特種設(shè)備告知書20108資料

1、 TSZS0022016 特種設(shè)備安裝改造維修告知書 施工單位 山西電力建設(shè)有限責公司 設(shè)備種類： 鍋爐 施工類別： 安裝 告知日期： 國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制工程情況工程名稱晉能集團有限公司離石大土河2×35萬千瓦低熱值煤熱電聯(lián)產(chǎn)工程建設(shè)單位名稱晉能集團有限公司建設(shè)單位地址太原市小店區(qū)南肖墻12號工程負責人楊建生電 話工程設(shè)計單位山西電力設(shè)計院合同編號合同簽訂日期2010.1210主要施工項目設(shè)備安裝設(shè) 備 數(shù)1工程計劃施工日期開工工程總預算(萬元)土建竣工設(shè)備施工單位基本情況單位名稱中國能源建設(shè)集團山西電力建設(shè)有限公司單位地址太原市小店區(qū)平陽路西二巷24號組織機構(gòu)代碼11001

2、283-8法定代表人李永茂許可證編號TS3114012-2018許可證有效期2018.11.8現(xiàn)場施工組織施工機構(gòu)名稱中國能源建設(shè)集團山西電力建設(shè)有限公司大土河項目管理部施工機構(gòu)地址呂梁市離石區(qū)信義鎮(zhèn)回龍塔村電 話傳 真施工現(xiàn)場負責人鄭衛(wèi)國移動電話現(xiàn)場技術(shù)負責人高志劍移動電話施工分包施工項目分包單位名稱組織機構(gòu)代碼1設(shè)備情況序 號1設(shè)備類別一類設(shè)備級別A2設(shè)備品種（型式）立式設(shè)備名稱水解反應罐設(shè)備型號（參數(shù)）1100*2060設(shè)備代碼2010-08單位內(nèi)編號設(shè)備地點吉林高琦聚酰亞胺公司制造編號2010-08設(shè)備制造單位吉林市江城石化設(shè)備有限責任公司組織機構(gòu)代碼764598698-8制造日期20

3、10.11.9序 號設(shè)備類別設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點制造編號設(shè)備制造單位組織機構(gòu)代碼制造日期序 號設(shè)備類別設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點制造編號設(shè)備制造單位組織機構(gòu)代碼制造日期序 號設(shè)備類別設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點制造編號設(shè)備制造單位組織機構(gòu)代碼2制造日期土建工程施工單位項目名稱單位名稱組織機構(gòu)代碼土建工程監(jiān)理或驗收單位監(jiān)理或驗收項目單位名稱組織機構(gòu)代碼提交的文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)1施工方案1份2起重工證2份3焊工證1份4質(zhì)量證明書1份5特

4、種設(shè)備安裝維修許可證1份6施工合同1份3現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項目姓 名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）級別（項目）現(xiàn)場負責人董威220203650824393技術(shù)負責人周臣起重工李泓巍220202571129481焊工程木奎焊工汪尚奎4 在此，我申明：所告知的內(nèi)容真實；在施工過程中，嚴格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。 施工單位法定代表人： 日期：施工現(xiàn)場負責人： 日期：現(xiàn)場技術(shù)負責人： 日期：備 注安全監(jiān)察機構(gòu)意見接受告知書人員： 日期： 意見： 意見通知書編號： 發(fā)出意見書日期：5特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明 1 適

5、用范圍特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS002-2003）適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力大于等于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)壓力管道的安裝；(3)客運索道的安裝；(4)同時安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在5臺(包括5臺)以上；(5)與土建工程同時施工的電梯、大型游樂設(shè)施的安裝、改造、維修；(6)與土建工程同時施工的壓力管道的改造、維修。 本告知書的送達和意見的通知都應當采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù)可查。2 封面2.1 施工單位：填寫承擔施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名稱一致，并蓋公章。 2.2 設(shè)備種類：按鍋爐、壓力容器、壓力管道、

6、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施，分設(shè)備的種類填寫。2.3 施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.4 告知日期：填寫擬向特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)告知的日期,包括年月日(下同)。3 第1頁3.1 工程情況填寫整個工程的基本情況。3.1.1 工程名稱：填寫整個工程名稱。3.1.2 建設(shè)單位名稱：填寫進行工程的建設(shè)單位，有些工程的建設(shè)單位，本身就是設(shè)備的使用單位。3.1.3 建設(shè)單位名稱：填寫建設(shè)單位全稱。3.1.4 建設(shè)單位地址：填寫建設(shè)單位的詳細地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號、（村）。3.1.5 工程負責人：填寫建設(shè)單位的工程負責人。3.1.

7、6 電話：填寫建設(shè)單位工程負責人聯(lián)系的電話。3.1.7 工程設(shè)計單位：填寫工程的設(shè)計單位，如壓力管道工程、鍋爐房及其有關(guān)設(shè)備改造、維修設(shè)計等單位。3.1.8 合同編號：填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂的本工程有效合同編號。3.1.9 合同簽訂日期：填寫施工單位于建設(shè)單位簽訂合同的日期。3.1.10 主要施工項目：填寫施工的主要項目，如整體安裝、汽包修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。3.1.11 設(shè)備數(shù)：填寫該合同簽訂的施工設(shè)備的總數(shù)。3.1.12 工程計劃施工日期3.1.12.1 開工：填寫整個工程的計劃開工日期。3.1.12.2 竣工：填寫整個工程的計劃竣工日期。3.1.13 工程總預算3.1.

8、13.1 土建：填寫土建工程的預算。3.1.13.2 設(shè)備：填寫特種設(shè)備的施工預算。3.2 施工單位基本情況填寫施工單位的基本情況。3.2.1 單位名稱：填寫施工單位名稱，同2.1。3.2.2 單位地址：填寫施工單位總公司、部、隊的地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號、（村）等（本告知書有關(guān)單位的地址填寫方法均同此）。3.2.3 組織機構(gòu)代碼：填寫施工單位向組織機構(gòu)代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機構(gòu)信息管理追溯的代號，對于一個申請單位來說，必須保證具有其唯一性（本改造書有關(guān)組織機構(gòu)代碼的含義其填寫均同此）。3.2.4 法定代表人：填寫施

9、工單位合法的代表人，必須與工商執(zhí)照一致。3.2.5 許可證編號：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的編號。3.2.6 許可證有效期：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的有效期。3.3 現(xiàn)場施工組織填寫施工單位在施工工地的實際施工隊伍的基本情況。3.3.1 施工機構(gòu)名稱：填寫施工工地施工隊伍的名稱。3.3.2 施工機構(gòu)地址：填寫施工工地施工隊伍實際所在地。3.3.3 電話：填寫施工機構(gòu)的聯(lián)系電話。3.3.4 傳真：填寫施工機構(gòu)的聯(lián)系傳真。3.3.5 施工現(xiàn)場負責人：填寫施工現(xiàn)場的負責人，并填寫可以聯(lián)系的移動電話號碼。3.3.6 現(xiàn)場技術(shù)負責人：填寫負責施工現(xiàn)場工程的技術(shù)負責人

10、，并填寫可以聯(lián)系的移動電話號碼。3.4 施工分包填寫在施工工程中，有關(guān)設(shè)備施工的工程中，分包的項目。3.4.1 施工項目：填寫施工分包的項目，如無損檢測等。3.4.2 分包單位名稱：填寫承擔分包項目的單位全稱。4 第2頁 4.1設(shè)備情況填寫所承擔施工的設(shè)備基本情況。本頁可以填寫4臺，如果多于4臺，可以另附頁。4.1.1 序號：從事多臺設(shè)備、或多段管道的施工，按順序號填寫。4.1.2 設(shè)備類別：按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫?？梢娞胤N設(shè)備制造申請書附錄1。4.1.3 設(shè)備級別：按照有關(guān)規(guī)定，按許可將設(shè)備分為等級，如鍋爐分為A、B、C、D級等，填寫所所屬的級別。4.1.4 設(shè)備品種（型式）：填寫

11、申請制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式），應當按其所制定的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫。4.1.5 設(shè)備名稱：填寫設(shè)備的名稱。4.1.6 設(shè)備型號（參數(shù)）：填寫設(shè)備的型號或者參數(shù)。如果沒有可以不填寫。 4.1.7 設(shè)備代碼：目前，在設(shè)備使用注冊時，按照使用登記注冊，賦予了一個注冊編號。今后，這種編號應該從制造開始賦予，使設(shè)備具有一個唯一號碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗檢測都使用該號碼?，F(xiàn)時，在還沒有推廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號時，以使用注冊號作為設(shè)備代碼填寫。4.1.8 單位內(nèi)編號：填寫建設(shè)（使用）單位內(nèi)部對設(shè)備的編號。4.1.9 設(shè)備地點：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實際安裝、使用地點。4.1.10

12、制造編號：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號。4.1.11 設(shè)備制造單位：填寫設(shè)備原來的制造單位。4.1.12 制造日期：填寫設(shè)備制造的出廠日期。5 第3頁5.1 土建單位填寫與設(shè)備施工工程相關(guān)的土建工程的單位。5.1.1 項目名稱：填寫土建單位承擔的項目名稱，如鍋爐房、設(shè)備基礎(chǔ)等。 5.1.2 單位名稱：土建單位全稱。5.2 土建工程監(jiān)理或驗收組織單位填寫建設(shè)單位聘請的與設(shè)備施工相關(guān)的土建（設(shè)備）的工程監(jiān)理，以及工程分段驗收或者總體驗收的組織單位。5.2.1 監(jiān)理或驗收項目：填寫監(jiān)理或者驗收的項目名稱。5.2.2 單位名稱：填寫工程監(jiān)理或驗收的組織單位全稱。5.3 提交的文件資料按有關(guān)規(guī)定，在進行施工告

13、知時，應該提交相應的資料，如鍋爐房平面布置圖等。 5.3.1 序號：填寫文件資料的順序號。5.3.2 文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。5.3.3 篇幅或頁數(shù)：填寫文件資料的篇幅或者頁數(shù)，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數(shù)表示。6 第4頁6.1 現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與設(shè)備施工無關(guān)的單位其他持證人員。頁數(shù)不夠，可另附頁。6.1.1 作業(yè)項目：按規(guī)定持證項目填寫，如無損檢測、焊接等。6.1.2 持證作業(yè)：填寫由質(zhì)檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗檢測人員等相關(guān)人員的考核持證規(guī)定，填寫相應持證作業(yè)人員的持證情況 6.1

14、.2.1 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號表示。6.1.2.2 級別（項目）：填寫持證作業(yè)的級別（項目），一般用符號表示，如高級射線檢測人員，可用(級)表示；焊接人員可用項目符號表示。7 第5頁7.1 施工單位申明在該欄中，施工單位作一些承諾。7.1.1 施工單位法定代表人：由施工單位的法定代表人簽字，與3.2.4一致。7.1.2 施工現(xiàn)場負責人：由施工現(xiàn)場負責人簽字，與3.3.5一致。7.1.3 施工技術(shù)負責人：由現(xiàn)場技術(shù)負責人簽字，與3.3.6一致。7.2 備注由施工單位填寫認為應該填寫的事宜。7

15、.3 安全監(jiān)察機構(gòu)意見由接到告知的安全監(jiān)察機構(gòu)在收到告知后，履行接受手續(xù)。7.3.1 接受告知書人員：由安全監(jiān)察機構(gòu)接受告知書的人員簽字。7.3.2 意見：如果在接受的規(guī)定時間里，接受告知的人員發(fā)現(xiàn)問題，應該書面告知施工單位，并將其主要意見進行紀錄。7.3.3 意見書編號：填寫對告知資料有問題的書面意見書的編號。7.3.4 發(fā)出意見書的日期：紀錄發(fā)出意見書的日期。TSZS0032003特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工類別主要施工項目設(shè)備種類設(shè)備類別設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點制造編號設(shè)備制造單位組織機構(gòu)代碼制造日期使用單位使用單位地址使用單位負責人電

16、 話合同編號合同簽訂日期施工單位許可證編號許可證有效期施工單位法定代表人組織機構(gòu)代碼施工現(xiàn)場負責人電 話現(xiàn)場技術(shù)負責人移動電話施工機構(gòu)地址土建工程施工單位工程設(shè)計單位工程計劃施工日期開始工程總預算(萬元)土建竣工設(shè)備在此，我申明：所告知的內(nèi)容真實；在施工過程中，嚴格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。施工單位法定代表人： （單位公章） 日期：施工現(xiàn)場負責人： 日期： 現(xiàn)場技術(shù)負責人： 日期：安全監(jiān)察機構(gòu)意見接受告知書人員： 日期： 意見： 意見通知書編號： 發(fā)出意見書日期分包單位施工項目分包單位名稱組織機構(gòu)代碼提交的文件資料序 號文件資料名稱篇幅或頁

17、數(shù)現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項目姓 名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）級別（項目）國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明 1 適用范圍特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表為第二種（TSZS003-2003）,適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力小于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)同時安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在4臺以下；(3)與土建工程不同時施工的特種設(shè)備改造、維修等。本告知書的送達和意見的通知都應當采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù)可查。2 第1頁2.1主要施工項目：填寫施工的主要項目，整體安裝、汽包修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。2.2 施工類

18、別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.3 設(shè)備種類：按設(shè)備的種類填寫，如鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施等。 2.4 設(shè)備類別：按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫?？梢娞胤N設(shè)備制造申請書附錄1。2.5 設(shè)備級別：按照有關(guān)規(guī)定，按許可將設(shè)備分為等級，如鍋爐分為A、B、C、D級等，填寫所屬的級別。2.6 設(shè)備品種（型式）：填寫申請制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式），應當按其所制定的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫。2.7 設(shè)備名稱：按設(shè)備的實際名稱填寫。2.8 設(shè)備型號（參數(shù)）：按設(shè)備的型號或者參數(shù)填寫，如果沒有可不填寫。2.9 設(shè)備代碼：目前，在設(shè)備使用注冊時，按照使用登記注冊，賦予了

19、一個注冊編號。今后，這種編號應該從制造開始賦予，使設(shè)備具有一個唯一號碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗檢測都使用該號碼?，F(xiàn)時，在還沒有推廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號時，以使用注冊號作為設(shè)備代碼填寫。2.10 單位內(nèi)編號：填寫使用單位對設(shè)備的內(nèi)部編號。2.11 設(shè)備地點：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實際安裝、使用地點。2.12 制造編號：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號。2.13 設(shè)備制造單位：填寫設(shè)備原來的制造單位。2.14 組織機構(gòu)代碼：填寫制造單位的組織機構(gòu)代碼。2.15 制造日期：填寫制造產(chǎn)品出廠日期。2.16 使用單位：填寫設(shè)備使用（建設(shè)）單位全稱。2.17使用單位地址：填寫設(shè)備使用（建設(shè)）單位

20、的詳細地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號、（村）。（本告知書有關(guān)單位地址的填寫方法均如此）2.18 使用單位負責人：填寫使用（建設(shè)）單位負責該工程的負責人。2.19 電話：填寫使用（建設(shè)）單位負責人的聯(lián)系電話。2.20 合同編號：填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂的本工程有效合同編號。2.21 合同簽訂日期：填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂合同的日期。2.22 施工單位：填寫與簽訂合同相對應的施工單位全稱。2.23 許可證編號：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的編號。2.24 許可證有效期：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的有效期。2.25

21、 施工單位法定代表人：填寫施工單位合法的代表人，必須與工商執(zhí)照一致。2.26 電話：填寫施工單位法定代表人的聯(lián)系電話。2.27 組織機構(gòu)代碼：填寫施工單位的組織機構(gòu)代碼。2.28 施工現(xiàn)場負責人：填寫施工現(xiàn)場的負責人，并填寫其移動電話號碼。2.29現(xiàn)場技術(shù)負責人：填寫負責施工現(xiàn)場工程的技術(shù)負責人，并填寫其移動電話號碼。2.30施工機構(gòu)地址：填寫施工工地施工機構(gòu)實際所在地的地址。2.31 土建工程施工單位：填寫與設(shè)備施工工程相關(guān)的土建工程施工單位。2.32 工程設(shè)計單位：填寫工程的設(shè)計單位，包括鍋爐房或者設(shè)備改造等單位。2.33工程計劃施工日期2.33.1 開工：填寫整個工程計劃的開工日期。2.33.2 竣工：填寫整個工程計劃的竣工日期。2.34 工程總預算2.34.1 土建：填寫土建工程的預算。2.34.2 設(shè)備：填寫承擔特種設(shè)備的施工預算。2.35 施工單位申明在該欄中，施工單位作一些承諾2.35.1 施工單位法定代表人：施工單位法定代表人簽字，與2.25一致。2.35.2 單位公章：蓋施工單位的行政公章。2.35.3 施工現(xiàn)場負責人：施工現(xiàn)場負責人簽字，與2.28一致。2.35.4 現(xiàn)場技術(shù)負責人：負責現(xiàn)場施工的技術(shù)負責人簽字，與2.29一致。2.36 安全監(jiān)察