種植牙手術知情同意書

1、重慶市銅梁人民醫(yī)院口腔科口腔種植（牙種植）手術患者知情同意書姓名：性別： 年齡： ID患者聯(lián)系電話病情摘要：既往史：術前診斷：治療方案：擬定手術方式：牙種植體植入術，擬定麻醉方式：局部浸潤麻醉。治療前醫(yī)患雙方已經(jīng)溝通明確如下問題：1 .牙缺失治療包括活動義齒、傳統(tǒng)固定義齒和種植牙治療，這些治療只能部 分恢復缺失牙功能，患者自愿選擇種植治療方式修復缺牙。2 .常規(guī)種植牙治療全過程需要2月至6月時間，涉及組織缺損、骨組織或軟 組織移植、全口種植等復診治療需要更長時間。選用即刻種植、即刻修復和顯微美 學等新技術將改變治療程序。3 .患者了解到：下列疾病或癥狀對種植牙治療有不同程度的不利影響，需要 治

2、療緩解后或嚴格監(jiān)控下才可接受本治療，但會增加口腔種植治療風險；嚴重糖尿 病，感染，激素水平異常，心腦血管疾病，出血性疾病，精神障礙，藥物依賴，大 量吸煙，藥物過敏，高血壓，嚴重牙周病，緊咬牙，夜磨牙，張口度異常、患有較 嚴重全身疾病的患者，如近期內(nèi)出現(xiàn)心肌梗塞、植入有人工心臟瓣膜，血友病，再 生障礙性貧血、白血病、類風濕、風心病、甲亢、癲癇、代謝障礙性疾病等等，由于人體的復雜性和個體差異，雖術前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)手術禁忌。但仍存在因各種原 因而改變治療方案或中斷治療的可能性。4,由于缺牙導致的對頜牙伸長、鄰牙傾斜以及其他原因，治療過程中存在這 些問題的天然牙可能需要更適當調(diào)磨（嚴重者需要根管治療）

3、。5 .治療期間和完成后，患者任何不適需及時通知醫(yī)生，以便及時處理，否則 因延誤時機，有可能導致種植體松動、疼痛、甚至需拔除等嚴重后果。術后存在手 術部位血月中、月中脹、感染等可能，建議患者手術后進行預防性抗感染治療，必要時 靜脈輸液治療。6 .患者了解到：目前人工牙種植10年平均成功率大于90%（于傳統(tǒng)的活動 義齒和固定義齒。以下因素會增加種植體松動脫落風險，降低預期治療效果；局部 骨質(zhì)條件差、種植手術區(qū)意外創(chuàng)傷、患者愈合能力不良、吸煙且每日5支以上；術中術后新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔衛(wèi)生長期維護不力、不定期或及 時復診、義齒咀嚼不當使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、緊咬牙習慣等）；

4、患者全 身健康的劇烈變化等（如未治療糖尿病、甲亢等）。治療完成后，患者需要按照醫(yī) 師要求定期復診，以便檢查發(fā)現(xiàn)肯可能出現(xiàn)的潛在問題并及時處理。種植義齒戴用 過程中患者發(fā)現(xiàn)種植體松動、義齒任何部件松動或其他異常情況，均應暫時避免使 用義齒并盡快復診，及早解決。7,在牙種植治療期間和完成后，患者按照醫(yī)囑進行口腔衛(wèi)生護理，并定期進 行種植體周圍炎預防治療，將有效延長種植體壽命。我院承諾，只要患者定期進行 （每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）種植體周圍炎的維護治療，五年內(nèi)出 現(xiàn)非患者原因的種植體脫落，可免費再次種植治療，患者僅需承擔人工骨粉、生物 膜等必要材料費、檢查檢驗費。如果患者未按要求定期復

5、診，將不享受此待遇。8,由于失訪、外傷、繼發(fā)性損害、病史敘述失實等患者原因出現(xiàn)種植體脫 落，我院概不承擔責任。9 .如術中發(fā)現(xiàn)軟硬組織有不同程度缺損時，手術醫(yī)師需要進行骨組織引導再生、骨移植、上頜竇提升手術等，產(chǎn)生的額外費用需要患者承擔10 .患者的具體手術方案，系該治療小組經(jīng)會診討論制定，討論認為根據(jù)國 際種植學會SAC中植難度分類，本次治療難度屬于一級別種植體植入術。11 .手術后患者接受某些特殊檢查治療如微波、MRI等治療技術，應告知醫(yī)生種植治療病史。12.患者自愿選擇范圍），需要支付下列費：一、種植手術基礎套餐價格種植體（種植牙治療不屬醫(yī)保類別系統(tǒng)（贈送普通基臺）價格選擇請勾選經(jīng)濟型韓國 DENTIST套餐價：4380元口實用型韓國OSSTEM奧齒泰）系統(tǒng)套餐價：6360元口、檢查（照片和CT）、檢驗（查血）費為保證你的安全，種植術前要求做必須的檢查，費用約為：元（術后復查根據(jù)情況還可以再行檢