路政行政許可申請表

1、行政許可申請書編號：石家莊市交通運輸局：現(xiàn)向你單位中請穿越公路埋設管線行政許可,弁提交如下申請材料：1 .申請人申請；三份2 .授權委托書；三份3 .被委托人身份證復印件；三份4 .委托人（申請人）身份證復印件；三份5 .委托人（申請人）法定單位身份證明復印件；三份6 .施工平面圖或效果圖，大型項目需提供設計圖紙三份7 .施工方案及安全保障措施。三份8 .路政許可申請表;三份9 .協(xié)議意向書；三份申請人承諾：以上提交材料真實合法有效。請依法審查弁予以批準。申請人簽字（蓋章）年一月日行政許可申請人名稱/姓名：蘇文杰職務：局長委托代理人姓名：楊永軍聯(lián)系方式：法定代表人/身份證號碼：蘇文杰/6061

2、0工作單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設局電話：住址：行唐縣玉成大街郵編：050600電子郵箱：申請書石家莊市交通運輸局：根據(jù)市委、市政府“三年大變樣”工作部署，行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設局對一號路進行修復，需在京贊公路K196+200M996+250陰穿越公路增設下水管道（詳見設計文件），其周圍200M范圍內(nèi)無橋梁、涵洞及其他穿越管道不妨礙第三方利害關系人利益。請予審批。行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設局年月日授權委托書法定代表人：蘇文杰委托單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設局職務：局長受委托人姓名：楊永軍工作單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設局委托事宜：委托辦理穿越公路埋設下水管線事宜O委托期限自2011年5月1日至本事宜辦理完畢

3、。委托人地址：行唐縣玉成大街17號電話：郵編：050600委托人（簽章）：路政許可申請表申請單位（個人簽章）：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設局申請時間：年月日填表須知一、本表許可申請欄部分應逐項如實填寫，否則為無效審批。二、如申請事項涉及公路挖掘、占用或者由此導致公路改造的規(guī)模較大時.還須附有專門的設計、施工方案、設計圖紙和相關資料，以及市級交通部門的行業(yè)意見，否則不予審批。三、本表僅為路政管理許可的立項工作文書。申請事項在實施前,申請方與管理方應根據(jù)此表，并視申請事項的需要簽訂協(xié)議，以表達許可的具體內(nèi)容、雙方的承諾及有關的條文約定，在協(xié)議的基礎上方可實施申請事項。四、申請事項涉及的所有挖掘、占用、穿越

4、、跨越公路、公路用地的，均屬臨時性使用，當建設、改造該公路及其設施時，申請人必須無條件拆除、搬遷，其所產(chǎn)生的費用自理。五、被批準方必須在批準的路政管理部門的指導下實施，并接受其檢查、驗收六、被許可人需要延續(xù)行政許可有效期的，應在許可有效期屆滿30日前提出申請。七、填寫本表須用藍色或黑色鋼筆，不得使用圓珠筆填寫或復寫。許可申請欄申請人：蘇文杰地址：行唐縣玉成大街17號電話：聯(lián)系人：楊永軍地址：行唐縣玉成大街17號電話：申請地點：省道S232線（路）K196公里+200米,K19必里+250M米申請事項：穿越公路埋設管線申請地點線路示意圖：（包括公里樁號及左右側(cè)位置，此欄寫不下時可另附圖）詳見：施工平面圖。申請事項具體內(nèi)容：省道S232線京贊公路K196公里+200米和K196公里+250M米處穿越公路埋設下水管線。（注：包括主要理由；地點，包括公路名稱、樁號及公路邊坡外緣或者公路界樁的距離；此欄不能滿足要求時可另附書面材料。）安全保障措施：詳見：安全保障措施。（設置時間及保持期限）長期經(jīng)現(xiàn)場核查，申請人