骨科醫(yī)療護(hù)理常規(guī)

1、骨外科常規(guī)一般常規(guī)病案記錄及檢查 (一)病史 一般記錄要求應(yīng)注意下列各點(diǎn)： 1肺、胸膜及縱隔疾病，注意有無(wú)咳嗽，咯血、咳痰(性質(zhì)、量、時(shí)間和次數(shù))、發(fā)熱、盜汗、 胸痛、呼吸困難、聲音嘶啞及其治療經(jīng)過(guò)。 2食管疾病，注意有無(wú)進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或強(qiáng)腐蝕劑的病史。 3心臟疾病，注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無(wú)浮腫、發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、胸痛部位、程度、有無(wú)牽涉性)。兒童患者有無(wú)反復(fù)呼吸道感染、缺氧發(fā)作和發(fā)育障礙，青年及成人有無(wú)風(fēng)濕病或高血壓史。 4胸部外傷注意損傷部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過(guò)。 5詢(xún)問(wèn)以往治療經(jīng)過(guò)；藥物劑量及效果、有無(wú)副作用或手術(shù)及放療情況。有無(wú)特殊傳染源接觸史

2、(結(jié)核、包蟲(chóng)病等)。索取X線平片、心電圖、內(nèi)鏡檢查等參考資料。 (二)體格檢查 在一般體檢的基礎(chǔ)上著重注意發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)發(fā)紺、頸靜脈怒張、氣管移位、杵狀指趾，并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動(dòng)情況，有無(wú)震顫及其部位，心臟雜音的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，時(shí)期和傳導(dǎo)方向。腫瘤患者注意有無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸壁表淺靜脈曲張以及有無(wú)Horner綜合征、神經(jīng)受壓和骨、腦、肝轉(zhuǎn)移等體征。 (三)檢驗(yàn) 手術(shù)病例除作血常規(guī)、血小板、血型、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、肝腎功能檢查外，還應(yīng)根據(jù)手術(shù)類(lèi)型及患者情況酌情增加血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血鎂及血?dú)夥治龅软?xiàng)檢查；肺部疾病作痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查(涂片、培養(yǎng)及藥

3、敏試驗(yàn))。有肺結(jié)核可疑者，至少用濃縮法查結(jié)核桿菌3次，必要時(shí)作培養(yǎng)。疑肺腫瘤者，選送深部咳出之新鮮痰查瘤細(xì)胞，陰性者至少檢查6次。 (四)X線檢查 胸部疾病應(yīng)行常規(guī)透視或攝后前位和側(cè)位片，必要時(shí)加體層、CT、MRI及心血管造影。心臟病患者攝遠(yuǎn)距離心臟正、左前斜、右前斜位片。 (五)特殊檢查按病情需要作心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、心導(dǎo)管、靜脈壓、肺功能等檢查。疑有胸腔或心包積液者可作超聲及穿刺檢查。對(duì)肺內(nèi)或縱隔腫塊不能確定診斷者，根 據(jù)具體情況選作纖維支氣管鏡、縱隔鏡、胸腔鏡、經(jīng)皮針吸活檢及放射性核素掃描檢查。食管癌及賁門(mén)癌應(yīng)作上消化道鋇餐檢查，必要時(shí)作食管鏡或胃鏡檢查。胸外科一般護(hù)理常規(guī) 一

4、般護(hù)理常規(guī)包括以下內(nèi)容： 1. 入院時(shí)測(cè)體重及血壓，并記錄于體溫單上。 2. 測(cè)體溫、脈搏2d，觀察3d正常者改每日下午4時(shí)測(cè)量1次?；颊呷粲邪l(fā)熱，測(cè)體 溫至少3d。若因房顫有心率絕對(duì)不齊者，應(yīng)測(cè)量脈搏、心率。 3按分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，指導(dǎo)患者臥床休息或適當(dāng)活動(dòng)。 4指導(dǎo)肺部疾病咳痰較多者順位排痰并記錄每日痰量。 5嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)用藥。隨時(shí)觀察服藥效果和不良反應(yīng)。服強(qiáng)心甙類(lèi)藥物前，應(yīng)先測(cè)脈率或心率，如<60min者暫不給藥，并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。 6執(zhí)行飲食醫(yī)囑，觀察患者(特別是食管疾病患者)的飲食情況，主動(dòng)與醫(yī)師聯(lián)系，及時(shí)修訂飲食治療方案。 7重危及手術(shù)后患者，應(yīng)密切觀察呼吸、脈搏及血壓。若

5、有咯血、呼吸困難發(fā)紺、劇胸痛、心前區(qū)痛、脈搏不規(guī)則及有心力衰竭、休克等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并予適 當(dāng)處理?？┭獣r(shí)，應(yīng)記錄咯出物的性狀與量。發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)則時(shí)應(yīng)記錄脈率與心率；有絀脈者，記錄脈搏短絀圖表。 8凡胸科大手術(shù)后、或?yàn)樾夭繃?yán)重創(chuàng)傷、大咯血、肺水腫、心力衰竭等危重患者，應(yīng)加特別護(hù)理，并轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病室。 9病室中應(yīng)經(jīng)常備有急救設(shè)備，如吸氧裝置、吸引器、開(kāi)口器、喉鏡、氣管插管、氣管切開(kāi)包、胸腔穿刺包、靜脈切開(kāi)包、開(kāi)胸心臟按壓包、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫器和各種急救藥品等。10術(shù)后監(jiān)護(hù)病室應(yīng)每日用紫外線照射1次，每周進(jìn)行空氣消毒1次。胸部手術(shù)前及手術(shù)后護(hù)理常規(guī) (一)術(shù)前護(hù)理 1手術(shù)前12d，

6、抽血作血型交叉配合試驗(yàn)，并嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 2作青霉素皮膚試驗(yàn)。 3皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前由護(hù)士長(zhǎng)檢查皮膚準(zhǔn)備是否妥當(dāng)。 4手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做下列工作：了解患者思想情況，解除顧慮，并給予鼓勵(lì)和安慰，以取得合作。對(duì)手術(shù)后的臥位、飲食、輸液、給氧、疼痛、胸腔引流、術(shù)后活動(dòng)等情況，應(yīng)予適當(dāng)介紹。說(shuō)明手術(shù)后咳痰的重要性，訓(xùn)練合理的咳痰方法。如預(yù)定行氣管切開(kāi)，應(yīng)事先作說(shuō)明或解釋。鼓勵(lì)患者于手術(shù)前23d開(kāi)始練習(xí)在床上排尿。 5手術(shù)前晚常規(guī)給口服催眠藥。按醫(yī)囑灌腸（用生理鹽水或肥皂水）或服緩瀉藥。 6手術(shù)前應(yīng)特剮注意保暖，防止受涼感冒。 (二)術(shù)后護(hù)理 1危重者手術(shù)后應(yīng)予特別護(hù)理，直到病情穩(wěn)定為止。 2麻醉未清醒前

7、取平臥位，頭偏向一側(cè)。醒后無(wú)休克現(xiàn)象者，可改為斜坡臥位。 3注意呼吸道通暢。麻醉未清醒之前·防止嘔吐物吸入呼吸道。如發(fā)現(xiàn)胃脹，可插胃管，吸出胃內(nèi)容物。使用熱水袋保溫時(shí)，慎防燙傷。 4嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的改變，每1530min測(cè)1次。病情平穩(wěn)后，可改為每l 2h測(cè)1次，次日每24h測(cè)1次。 5麻醉清醒后，即鼓勵(lì)患者咳嗽，作深呼吸，并協(xié)助排痰，記錄痰的性狀及量。痰不易咳出者，作霧化吸入，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰，但須注意無(wú)菌操作。每次吸痰時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，以免加重缺氧。 6有缺氧者給予氧氣吸入。根據(jù)病情行鼻導(dǎo)管給氧，口罩給氧或呼吸器輔助呼吸。鼻導(dǎo)管給氧，一般氧流量為35Lmin，小兒酌

8、減，至無(wú)缺氧現(xiàn)象時(shí)方可停用。全肺切除及心臟手術(shù)后給氧時(shí)間可稍長(zhǎng)，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和紫紺型心臟病術(shù)舌早期不可中斷給氧。應(yīng)經(jīng)常檢查鼻導(dǎo)管是否通暢常規(guī)更換鼻導(dǎo)管2/d。 7保持胸腔引流管通暢防止脫落、扭曲。確保引流管連接在水封平面以下23cm，注意觀察水柱的波動(dòng)幅度、引流物的量和性質(zhì)?；颊呦麓不蚋鼡Q引流瓶?jī)?nèi)水時(shí)防止氣體進(jìn)入或液體倒流。使用胸腔引流袋者應(yīng)注意引流袋有無(wú)破損。 8一般患者術(shù)后測(cè)體溫16h低溫及體外循環(huán)術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫變化，體溫高于38，立即采取物理降溫措魔在頭部、腹股溝、胭窩置冰袋冷敷；39以上應(yīng)加用藥物降溫，冰鹽水200ml，加乙酰水揚(yáng)酸o.5g保留灌腸。 9心臟手術(shù)后應(yīng)注意有無(wú)呼

9、吸困難、氣短、脈搏節(jié)律異常、心力衰竭等情況。并應(yīng)觀察雙側(cè)瞳孔大小、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及四肢運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常。 10準(zhǔn)確記錄出、入量，待病情穩(wěn)定后停止。對(duì)心臟手術(shù)后、肺切除手術(shù)后及呼吸循環(huán)功能較差的患者應(yīng)防止輸液過(guò)多、過(guò)快，以免發(fā)生急性心力衰竭。靜脈輸液管應(yīng)妥善固定， 并防止接頭脫落或管道堵塞。 11經(jīng)常保持口腔清潔，麻醉未清醒時(shí)用棉簽清洗，醒后可用溫開(kāi)水含漱。 12心肺手術(shù)后，次日可進(jìn)流食，以后漸改半流食。食管及近側(cè)胃或全胃切除手術(shù)后按醫(yī)囑執(zhí)行。 13術(shù)后610h未排尿者，應(yīng)采取各種措施（針刺、熱敷膀胱區(qū)等），促使自行排尿，若仍無(wú)效，可行導(dǎo)尿。 14術(shù)后23d不解大便者，可酌情給予開(kāi)塞露、緩瀉劑，或肥皂

10、水灌腸。危重患者應(yīng)臥床解便。 15術(shù)后根據(jù)病情，鼓勵(lì)早期活動(dòng)。 16嬰幼兒手術(shù)前后應(yīng)注意病室保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋?060），最好建立專(zhuān)用病室。 心血管手術(shù)前及手術(shù)后護(hù)理常規(guī) 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1手術(shù)前，抽血作血型交叉配合試驗(yàn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 2作青霉素或先鋒霉素、普魯卡因皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)。 3皮膚準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備時(shí)間、用物、方法：參見(jiàn)第十三篇第一章有關(guān)常規(guī)。胸部正中切口備皮范圍：上自頜下、頸前至雙側(cè)肩部；下達(dá)臍部；前胸至左右腋中線，包括雙側(cè)腋窩，剃去腋毛。體外循環(huán)手術(shù)應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備雙側(cè)腕部及雙側(cè)腹股溝部(包括會(huì)陰部)皮膚。備皮后由護(hù)士長(zhǎng)檢查皮膚準(zhǔn)備是否符合要求。 4手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做好下列工作以取得主

11、動(dòng)配合：了解患者思想情況并告之施行何種手術(shù)，給予鼓勵(lì)和安慰，以減輕思想顧慮。對(duì)手術(shù)暗的臥位、飲食、輸液、給氧、疼痛、測(cè)壓管道、氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)應(yīng)用、心包與胸腔引流、留置尿管、術(shù)后活動(dòng)及術(shù)后限制攝入液量的重要性等，均應(yīng)予適當(dāng)介紹?；颊呷朐汉蟊仨毥麩?，可減少痰量預(yù)防感染，訓(xùn)練有效的咳痰方法，說(shuō)明手術(shù)后咳痰的重要性。手術(shù)前23d開(kāi)始，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排尿、排便。 5手術(shù)前應(yīng)特別注意保暖，防止受涼。手術(shù)前日洗澡并更換清潔內(nèi)衣。 6手術(shù)前晚，常規(guī)給口服催眠藥；按醫(yī)囑灌腸(用肥皂水溶液或生理鹽水)。 7手術(shù)前12h開(kāi)始禁食；術(shù)前4h應(yīng)同時(shí)禁飲。 8手術(shù)日晨測(cè)體溫，腋溫超過(guò)37.5或女患者月經(jīng)來(lái)

12、潮時(shí)應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，取消手術(shù)。 9手術(shù)日晨，按醫(yī)囑注射麻醉前用藥，并將患者的X線片、病歷、術(shù)中所需物品交與手術(shù)室護(hù)士。 10ICU應(yīng)備好下列物品：急救藥品：強(qiáng)心藥、抗心律失常藥、血管活性藥等，必要時(shí)備呼吸中樞興奮劑。搶救器材：氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)包、開(kāi)胸心臟按壓包、靜脈切開(kāi)包、胸腔穿刺包等。各種儀器：心電與壓力等多功能監(jiān)護(hù)儀、中心靜脈壓測(cè)量裝置、心畦除顫器、體外心臟起搏器與臨時(shí)起搏電極、呼吸機(jī)、輸液泵及主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏機(jī)等。 【術(shù)后護(hù)理】 1心血管術(shù)后患者，應(yīng)進(jìn)入ICU給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)直至病情平穩(wěn)。 2患者返回ICU時(shí)應(yīng)做到： (1)協(xié)同護(hù)送醫(yī)師將患者搬至床上，取平臥位；各種引流瓶置于床旁。 (2

13、)檢查呼吸機(jī)應(yīng)用參數(shù)，啟動(dòng)呼吸機(jī)，將呼吸機(jī)接頭與氣管插管相連接并固定牢固；行兩肺聽(tīng)診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正氣管插管的移位。 (3)連接心電電極，啟動(dòng)監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。 (4)有橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)者，應(yīng)將換能器與監(jiān)護(hù)儀連接，校正零點(diǎn)，監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓；無(wú)直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)者，應(yīng)行持續(xù)間接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。 (5)校正中心靜脈壓測(cè)壓板零點(diǎn)，測(cè)中心 靜脈壓。 (6)固定心包、胸腔及縱隔引流瓶觀察引流液的顏色、性質(zhì)與量。 (7)用約束帶將患者四肢固定，預(yù)防自行拔管，約束帶的松緊度應(yīng)適宜。 3麻醉清醒后且血壓平穩(wěn)者可改為斜坡臥位；行全腔靜脈一肺動(dòng)脈吻合術(shù)者取V字型體位；取大隱靜脈供冠狀動(dòng)脈搭橋者應(yīng)抬高下肢。

14、4觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及四肢運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常，1h，并做好記錄直至病情平穩(wěn)。 5呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) (1)應(yīng)用呼吸機(jī)患者，按機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 (2)經(jīng)氣管插管行氣管內(nèi)吸痰每3060rnin一次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。每次吸痰前給予100氧氣吸入1min，吸痰時(shí)間<20s，避免加重缺氧。拔除氣管插管后，應(yīng)給予超聲霧化吸入，14h；鼓勵(lì)與指導(dǎo)患者怍深呼吸和咳嗽，并拍擊背部，協(xié)助排痰；必要時(shí)用鼻導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰。記錄痰的顏色、性質(zhì)及量。 (3)拔除氣管插管后，可選用鼻塞、鼻導(dǎo)管或塑料面罩給氧，氧流量38Lmin，至無(wú)缺氧現(xiàn)象、病情穩(wěn)定時(shí)停用。經(jīng)常檢查鼻塞、鼻導(dǎo)管是否通暢，每天更換鼻導(dǎo)管2次。肺動(dòng)

15、脈高壓和紫紺型心臟病患者術(shù)后早期不可中斷吸氧。嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律與幅度，注意有無(wú)呼吸困難、氣短及發(fā)紺等異常情況。 (4)氣管切開(kāi)患者，按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 6循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) (1)術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖至病情平穩(wěn)。 (2)持續(xù)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓，觀察其波形、數(shù)值及脈壓，并定時(shí)記錄；必要時(shí)應(yīng)測(cè)量間接動(dòng)脈壓以作對(duì)照，至病情平穩(wěn)。血壓過(guò)高或過(guò)低時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。 (3)應(yīng)用血管活性藥物的患者應(yīng)由專(zhuān)一靜脈通道輸入，嚴(yán)格控制藥液的濃度與滴入速度，使血壓維持在正常水平。待血壓穩(wěn)定后，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑逐漸減量。停藥后，仍應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓數(shù)小時(shí)，確無(wú)異常時(shí)，方能撤去撤去瓶中剩余之藥液，此時(shí)血壓監(jiān)

16、測(cè)可改為每12h一次。對(duì)加入血管活性藥物的液體，應(yīng)懸掛小牌，注明藥名、劑量與濃度。 (4)準(zhǔn)確測(cè)量中心靜脈壓，lh。置有左房測(cè)壓管及Swan Ganz導(dǎo)管的患者應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)左房壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓，1h。其中任何一項(xiàng)壓力異常均表示病情發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 (5)觀察口唇、甲床、四肢末梢的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的變化，lh。 (6)對(duì)術(shù)后應(yīng)用起搏器的患者應(yīng)觀察起搏器的工作狀態(tài)，并按起搏器植入術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理(見(jiàn)第四篇第五章有關(guān)常規(guī))。 7留置尿管至患者病情穩(wěn)定且能自行排尿?yàn)橹?。?yán)密觀察尿量、尿色、比重和pH值，并予以記錄，1h。留置尿管超過(guò)1周者，應(yīng)定期給予膀胱

17、沖洗，16h。 8術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，當(dāng)肛溫38時(shí)，即應(yīng)給予頭部置冰袋；高達(dá)38時(shí)，除頭部外還應(yīng)在腋下、腹股溝處置冰袋或給予乙醇、溫水擦浴。對(duì)周?chē)h(huán)差、體溫低于35的患者，應(yīng)給予熱水袋保溫。 9心包、縱隔、胸腔引流監(jiān)護(hù) (1)引流管應(yīng)置入水封瓶?jī)?nèi)液面下23cm。 (2)保持引流通暢，觀察瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)的幅度；引流液的顏色、性質(zhì)與量。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 (3)觀察引流液量，1h，如引流量超過(guò)35ml(kg·h)(兒童)或150200mlh(成人)且連續(xù)2h，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。如引流量突然減少或停止，應(yīng)注意觀察有無(wú)心包填塞征象。 (4)防止引流管堵塞、屈曲或松脫。 (5)更換引流瓶?jī)?nèi)

18、液體時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，嚴(yán)防氣體進(jìn)入胸腔。 10出入液量監(jiān)護(hù) (1)準(zhǔn)確計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)應(yīng)補(bǔ)充的液體量，使液體均勻輸入體內(nèi)，防止輸液過(guò)多、過(guò)快或過(guò)少。 (2)應(yīng)用三通接頭時(shí)，要正確掌握藥液輸入的方向。 (3)準(zhǔn)確記錄出入量，每8h小結(jié)，24h總結(jié)液體出、入量1次，至病情穩(wěn)定，保持出入液量平衡。 (4)靜脈輸液管道應(yīng)妥善固定以防接頭脫落，并應(yīng)防止管道阻塞。 11保持患者口腔清潔，氣管插管期間應(yīng)行口腔護(hù)理，3d，拔管后應(yīng)協(xié)助患者刷牙漱口，2d。 12氣管插管拔除及腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，以后根據(jù)病情逐漸改為半流食、普食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)食物。對(duì)術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)給予鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)

19、食舌應(yīng)注意觀察腹部情況，有腹脹者應(yīng)適當(dāng)減少進(jìn)食量或禁食，必要時(shí)行胃腸減壓。 13觀察患者排便情況，術(shù)后3d未排便者，可酌情給予開(kāi)塞露或緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸。心功能不全者應(yīng)臥床排便。 14加強(qiáng)皮膚護(hù)理，病情允許時(shí)，翻身12h。保持床單清潔、干燥、平整。病情不允許翻身時(shí)，應(yīng)使用氣墊床，臀及背部?jī)蓚?cè)交替墊起；足跟和外踝墊以海綿。 15加強(qiáng)心理護(hù)理。應(yīng)盡量減少I(mǎi)CU內(nèi)聲光對(duì)患者的刺激，以避免體外循環(huán)術(shù)后精神障礙的發(fā)生。對(duì)置有氣管插管不能進(jìn)行言語(yǔ)交流的患者，護(hù)士應(yīng)細(xì)心地觀察其神態(tài)，并通過(guò)手勢(shì)和書(shū)寫(xiě)文字與其進(jìn)行交流，滿足需求，給予精神上的安慰以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 16對(duì)心血管手術(shù)后患者，應(yīng)嚴(yán)防院內(nèi)感染

20、，尤其是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。 一般診療技術(shù)常規(guī) (一)霧化療法、氣管內(nèi)注射排痰及吸痰 【適應(yīng)證】 手術(shù)后和胸外傷患者，均應(yīng)用霧化療法，以保持呼吸遭濕潤(rùn)，稀化痰液，消炎解痙，利于排痰。霧化療法無(wú)效時(shí)可行氣管內(nèi)注射排痰；病情較重不能自行咳痰，或呼吸道內(nèi)已有大量痰液潴留或已發(fā)生肺不張者，則需作氣管內(nèi)吸痰 【方法】 1霧化行法常用超聲霧化療法，可同時(shí)加入藥物稀化痰液和解痙。 2氣管內(nèi)注射排痰法 一般可行環(huán)甲膜穿刺。用57號(hào)針頭和5ml注射器，抽好藥液，依法穿刺。進(jìn)入氣管后，將藥液快速推入，隨即拔出針頭，令患者用力咳嗽，往往可咳出大口痰液。每次注射液量約25ml。常用藥液有：蒸餾水或生理鹽水含青霉素1

21、0萬(wàn)20萬(wàn)U、鏈霉素0.1250.25g或慶大霉素2萬(wàn)U。分泌物粘稠者可用2碳酸氫鈉2-4ml、10乙酰半胱氨酸(痰易凈)2-4m1、-糜蛋白酶5mg。解除支氣管痙攣用氨茶堿5-10ml（12.525mgm1）。 3氣管內(nèi)吸痰術(shù) 患者平臥位或低斜坡臥位頭后仰(患者不能配合者用紗布裹舌將舌頭拉出)。加大鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量調(diào)至46Lmin。術(shù)者帶無(wú)菌手套，取16-18號(hào)無(wú)菌導(dǎo)管(鈍頭、有前開(kāi)口及一側(cè)孔)，乘患者深呼吸或用力咳嗽后吸氣時(shí)快速將導(dǎo)管插入氣管(當(dāng)即有嗆咳、聲嘶現(xiàn)象)。如未插入，應(yīng)將導(dǎo)管稍退出，休息片刻再插。導(dǎo)管插入后，接通吸引器、捻轉(zhuǎn)導(dǎo)管，邊吸邊退，避免在一處持續(xù)吸引。按病情需要間歇吸痰

22、。病情愈重，愈不能耐受缺氧，則每次吸痰時(shí)間應(yīng)愈短。重癥者每次連續(xù)吸痰不能超過(guò)10-15s，中間停吸時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)并可通過(guò)氣管導(dǎo)管充分吸氧，待缺氧情況改善岳再吸痰。由于插管次數(shù)不宜過(guò)頻，故每次吸痰盡量把痰吸凈后再拔管。吸痰后向氣管內(nèi)注入抗生素或稀化痰液藥。個(gè)別患者困鼻道彎曲不易插管者，須在喉鏡直視下插管或昭氣管鏡吸痰。若導(dǎo)管不易進(jìn)入氣管，而患者缺氧明顯時(shí)，以采取氣管切開(kāi)為宜，切忌反復(fù)試插。 (二)胸內(nèi)心臟按壓術(shù) 適用于胸部外傷心跳驟?；颊呋蜻庑呐K按壓無(wú)效者。 1患者平臥或稍向右側(cè)臥皮膚簡(jiǎn)單消毒或邊體外按壓邊消毒，缺乏助手的緊急情況下也可不消毒。沿左側(cè)乳頭下自胸骨左緣至腋前線作弧形切開(kāi)，經(jīng)第四肋間入

23、胸，切斷第四肋。右手伸入胸腔，捫到心臟，判明是停跳、心搏無(wú)力或心室顫動(dòng)時(shí)先做心臟外心臟按壓。隨后放入開(kāi)胸器牽開(kāi)胸腔在膈神經(jīng)前縱行剪開(kāi)心包，改行心包內(nèi)心臟按壓以80min速度按壓心臟。單手按壓時(shí)不要用手指捏心臟，防止心肌穿孔或損傷。如心臟過(guò)大，則用雙手按壓，將右手放在心臟后面，左手四指放在心臟前面，兩手時(shí)用力。 2如心肌張力不足，可心腔內(nèi)注射0.1腎上腺素lml或10氯化鈣510ml，繼續(xù)按壓，直到心搏規(guī)則有力。血壓能維持在10.61 2kPa(8090mmHg)為止。同時(shí)靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺或異丙腎上腺索等升壓藥維持血壓，經(jīng)另一靜脈通路滴入5碳酸氫鈉100200ml，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

24、3按壓有效的指標(biāo)是：口唇由青紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈可觸到搏動(dòng)；瞳孔逐漸縮小。如達(dá)不到這3項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整按壓方法及作其他必要的處理。 4如系心室顫動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)按壓，待心肌張力好轉(zhuǎn)和顫動(dòng)波粗大后，應(yīng)用電擊除顫。在除顫器的電極板上包以濕鹽水紗布或胸腔內(nèi)倒入生理鹽水，將電極板貼緊左、右心室壁，用150200V，1.5A，時(shí)間0.10.2s 1次或連續(xù)電擊2次。如除顫未成功，仍可繼續(xù)按壓，待室顫波粗大時(shí)再次除顫。直流電胸內(nèi)除顫常用電能為4060Ws。除顫時(shí)，周?chē)藛T不可接觸患者、病床或連接患者的器械。注意關(guān)閉直流電描記式心電圖機(jī)。5心臟復(fù)跳后，應(yīng)嚴(yán)密止血。待血壓穩(wěn)定后，重新消毒皮膚，沖洗胸腔，檢查

25、心臟注射處有無(wú)滲血，然后部分縫合心包，胸腔內(nèi)放置閉式引流管后關(guān)胸。經(jīng)大靜脈插入中心靜脈測(cè)壓管，作為補(bǔ)充血容量的指標(biāo)。放置導(dǎo)尿管，觀察尿量。復(fù)蘇后按相關(guān)常規(guī)繼續(xù)處理。主要傷病診療及手術(shù)常規(guī)胸部創(chuàng)傷 （一）早期處理原則 迅速糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂。 1扼要詢(xún)問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，迅速檢查傷情，包括測(cè)血壓、心肺及其他傷部檢查。確定有無(wú)休克，如有休克，查明原因，特別注意有無(wú)大量血胸、張力氣胸、開(kāi)放氣胸和心包填塞。 2早期抗休克措施包括立即吸氧、輸液、輸血，必要時(shí)作大靜脈插管輸血。對(duì)已有肺充血或肺水腫(如肺爆震傷后)或合并腦外傷者，則須控制輸液量。按病情作胸腔或心包穿刺或胸腔閉式引流術(shù)。 3維持胸壁完整性。開(kāi)放性

26、穿透?jìng)⒓从煤穹罅戏忾]，送手術(shù)室清創(chuàng)或開(kāi)胸探查；有明顯胸壁浮動(dòng)者，以胸帶包扎或作支架牽引，制止反常呼吸，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸。 4保持呼吸道通暢。清醒者協(xié)助其咳 痰，不能咳出者，應(yīng)早期行氣管切開(kāi)術(shù)。 5注意身體其他部位有無(wú)合并傷，特別注意腹部、顱腦、脊柱等損傷。行胸部或其他部位x線攝片。如病情許可，胸部攝片應(yīng)取坐位或斜坡臥位。 6疑食管或腹部臟器損傷者暫予禁食。 7對(duì)盲管傷要注意有無(wú)胸內(nèi)異物。除非在清創(chuàng)或開(kāi)胸時(shí)觸到異物同時(shí)予以摘除，一般可在創(chuàng)傷恢復(fù)后再確定是否需手術(shù)取出異物。 8開(kāi)胸手術(shù)指征為大型開(kāi)放傷，嚴(yán)重浮動(dòng)胸壁，胸內(nèi)活動(dòng)性出血，氣管、支氣管破裂， 嚴(yán)重肺挫裂傷。食管損傷，胸腹聯(lián)合傷或膈

27、疝適于經(jīng)胸處理者及心臟、大血管損傷。 （二）肋骨、胸骨骨折 1單根或多根肋骨閉合性骨折，可行骨折部位和肋間神經(jīng)封閉術(shù)，胸壁用胸帶包扎。須轉(zhuǎn)送者，可行胸壁膠布固定處理，用56cm寬的膠布數(shù)條在呼氣狀態(tài)下自后而前自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，兩端須超過(guò)前后正中線3cm。 2根多處肋骨骨折或胸骨骨折，造成胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)范圍較小者，一般可用棉墊加壓包扎；有明顯呼吸困難或輕度發(fā)紺者，應(yīng)以巾鉗、不銹鋼絲或特制牽引鉗作肋骨或胸骨懸吊牽引固定，一般用2kg重量，牽引時(shí)間23周。亦可用胸壁外固定肋骨牽引架牽引。 3經(jīng)常協(xié)助患者咳痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)吸痰。受傷早期可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。 4伴有嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)盡早作氣管

28、切開(kāi)術(shù)和機(jī)械輔助呼吸。 （三）血胸、氣胸 1血胸、氣胸往往同時(shí)存在，須依據(jù)體征和胸片，確定病情。 2小量血、氣胸?zé)o呼吸困難者，可觀察l2d，必要時(shí)經(jīng)透視或攝片等定位穿刺治療。 3中等以上的血胸、氣胸或形成張力狀態(tài)使心臟同對(duì)側(cè)移位或患側(cè)胸壁膨隆者，應(yīng)立即穿刺減壓或行胸腔閉式引流術(shù)，根據(jù)失血量給予輸血（傷后6h內(nèi)可應(yīng)用自身輸血）。穿刺液須查有無(wú)唾液、胃內(nèi)容物及膽汁等。 4大量皿胸或胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血：患者多有休克癥狀，經(jīng)大量輸血，血壓仍不能穩(wěn)定，或輸皿稍慢，血壓即下降，胸腔穿刺或引流術(shù)舌證明出血未停（出血量在150200ml h以上），應(yīng)考慮開(kāi)胸探查止血。 5掏腔穿刺抽氣不盡或抽氣后又形成氣胸者童行

29、胸腔閉式引流術(shù)。 6應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。經(jīng)常協(xié)助咳痰促肇肺嘭脹。7凝固血胸，損傷在3同以?xún)?nèi)者，可行血塊清除和胸膜剝脫術(shù)。（四）氣管、支氣管破裂 1.多見(jiàn)于胸部擠壓傷或急性減速傷。 2.患者有明顯呼吸困難或伴有發(fā)紺。體檢多有張力性氣胸或伴有縱隔和皮下氣腫，經(jīng)胸腔閉式引流后肺仍不能膨脹而漏氣較重 3.經(jīng)急救處理后爭(zhēng)取在病情穩(wěn)定時(shí)早期開(kāi)胸援查修補(bǔ)裂口或行對(duì)端吻合。通常最易損傷的部位是隆突附近的支氣管。 4.肺裂傷多可行縫合修復(fù)，如有肺實(shí)變或無(wú)法修復(fù)時(shí)則可切除。 5.傷后較久的病例，有懷疑時(shí)可作支氣管鏡檢查或支氣管造影。 6.支氣管斷裂的吻合手術(shù)，要注意游離顯露兩斷端，吸凈遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)分泌物，鑒定肺膨

30、脹情況。吻合前要適當(dāng)游離肺組織使吻口無(wú)張力。術(shù)后酌情作氣管切開(kāi)和及時(shí)吸引定期復(fù)查，預(yù)防氣管、支氣管肉芽腫或狹窄。 （五）食管損傷 1.單純食管傷的機(jī)會(huì)極少，但易漏診。銳器傷或火器傷均可引起。 2.患者可有嘔血、下咽疼痛、縱隔和頸部皮下氣腫。如胸片有縱隔陰影增寬應(yīng)試服碘劑(泛影葡胺)攝片，觀察有液體外溢，如已作胸腔引流，則可口服1美藍(lán)，觀察有無(wú)顏色排出。食管鏡檢查后24h內(nèi)，有下咽疼痛和發(fā)熱者，應(yīng)警惕食管穿孔。3.確診后應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)。對(duì)已有感染則進(jìn)行縱隔和胸腔引流、禁食及胃或空腸造影。 （六)胸腹聯(lián)合傷1對(duì)下胸部或上腹部的鈍性傷，前胸第4肋骨以下、后胸第8肋骨以下，11肋骨以上的刃器傷和火器傷

31、，均有發(fā)生胸腹聯(lián)合傷或膈疝的可能。 2患者多有較重休克癥狀，伴有血胸或多根肋骨骨折，并有腹肌緊張和壓痛等體征。 3胸部攝片注意胸內(nèi)有無(wú)異常陰影或空泡影，膈肌下有無(wú)游離氣體。 4疑胃破裂者，應(yīng)置胃管抽胃內(nèi)容物觀察有無(wú)胃內(nèi)出血；疑胸、腹腔出血者須分別作胸腔及腹腔穿刺。 5積極抗休克治療。對(duì)血、氣胸可作胸腔閉式引流術(shù)，以利呼吸循環(huán)的恢復(fù)和觀察胸內(nèi)是否繼續(xù)出血或大量漏氣，便于決定是否需要開(kāi)胸手術(shù)。根據(jù)血壓和出血量，輸液、輸血、補(bǔ)充血容量，維持血壓。 6有腹內(nèi)活動(dòng)性出血和腹膜炎征象者，在迅速有效的糾正胸腔內(nèi)病理改變(如放置胸腔閉式引流)，以保證呼吸功能的同時(shí)，開(kāi)腹探查，探查時(shí)除檢查肝、腎、脾、胃腸(特別

32、注意結(jié)腸)等損傷外，應(yīng)探查兩側(cè)膈肌是否完整，并做相應(yīng)處理。（七）心臟和大血管損傷 1心臟前區(qū)的刃器傷和火器傷、胸部鈍性傷和汽車(chē)突然減速時(shí)所致的前胸撞擊傷?？芍滦呐K和大血管損傷。注意有無(wú)心包填塞、大量血胸、休克或昏迷，合并肋骨、胸骨骨折等情況。 2立即檢查傷情和生命體征，給予吸氧、輸液、輸血(包括自身輸血)病情許可時(shí)行胸部攝片，觀察有無(wú)血、氣胸、心臟或縱隔陰影是否增寬。準(zhǔn)備作心包穿刺或開(kāi)胸手術(shù)。 3經(jīng)心包穿刺證實(shí)有心包填塞時(shí)，可考慮行開(kāi)胸探查術(shù)。 4如患者處于瀕死狀態(tài)，或經(jīng)快速輸血后病情仍惡化，或大量輸血仍有持續(xù)低血壓（<8kPa或60mmHg)，來(lái)不及轉(zhuǎn)到手術(shù)室者，主治醫(yī)師可決定在急診室

33、開(kāi)胸。 5一般用氣管內(nèi)插管麻醉，由左胸前外側(cè)切口探查。切開(kāi)心包，清除血塊，對(duì)心肌裂傷可以手指壓迫止血，再仔細(xì)縫合，注意打結(jié)不可過(guò)緊，以免割斷心肌。對(duì)冠狀動(dòng)脈附近的損傷，應(yīng)通過(guò)冠狀動(dòng)脈深層作褥式縫合。對(duì)心房損傷可用無(wú)創(chuàng)傷鉗夾住后縫合。 6開(kāi)放傷可根據(jù)傷情、傷道或X線片，決定手術(shù)途徑 (1)創(chuàng)口在頸部或鎖骨上、下部，局部有血腫，傷側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失者，要考慮鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈損傷，可作頸部切口，或胸骨正中延向34前肋間的切口探查。 (2)考慮升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或其他大血管損傷者，可用胸骨正中切口或橫斷胸骨的前胸切口。 (3)降主動(dòng)脈弓損傷者，作左胸后外側(cè)切口。 7病情穩(wěn)定的鈍性傷，如有縱

34、隔增寬，疑有主動(dòng)脈或其他大血管損傷時(shí)可作DSA或MRI，以確定診斷。 8大血管損傷者，首先要控制出血。鎖骨下動(dòng)脈損傷可行結(jié)扎或吻合。主動(dòng)脈穿透?jìng)M量做直接縫合修補(bǔ)。膿 胸一、急性膿胸 【診斷】 一般檢查診斷同第七篇第三章有關(guān)常規(guī)，但應(yīng)注意： 1.超聲、X線攝片或CT檢查可確定膿胸部位、有無(wú)縱隔移位及氣胸。如未曾穿刺而有氣胸存在，表示可能并發(fā)支氣管胸膜瘺或產(chǎn)氣菌感染。 2.胸腔穿刺可明確診斷及膿胸部位。膿液應(yīng)送常規(guī)檢查和細(xì)菌涂片與培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗(yàn)。疑有支氣管胸膜瘺者，可注入美藍(lán)l2ml，以明確診斷。 【治療】 1應(yīng)用抗生素，必要時(shí)少量輸血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 2小兒膿胸，經(jīng)穿刺治療未愈者，應(yīng)

35、行胸腔閉式引流術(shù)或胸膜剝脫術(shù)。 3成人膿胸應(yīng)根據(jù)膿液性狀作肋間或切除部分肋骨經(jīng)肋床作胸腔閉式引流術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位。早期急性膿胸不可做開(kāi)放引流術(shù)。 4腐臭性膿胸多屬厭氧菌感染或大腸桿菌類(lèi)感染，應(yīng)早做引流，并選用適當(dāng)抗生素。 5經(jīng)胸腔閉式引流，縱隔胸膜固定后(一般約2周后)，如膿腔基本消失，可改為開(kāi)放引流。如原引流位置不適當(dāng)，膿腔未消失須改做切肋骨開(kāi)放引流術(shù)。術(shù)中切除一段肋骨(約56cm)，探查膿胸，如引流口過(guò)高或過(guò)低，可延長(zhǎng)切口，再切除上方或下方一段肋骨，放入一個(gè)或兩個(gè)并列的引流管(內(nèi)徑約lcm)，引流管外口穿一別針，防止滑入胸腔。 【術(shù)后處理】 1胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)注意引流管通暢情況，每

36、日記錄引流量并更換引流瓶?jī)?nèi)鹽水。使用一次性胸腔引流袋時(shí)，應(yīng)更換引流袋，2周。 2開(kāi)放引流術(shù)后，應(yīng)準(zhǔn)備相同粗細(xì)、長(zhǎng)短的引流管兩個(gè)(或兩套)，換藥時(shí)交替更換使用。引流管外口均加別針，注意換藥時(shí)勿將棉球落入胸腔內(nèi)。用生理鹽水定期測(cè)量膿胸大小。隨膿胸的變淺變小，逐次剪短引流管，或改用較小引流管。膿腔容積小于5ml時(shí)，可逐漸拔出引流管。二、慢性膿胸 【診斷】 詳詢(xún)病程，查明原因，并行x線及cT檢查，必要時(shí)行膿胸造影，了解膿胸大小、形態(tài)、部位及有無(wú)異物。 【治療】 1已做引流者，如引流不暢，應(yīng)行擴(kuò)大引流術(shù)中取小塊胸膜送活體組織檢查。 2鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，糾正貧血及低蛋白血癥。 3定期用生理鹽水測(cè)量膿胸大小

37、，若膿腔不再變小，應(yīng)考慮手術(shù)治療。膿腔較大者司采用肺胸膜剝脫術(shù)、梯形胸廓成形術(shù)或肌幕和大網(wǎng)膜填塞術(shù)。 4兒童患者忌做胸廓成形術(shù)。注意盡量改善引流，膿腔內(nèi)注入-糜蛋白酶，12周。不愈者應(yīng)做胸膜剝脫術(shù)。三、結(jié)核性膿胸 【診斷】 1追詢(xún)有無(wú)胸膜炎或肺結(jié)核病史，并查痰內(nèi)結(jié)核菌。 2抽取膿液做涂片及培養(yǎng)，檢查結(jié)核菌及其他致病菌。 3攝胸部X線正、側(cè)位片及CT，確定膿胸范圍及肺部情況。 4如有大量膿痰或患者在某一體位可咳出大量膿痰，其性狀與膿腔穿刺液相同者，應(yīng)進(jìn)一步確定是否并發(fā)支氣管胸膜瘺。 5疑有支氣管胸膜瘺或支氣管擴(kuò)張者，考慮作支氣管造影檢查。 【治療】 1單純結(jié)核性膿胸，禁忌行閉式或開(kāi)放引流術(shù)，以免

38、混合感染。 2對(duì)漿液滲出期的患者，可多次行胸腔穿刺，促使患側(cè)肺膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗結(jié)核治療。胸腔穿刺后胸腔內(nèi)可注入鏈霉素lg，20對(duì)氨基水楊酸鈉10m1。 3混合感染性膿啕按一般膿胸處理。 4病情穩(wěn)定的單純結(jié)梭性膿胸胸膜已有明顯增厚而肺內(nèi)無(wú)明顯病灶者可行胸膜剝脫術(shù)。 5同側(cè)肺有活動(dòng)性結(jié)核或伴有肺內(nèi)廣泛病變的結(jié)核性膿胸作胸廓成形術(shù)。6對(duì)局限性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者，可作胸膜肺切除術(shù)、梯形胸廓成形術(shù)加支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)或肌瓣和大網(wǎng)膜埴塞。手術(shù)應(yīng)用雙腔管氣管內(nèi)麻醉。肺膿腫的外科治療 【適應(yīng)證】 肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)耳以上無(wú)效者；突發(fā)性大咯血危及生命者：因支氣管梗阻感染難以控制者；懷疑并存肺癌或真菌感染者，應(yīng)

39、行病肺切除術(shù)。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 除同開(kāi)胸探查術(shù)各項(xiàng)要求外，應(yīng)注意： 1記錄每日痰量及其性質(zhì)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗生素治療。每日痰量減至50ml以下，方可行啼切除術(shù)。 2攝胸部正、側(cè)位平片，必要時(shí)作cT及纖維支氣管鏡檢查確定膿腔部位及支氣管改變。下葉肺膿腫應(yīng)作食管鋇餐檢查排除食管憩室和食管氣管瘺。 3有大咯血病史者，應(yīng)及早手術(shù)。體質(zhì)不良者應(yīng)間斷少量輸血。 【術(shù)中注意點(diǎn)】 1一般多用雙腔管氣管內(nèi)插插管麻醉方式中經(jīng)常注意吸痰，嚴(yán)防痰液流向?qū)?cè)。 2膿腫區(qū)粘連較重者可采用局部胸膜外剝離法，防止剝破膿腫，污染胸膜腔。 3術(shù)中滲血較多，應(yīng)記錄出血量隨時(shí)補(bǔ)充血容量。 4避免切入炎癥組織。一般不宜作肺

40、段切除或部分肺切除。 【術(shù)后處理】同開(kāi)胸探查術(shù)后常規(guī)。支氣管擴(kuò)張的外科治療 【適應(yīng)證】 1反復(fù)大量咯血或大量咳膿痰者，應(yīng)予手術(shù)。 2病變范圍為：?jiǎn)蝹?cè)一葉或鄰近的兩葉病變者；單側(cè)全肺有病變，對(duì)側(cè)肺代償功能良好者；兩側(cè)均有病變，一側(cè)病變范圍不大而且輕微者，可先切除重病肺葉；兩側(cè)均有病變，其范圍各局限于一葉肺者，如患者年齡較輕，可分期分別切除。兩側(cè)廣泛性病變，不適合外科治療。 3一般以540歲為手術(shù)適應(yīng)年齡；但若有反復(fù)大咯血，感染不易控制，則不受年齡限制。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 除同開(kāi)胸探查術(shù)各項(xiàng)要求外，應(yīng)注意： 1術(shù)前作順位排痰，早晚各1次。 2最好在每日痰量減少至50m1以下，痰液由膿性轉(zhuǎn)為粘液性時(shí)施行

41、手術(shù)。 3合并支氣管氣喘者，應(yīng)在藥物控制后施行手術(shù)。若近期曾患肺間質(zhì)炎，則手術(shù)宜在治愈2個(gè)月后施行。 4應(yīng)有雙側(cè)支氣管造影片或胸部CT片。 【術(shù)中注意點(diǎn)】手術(shù)切除范圍應(yīng)參照手術(shù)前支氣管造影、胸部CT片和術(shù)中所見(jiàn)確定，避免遺留殘余病灶，其他同開(kāi)胸探查術(shù)常規(guī)。肺結(jié)核的外科治療 在現(xiàn)代抗結(jié)核藥物治療下，肺結(jié)核病大多數(shù)可經(jīng)內(nèi)科治愈，部分病例須行外科手術(shù)。術(shù)前應(yīng)系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療至少半年。一、肺切除術(shù) 【適應(yīng)證】 手術(shù)選擇以肺葉切除最常用；全肺切除應(yīng)慎重；肺段切除并發(fā)癥多，不宜常用。 1空洞型肺結(jié)核，尤以巨大、壁厚、張力和下葉空洞。對(duì)側(cè)或同側(cè)其他肺部病變穩(wěn)定在6個(gè)月以上時(shí)才行手術(shù)。 2直徑大于2cm的結(jié)

42、核球或大塊干酪病灶。 3支氣管結(jié)核，造成支氣管狹窄、肺不張。 4結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，有明顯癥狀者。 5毀損肺一葉或一側(cè)，對(duì)側(cè)肺無(wú)重要病變者。 6反復(fù)或持續(xù)大量咯血，并能確定出血部位適于切除者。 7疑有惡性腫瘤的結(jié)核病灶。 8非典型分枝桿菌感染的肺部病變。 9胸廓成形術(shù)無(wú)效或切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺者。 【禁忌證】 1對(duì)側(cè)或同側(cè)其他肺部有活動(dòng)病灶或活動(dòng)性支氣管內(nèi)膜結(jié)核，超出切除范圍者。 2全身情況差，不適予施行大手術(shù)者。 3心肺功能?chē)?yán)重不足者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1術(shù)前應(yīng)有1個(gè)月以?xún)?nèi)的近期胸部X線片及CT片。 2痰菌陽(yáng)性者，應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療，包括應(yīng)用利福平或乙胺丁醇等藥，爭(zhēng)取在痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)手術(shù)。其他

43、同開(kāi)胸探查術(shù)。 【術(shù)中注意點(diǎn)及術(shù)后處理】 1同開(kāi)胸探查術(shù)。 2術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療612個(gè)月。二、胸廓成形術(shù) 【適應(yīng)證】 1慢性纖維空洞型肺結(jié)核，主要在一側(cè)上葉，同側(cè)肺中下葉有病變，不適宜作肺葉切除者。 2結(jié)核性膿胸并有肺內(nèi)結(jié)核病變。 3肺切除術(shù)后殘腔或并發(fā)支氣管胸膜瘺者。 【禁忌證】 1有明顯的呼吸功能障礙，代償功能不良者。 2新近有結(jié)核播散或急性發(fā)展中的肺結(jié)核。 3支氣管有顯著擴(kuò)張或狹窄者。 4年齡在16歲以下及45歲以上者，避免行蛔釋成形術(shù)。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同肺切除術(shù)。 【術(shù)中注意點(diǎn)】 1根據(jù)病情計(jì)劃一期或分期手術(shù)，壓縮療法一次切除肋骨數(shù)不應(yīng)超過(guò)5根，每期相隔23周，不宜過(guò)長(zhǎng)。 2行壓縮

44、療法者，上3根肋骨必須全長(zhǎng)切除，以下的肋骨前端依次逐根留長(zhǎng)，最下一根前端不超過(guò)腋中線，除第1肋骨外，應(yīng)將相連之橫突全部切除。 3術(shù)中勿穿破胸膜，切第1肋時(shí)特別注意勿損傷鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)。 4術(shù)后必須用厚墊加壓包扎前胸凹處，以減少反常呼吸。 【術(shù)后處理】 1麻醉清醒后，應(yīng)鼓勵(lì)幫助患者咳痰，吸氧。有肺功能不全者，可用機(jī)械輔助呼吸。 2經(jīng)常注意胸帶加壓包扎情況，如有松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)包緊，但亦不可過(guò)緊，以免妨礙呼吸。 3.術(shù)后早期開(kāi)始活動(dòng)手術(shù)側(cè)上肢，先練習(xí)上舉動(dòng)作，以后可自由活動(dòng)，防止術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直和脊柱側(cè)凸。 4術(shù)后及時(shí)胸透或攝片，檢查有無(wú)血胸、肺不張或結(jié)核擴(kuò)散。 5第二期手術(shù)后2周查痰及血沉，術(shù)后

45、24周可轉(zhuǎn)院療養(yǎng)。 6手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年需攝胸片，并各查痰3次，情況良好時(shí)，逐步增加活動(dòng)量。術(shù)后抗結(jié)核藥物治療至少持續(xù)1年，亦可應(yīng)用含利福平的綜合間歇治療。術(shù)后1年證明病情靜止后，可開(kāi)始輕工作。 【出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪】 1肺結(jié)核手術(shù)后48周如無(wú)持殊變化，可以出院或轉(zhuǎn)院療養(yǎng)。 2隨訪期定為3個(gè)月、6個(gè)目、1年，以后每年隨訪1次至穩(wěn)定為止。3隨訪項(xiàng)目為癥狀、胸片及CT、痰菌和勞動(dòng)能力。支氣管肺癌的外科治療 【診斷】 同肺癌診斷常規(guī)。 【手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證】 1非小細(xì)胞肺癌 非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)適應(yīng)證： (1)TNM分期為0、I、期肺癌，心肺等重要臟器功能良好者。 (2)T3侵犯胸壁肺癌(a；期)

46、，無(wú)廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 (3)T3近端支氣管受累肺癌(a 期)，無(wú)明顯肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 (4)術(shù)中才證實(shí)的N2肺癌： (5)以下情況應(yīng)慎重考慮或經(jīng)過(guò)輔助治療后再手術(shù)：肺上溝瘤(T3)，應(yīng)先放療3040Gy，后再行擴(kuò)大性手術(shù)切除：術(shù)前就證實(shí)的N2肺癌，宜先行誘導(dǎo)化疔然后再考慮手術(shù)；b期惡性胸水患者當(dāng)胸水很多，難以控制或有嚴(yán)重胸痛時(shí)，可考慮行腔鏡、胸膜粘連術(shù)或開(kāi)胸膜剝脫術(shù)；T4肺癌僅侵及隆突，腫瘤體積小，患者心肺功能良好，可慎重考慮行隆突切除，氣道重建(袖式全肺切除)術(shù)。累及心臟、主動(dòng)脈、上腔靜脈、食管、椎體等的T4肺癌，應(yīng)先行輔助治療，使TNM分期降級(jí)，然后再確定能否手術(shù)治療；期(M1

47、)腦轉(zhuǎn)移患者，若原發(fā)肺癌屬T12 N0，腦轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)，可先行腦部手術(shù)或腦部7刀或X刀照射，再行肺切除，能延長(zhǎng)生命并提高生活質(zhì)量；期(M1)孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，預(yù)后比單純化療等保守治療好。 非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)禁忌證： (1)IV|期肺癌，廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (2)明顯廣泛的N2肺癌，伴上腔靜脈阻塞綜合征。 (3)N3肺癌并非絕對(duì)禁忌，但效果很差。 (4)肺上溝瘤侵犯縱隔和頸部(T4)。 (5)惡液質(zhì)或心肺功能極差。2小細(xì)胞肺癌 與非小細(xì)胞肺癌不同，治療原則應(yīng)是以化療為主的綜合治療。I期和II期小細(xì)胞肺癌應(yīng)先行23個(gè)療程的化療，然后考慮手術(shù)，術(shù)后再繼續(xù)化療。期和期小細(xì)胞肺癌

48、則行化療和放療，不考慮手術(shù)。 【術(shù)中注意點(diǎn)】 1肺癌術(shù)式的選擇要根據(jù)腫瘤侵犯的部位、范圍及患者心肺功能情況而定。原則是既要徹底干凈地切除病變，又要最大限度地保留健康肺組織。 2肺葉切除為首選。但有的患者要行雙肺葉、全肺切除。還有的患者只能行肺段切除、肺楔形或局部切除。 3中心型肺癌，特別是年老、心肺功能不良者，可行氣管、支氣管成形肺切除術(shù)，以保留更多的健康肺組織。 4術(shù)中對(duì)肺門(mén)或縱隔轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)應(yīng)盡量清除。 5肺血管的處理一般在心包外進(jìn)行。必要時(shí)可打開(kāi)心包行全肺或肺葉切除。 【術(shù)后處理】 1同開(kāi)胸探查術(shù)。 2出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行TNM病理分類(lèi)，以制定進(jìn)一步的治療方案和評(píng)價(jià)治療效果。 【隨訪】 術(shù)后第1

49、年每3個(gè)月，第2年每4個(gè)月，以后每半年隨訪1次。食管癌與賁門(mén)癌 【診斷】 1病史 詢(xún)問(wèn)有無(wú)進(jìn)食不暢、咽下困難、嘔吐、胸骨后疼痛或胸骨后堵塞感等癥狀。有無(wú)背痛、嗆咳、發(fā)熱、消瘦、聲音嘶啞、惡病質(zhì)等晚期癥狀。詢(xún)問(wèn)家族史、個(gè)人飲食習(xí)慣和最近進(jìn)食情況。 2體檢注意有無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫大、上腹部腫塊及腹水等腫瘤轉(zhuǎn)移體征。 3輔助檢查 食管鋇餐攝片觀察有無(wú)梗阻及充盈缺損，如無(wú)充盈缺損則服稀鋇,注意有無(wú)粘膜紊亂、中斷等食管癌早期征象；賁門(mén)癌應(yīng)特別注意胃底部有無(wú)充盈缺損及軟組織陰影。凡疑有食管癌或賁門(mén)癌而臨床不能確定時(shí)，須作內(nèi)鏡檢查。上、中段食管癌有嗆咳癥狀者，應(yīng)注意檢查有無(wú)食管氣管瘺。 【治療原則】

50、1中、下段癌和賁門(mén)癌以外科治療為主，凡無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，一般情況尚好者，均應(yīng)經(jīng)左胸作探查術(shù)，爭(zhēng)取作癌切除及食管一胃吻合術(shù)。已有轉(zhuǎn)移或穿透鄰近組織、手術(shù)不能切除而進(jìn)食堵塞明顯者，可考慮行食管、胃轉(zhuǎn)流手術(shù)或胃造口術(shù)以維持營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后酌情用放療或化療。 2上、中段食管癌經(jīng)右胸及腹部行頸部食管一胃吻合術(shù)，也可經(jīng)左胸行頸部或胸頂食管一胃吻合術(shù)。若病變較大，可行術(shù)前放療，劑量約3040Gy，休息34周后手術(shù)。如有明顯胸背疼痛或腫瘤有外侵征象者，則以放療為好。放療時(shí)可結(jié)合中西藥物綜合治療，以提高療效。 3早期食管癌與賁門(mén)癌，高位及下端食管癌持別是心肺功能較差的患者，可采用非開(kāi)胸的食管拔脫、食管胃頸部吻合術(shù)。 【術(shù)前

51、準(zhǔn)備】 1皮膚準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)范圍，有時(shí)需準(zhǔn)備頸、胸、腹皮膚。 2注意口腔衛(wèi)生，凡有口腔及上呼吸道感染者須待治愈后方可手術(shù)。 3注意糾正水與電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。 4食管有食物滯留者，應(yīng)于手術(shù)前2d開(kāi)始，每晚用溫生理鹽水沖洗食管。 5術(shù)前放胃管至食管梗阻部，如采用十二指暢注食，則同時(shí)縛一細(xì)塑料管，塑料管末端插八胃管側(cè)孔內(nèi)。 6行結(jié)腸代食管者，應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。 7術(shù)前做好思想工作，強(qiáng)調(diào)術(shù)后控制飲食的重要性，取得患者合作。 【術(shù)后處理】 1術(shù)前禁食，胃管減壓4d內(nèi)全部以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以后逐漸經(jīng)El進(jìn)流食，至89d后可進(jìn)無(wú)渣半流食。如留置十二指腸塑料管，由術(shù)后第2d起經(jīng)此管滴入腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)要素合劑，逐漸加量，注意保溫。 2經(jīng)口進(jìn)食前作X線透視或攝片，注意有無(wú)胸腔積液，如疑有吻合口瘺，