種植牙手術(shù)知情同意書

1、重慶市銅梁人民醫(yī)院口腔科口腔種植（牙種植）手術(shù)患者知情同意書姓名：性別： 年齡： ID患者聯(lián)系電話病情摘要：既往史：術(shù)前診斷：治療方案：擬定手術(shù)方式：牙種植體植入術(shù)，擬定麻醉方式：局部浸潤麻醉。治療前醫(yī)患雙方已經(jīng)溝通明確如下問題：1 .牙缺失治療包括活動(dòng)義齒、傳統(tǒng)固定義齒和種植牙治療，這些治療只能部 分恢復(fù)缺失牙功能，患者自愿選擇種植治療方式修復(fù)缺牙。2 .常規(guī)種植牙治療全過程需要2月至6月時(shí)間，涉及組織缺損、骨組織或軟 組織移植、全口種植等復(fù)診治療需要更長時(shí)間。選用即刻種植、即刻修復(fù)和顯微美 學(xué)等新技術(shù)將改變治療程序。3 .患者了解到：下列疾病或癥狀對(duì)種植牙治療有不同程度的不利影響，需要 治

2、療緩解后或嚴(yán)格監(jiān)控下才可接受本治療，但會(huì)增加口腔種植治療風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重糖尿 病，感染，激素水平異常，心腦血管疾病，出血性疾病，精神障礙，藥物依賴，大 量吸煙，藥物過敏，高血壓，嚴(yán)重牙周病，緊咬牙，夜磨牙，張口度異常、患有較 嚴(yán)重全身疾病的患者，如近期內(nèi)出現(xiàn)心肌梗塞、植入有人工心臟瓣膜，血友病，再 生障礙性貧血、白血病、類風(fēng)濕、風(fēng)心病、甲亢、癲癇、代謝障礙性疾病等等，由于人體的復(fù)雜性和個(gè)體差異，雖術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。但仍存在因各種原 因而改變治療方案或中斷治療的可能性。4,由于缺牙導(dǎo)致的對(duì)頜牙伸長、鄰牙傾斜以及其他原因，治療過程中存在這 些問題的天然牙可能需要更適當(dāng)調(diào)磨（嚴(yán)重者需要根管治療）

3、。5 .治療期間和完成后，患者任何不適需及時(shí)通知醫(yī)生，以便及時(shí)處理，否則 因延誤時(shí)機(jī)，有可能導(dǎo)致種植體松動(dòng)、疼痛、甚至需拔除等嚴(yán)重后果。術(shù)后存在手 術(shù)部位血月中、月中脹、感染等可能，建議患者手術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，必要時(shí) 靜脈輸液治療。6 .患者了解到：目前人工牙種植10年平均成功率大于90%（于傳統(tǒng)的活動(dòng) 義齒和固定義齒。以下因素會(huì)增加種植體松動(dòng)脫落風(fēng)險(xiǎn)，降低預(yù)期治療效果；局部 骨質(zhì)條件差、種植手術(shù)區(qū)意外創(chuàng)傷、患者愈合能力不良、吸煙且每日5支以上；術(shù)中術(shù)后新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔衛(wèi)生長期維護(hù)不力、不定期或及 時(shí)復(fù)診、義齒咀嚼不當(dāng)使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、緊咬牙習(xí)慣等）；

4、患者全 身健康的劇烈變化等（如未治療糖尿病、甲亢等）。治療完成后，患者需要按照醫(yī) 師要求定期復(fù)診，以便檢查發(fā)現(xiàn)肯可能出現(xiàn)的潛在問題并及時(shí)處理。種植義齒戴用 過程中患者發(fā)現(xiàn)種植體松動(dòng)、義齒任何部件松動(dòng)或其他異常情況，均應(yīng)暫時(shí)避免使 用義齒并盡快復(fù)診，及早解決。7,在牙種植治療期間和完成后，患者按照醫(yī)囑進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，并定期進(jìn) 行種植體周圍炎預(yù)防治療，將有效延長種植體壽命。我院承諾，只要患者定期進(jìn)行 （每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）種植體周圍炎的維護(hù)治療，五年內(nèi)出 現(xiàn)非患者原因的種植體脫落，可免費(fèi)再次種植治療，患者僅需承擔(dān)人工骨粉、生物 膜等必要材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)。如果患者未按要求定期復(fù)

5、診，將不享受此待遇。8,由于失訪、外傷、繼發(fā)性損害、病史敘述失實(shí)等患者原因出現(xiàn)種植體脫 落，我院概不承擔(dān)責(zé)任。9 .如術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟硬組織有不同程度缺損時(shí)，手術(shù)醫(yī)師需要進(jìn)行骨組織引導(dǎo)再生、骨移植、上頜竇提升手術(shù)等，產(chǎn)生的額外費(fèi)用需要患者承擔(dān)10 .患者的具體手術(shù)方案，系該治療小組經(jīng)會(huì)診討論制定，討論認(rèn)為根據(jù)國 際種植學(xué)會(huì)SAC中植難度分類，本次治療難度屬于一級(jí)別種植體植入術(shù)。11 .手術(shù)后患者接受某些特殊檢查治療如微波、MRI等治療技術(shù)，應(yīng)告知醫(yī)生種植治療病史。12.患者自愿選擇范圍），需要支付下列費(fèi)：一、種植手術(shù)基礎(chǔ)套餐價(jià)格種植體（種植牙治療不屬醫(yī)保類別系統(tǒng)（贈(zèng)送普通基臺(tái)）價(jià)格選擇請(qǐng)勾選經(jīng)濟(jì)型韓國 DENTIST套餐價(jià)：4380元口實(shí)用型韓國OSSTEM奧齒泰）系統(tǒng)套餐價(jià)：6360元口、檢查（照片和CT）、檢驗(yàn)（查血）費(fèi)為保證你的安全，種植術(shù)前要求做必須的檢查，費(fèi)用約為：元（術(shù)后復(fù)查根據(jù)情況還可以再行檢