痛情況，指導(dǎo)病人放松，及時(shí)給予止痛3. 體液不足：與禁食胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關(guān)。護(hù)理措施：1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。2）密切注意生命體征變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，3）準(zhǔn)確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)4. 體溫升高；與術(shù)后機(jī)體吸收熱有關(guān)護(hù)理措施：1）密切觀察患者的體溫變化，超過(guò)38.5C應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī) 囑合理使用物理降溫、藥物降溫。2）及時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注

12、意觀察降溫效果。4）加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。5. 清理呼吸道低效；與術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽有關(guān) 護(hù)理措施1）觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的 變化情況。2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每 2-4 小時(shí)做深呼吸，同時(shí)協(xié)助病人翻身叩背。4. 教會(huì)病人行有效咳嗽的方法。5. 保持病房溫度在18-20C度、濕度在50-60%6. 對(duì)于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7. 遵醫(yī)囑用祛痰藥。5、自理能力缺陷；與術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān) 護(hù)理措施：1）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時(shí)滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊

13、適宜3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯 等4）指導(dǎo)并協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，提供活動(dòng)用具，注意保護(hù)病人安全。5）疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消除影響自理的因素6 ）指導(dǎo)并協(xié)助病人逐步進(jìn)行自理鍛煉。6. 活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。 （活動(dòng)后易疲乏 呼吸、心 率加快，甚至大汗 ）。護(hù)理措施：1 ） 向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度疲勞。3）指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢-半坐臥位-坐床沿- 坐床凳t床邊活動(dòng)t室內(nèi)活動(dòng)t走廓活動(dòng)t戶外活動(dòng)。4 鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。7. 有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引

14、流管、糖尿病有關(guān) 護(hù)理措施：1 ）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。2）觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防 阻塞。3）術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持 續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能4）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作， 。5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，口腔護(hù)理、消毒尿道口每日兩次8. 有出血的危險(xiǎn) ;與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施1）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征， 特別是血壓和脈搏的變化， 予以心電監(jiān)護(hù)， 如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率 >120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī) 生。2）保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記

15、錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。 若引流液> 1 00 ml/h ，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生9. 有壓瘡的危險(xiǎn)：與術(shù)后需長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：1）定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓2）保持床單清潔、平整、無(wú)碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。3）根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。10. 潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施1）協(xié)助病人翻身，每 2 小時(shí)一次。2）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500X 109 遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。3）觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無(wú)頭痛、 視力下降、 腹痛、 腹脹、 血便、 黃疸、 肢 體麻木、 腫脹等癥

16、狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物5）每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚。11. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)前攝入營(yíng)養(yǎng)不足、術(shù)后胃腸吸收 障礙、食欲下降。護(hù)理措施1 ）向病人解釋導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因。2）詳細(xì)了解病人以往的進(jìn)食習(xí)慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計(jì)劃， 盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食。12. 知識(shí)缺乏（術(shù)后）；活動(dòng)、方面的知識(shí)缺乏鍛煉護(hù)理措施：1） 對(duì)病人及家屬術(shù)后可遇到的事項(xiàng)作床邊指導(dǎo)（如 引流管） 2）示范的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13. 合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥 -腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施4）促進(jìn)身心休息， 避

17、免重體力活動(dòng)及腦力的過(guò)度興奮， 保證足夠 的睡眠。5）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。6）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)， 應(yīng)立即平臥， 以增加回心 血量，改善腦部血液供應(yīng)。14、合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥 低血糖護(hù)理措施： 1）護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)， 正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、 惡心、喂食、腹瀉偶有過(guò)敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與 飯同服。）2）告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí) .3）隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。15. 合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥 酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄2）注意患者有無(wú)水

18、、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方 案。16. 合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥 吻合口瘺與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施1）保持引流通暢，術(shù)后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù) 2）嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)17. 合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥 術(shù)后腸梗阻；與術(shù)后腸麻痹有關(guān)護(hù)理措施：1. 給予心理指導(dǎo)2. 講解有關(guān)知識(shí)3. 遵醫(yī)囑用藥4. 觀察用藥后的反應(yīng)患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診 雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無(wú)滲出，各 引流管通暢，弓I出陳舊血性液體。靜脈入 3500mL,尿1200mL,胃引 150 mL,腹引50 mL,盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5分. 腹軟不脹，未排氣。遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，