胃癌治療相關(guān)指南解讀

1、文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.胃癌治療相關(guān)指南解讀1. 對(duì)于影像學(xué) CT，一定要在胃充盈比較好的情況下進(jìn)行，如果胃充盈欠佳，則病灶顯示可能不佳2. 對(duì)不適合進(jìn)行增強(qiáng) CT 檢查的患者，或懷疑盆腔或肝臟有轉(zhuǎn)移的患者，可以考慮行 MRI 檢查。 MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。3. 上消化道鋇餐造影也是常用的，當(dāng)懷疑有腹腔梗阻，可能會(huì)用造影劑來代替鋇劑。4. 腹部超聲對(duì)判斷有沒有胃周淋巴結(jié)或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有一定的幫助，特別是在沒有開展 EUS的醫(yī)院。 ( 超聲內(nèi)鏡 （ EUS）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，

2、當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。)5. 對(duì)于懷疑有胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的活檢，中國(guó)專家認(rèn)為不一定要強(qiáng)制性的，必要的時(shí)候進(jìn)行活檢，比如胃癌多發(fā)肺轉(zhuǎn)移的患者，就不一定非得要進(jìn)行肺部的活檢。6.對(duì)轉(zhuǎn)移性胃癌的患者，要首先做HER-2 的檢測(cè)，然后來決定患者是否選擇靶向HER-2的治療。7.對(duì)于證實(shí)有腹膜轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)當(dāng)為T4，是不推薦手術(shù)治療。肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南非復(fù)雜性腹水由于腹水是肝硬化患 者發(fā)生其他并發(fā)癥（ 包括難治性腹水

3、、 SBP、 低鈉血癥和HRS） 的高危因素。 歐洲指南將僅有腹水而無上述并發(fā)癥的腹水定義為非復(fù)雜性腹水，并根據(jù)“國(guó)際腹水俱樂部” 定量標(biāo)準(zhǔn)將其分為 1 3 級(jí)（ 表 1 ） ， 推薦了 非復(fù)雜性腹水患者病情與預(yù)后以及腹水的診療和用藥禁忌的評(píng)估意見。分級(jí)定義治療1 級(jí) 僅通過超聲檢測(cè)到的少量腹水無需治療2 級(jí) 可見明顯對(duì)稱性腹部膨隆的中量腹水限鈉和利尿3 級(jí) 可見顯著腹部膨隆的大量或嚴(yán)重腹水腹腔穿刺大量放液，并限鈉和利尿（頑固性腹水除外）2 級(jí)腹水患者限鹽標(biāo)準(zhǔn)為每日 攝入鈉鹽 4.6 6.9 g，初治者利尿首選螺內(nèi) 酯，無效時(shí)加用呋噻咪； 復(fù)治患者推薦兩藥聯(lián)合。 有全身水腫者推薦最大體重減輕

4、1.0 kg/d ，否則為 0.5 kg/d 。推薦 3 級(jí)腹水患者首選腹腔穿刺大量放腹水（ large-volumeparacentesis，LVP），每放 1 L 腹水輸注 8 g 白 蛋白 ， 不推薦應(yīng)用其他血漿擴(kuò)容劑。 肝硬化腹水的長(zhǎng)期治療目標(biāo)是應(yīng)用 最小劑量利尿劑維持患 者無腹水狀態(tài) .一旦腹水消失，利尿劑應(yīng)盡早減量甚至停藥；禁用非甾 體抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、1 腎上腺素受體阻滯劑或氨基糖甙類抗生素（除非其他抗生素不能控制的細(xì)菌感染）。造影劑似不增加無腎衰的肝硬化腹水患者的腎損害，但有腎衰者應(yīng)禁用造影劑。限鹽飲食和利尿劑治療作為肝硬化腹水的一線治療。限

5、鹽標(biāo)準(zhǔn)為每日鈉鹽攝入不超過 2.0 g。利尿劑原則上先用螺內(nèi)酯，無效時(shí)加用呋塞米或氫氯噻嗪。尿鈉/尿鉀比值小于 1，螺內(nèi)酯療效較好；大于1 則呋塞米與螺內(nèi)酯合用為宜。對(duì)有全身水腫的肝硬化患者，利尿劑治療每日體重減輕的數(shù)量沒有限制；一旦水腫消退，利尿治療以每周減重不超過2 kg 為宜。1文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.難治性腹水難治性腹水需符合以下 4 個(gè)條件：治療時(shí)間：限鈉（ 90 mmol/d ）和大劑量利尿劑治療（螺內(nèi)酯 400 mg/d+呋塞米 160 mg/d ） 至少 1 周； 缺

6、乏反應(yīng)：治療 4 天，平均體重減輕 0.8 kg 及尿鈉排出小于鈉的攝入； 早期腹水再發(fā)： 最初治療有效， 但 4 周內(nèi) 再發(fā) 2 級(jí)或 3 級(jí)腹水； 發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥， 如肝性腦病、 腎損害、 血鈉 125 mmol/L 、 低鉀或高鉀血癥。推薦反復(fù) LVP 聯(lián)合白蛋白輸注作為難治性腹水的一線治療；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流 TIPS 治療難治性腹水有效， 但發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)性增加 ； 對(duì)于需要頻繁 LVP 或因 分隔 性腹水 LVP 治療無效的肝硬化患者，可考慮 TIPS 治療；對(duì)于部分復(fù)發(fā)性肝性胸水， TIPS 可能也有效； TIPS 術(shù)后腹水消退較慢，大部分患者仍需要持續(xù)服用利尿劑和

7、限鹽飲食。SBPSBP 的診斷主要是基于腹水中性粒細(xì)胞250/mm3，診斷 SBP 不一定需要腹水培養(yǎng)陽性，但腹水培養(yǎng)陽性有助于指導(dǎo)抗生素用藥。所有疑似SBP 的患者，在用抗生素治療前應(yīng)行血培養(yǎng)。腹水中性粒細(xì)胞250/mm3 但腹水培養(yǎng)陽性者為細(xì)菌性腹水，如患 者有系 統(tǒng)性炎癥或感染征象應(yīng)給予抗生素治療；否則應(yīng)進(jìn)行第二次腹穿；腹水中性粒細(xì)胞250/mm3 者按 SBP 治療， 否則繼續(xù)隨訪。一旦診斷 SBP 應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，首選第三代頭孢菌素，亦可用阿莫西林、克拉維酸、喹諾酮類抗生素（已用此類藥物預(yù)防SBP 者例外） ?？股刂委?48 小時(shí)后， 第二次腹穿有助于評(píng)估療效。如治療前

8、腹水培養(yǎng)陽性，治療后腹水中性粒細(xì)胞 250/mm3 或腹水培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，證明治療有效； 治療后癥狀和體征惡化、腹水中 性粒細(xì)胞數(shù)增多或減少不明顯，提示抗生素治療失敗。后者通常由 耐藥菌或繼發(fā)性腹膜炎所致，一旦排除繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎則應(yīng)按照體外藥敏結(jié)果更換抗生素。肝硬化腹水患者并發(fā)急性胃腸出血；無S B P 既往史 但腹水蛋白 1 5 g/L ； 有S B P 既往史； 都應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防 SBP。低鈉血癥鑒別 低血容量性與高血容量性低鈉血癥非常重要，前者的特征是無腹水及全身水腫，血清鈉濃度低； 通常發(fā)生于長(zhǎng)期的鈉負(fù)平衡伴明 顯的細(xì)胞外液丟失時(shí)。治療主要為消 除病因 （ 停用 利尿劑） 和恢復(fù)正

9、常的鈉攝入。高血容量低鈉血癥需限制入液量（ 1 000 ml/d ） ， 但僅少數(shù)患者有效；白蛋白 輸注可能有效， 生理鹽水或高張鹽水治療無效。vaptans（ 包括托伐普坦和考尼伐坦）是一類精氨酸加壓素V2受體阻滯劑， 可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞 V2 受體， 促進(jìn)水的排泄。HRS肝硬化腹水患者，如果血清肌酐增加至133 mol/L并排除其他已知的腎衰原因就可診斷為 HRS。 尤其是住院期間動(dòng)態(tài)檢測(cè)血肌酐有助于 HRS 的早期診斷。1 型HRS 為一種快速、進(jìn)展性的腎功能損害， 與基線值相比，2 周 內(nèi) 血肌酐增加超過 100%或血肌酐水平超過 2.5 mg/dl 。2 型 HRS 則是一

10、種穩(wěn)定而緩慢進(jìn)展的腎功能損害。治療 特利加壓素聯(lián)合白蛋白 作為 型 HRS 的一線治療。 治療的目 的是充分改善腎功能， 如血肌酐降至1 33 mol/L（1 .5 mg/dl ） 以下稱完全反應(yīng)。如治療 3 天后， 血肌酐不能減低25%以上， 特利加壓素應(yīng)逐步加量至2 mg/4 h。對(duì)于只有部分反應(yīng)（血肌酐不能降至 1 3 3mol/L以 下） 或血肌酐沒有減少的患者，2文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.特利加壓素應(yīng)在1 4 天內(nèi) 停用。特利加壓素的禁忌證包括缺血性心血管疾病，應(yīng)用特利加壓素

11、治療者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心律、內(nèi)臟或肢體缺血、液體超負(fù)荷等情況，并及時(shí)處理不良反應(yīng)。酒精性肝病酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有長(zhǎng)期飲酒史 ， 一般超過 5 年 ， 折合乙醇量男性 40 g/d ， 女性 20 g/d ， 或 2 周內(nèi)有大量飲酒史 ， 折合 乙醇量 >80 g/d 但應(yīng)注意性別 ， 遺傳易感性等因素的影響 。 乙醇量 （g） 換算公式 = 飲酒量 (m1) ×乙醇含量 (%)×0.8 。1 兩=50ml男喝酒每天超過2.5 兩2. 臨床癥狀為非特異性 ， 可無癥狀 ， 或有右上腹脹痛 、 食欲不振 、 乏力 、 體質(zhì)量減輕、 黃疸等 ； 隨著病情加重 ， 可有神

12、經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。3. 血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ AST）、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT）、 - 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 （ GGT），總膽紅素（TBil ），凝血酶原時(shí)間 （PT），平均紅細(xì)胞容積 （MCV）和 缺 糖 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 （CDT）等 指 標(biāo) 升 高。 其 中 AST/ALT>2、GGT升高 、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn) ， 而 CDT測(cè)定雖然較特異但臨床 未常規(guī)開展 。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降 ，通常 4 周內(nèi)基本恢復(fù)正常 （ 但 GGT恢復(fù)較慢 ），有助于診斷 。4. 肝臟 B 超或 CT檢查有典型表現(xiàn)。5. 排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免

13、疫性肝病等。符合第 1、2、3 項(xiàng)和第 5 項(xiàng)或第 1、2、4 項(xiàng)和第 5項(xiàng)可診斷酒精 性肝病 ； 僅符合第 1、2 項(xiàng)和第 5 項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第 1 項(xiàng) ， 同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者， 可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者。其臨床分型診斷如下。1. 輕癥酒精性肝病 ： 肝臟生物化學(xué)指標(biāo) 、 影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常 。2. 酒精性脂肪肝 ： 影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn) ， 血清 ALT、AST或 GGT可輕微異常 。3. 酒精性肝炎 ： 是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一 組臨床病理綜合征 ， 可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上 ， 主要表現(xiàn)為血清

14、 ALT、 AST升高和血清 TBil 明顯增高 ， 可伴有發(fā)熱 、 外周血中性粒細(xì)胞升高 。 重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn) ， 如凝血機(jī)制障礙 、 黃疸 、 肝性腦病 、 急性腎功能衰竭 、 上消化道出血等 ， 常伴有內(nèi)毒素血癥 。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。1. 戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征 。2. 營(yíng)養(yǎng)支持 ： 酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持 ， 應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白 ， 低脂飲食 ， 并注意補(bǔ)充維生素 B、 維生素 C、 維生素 K 及葉酸。3. 藥物治療 ：（1 ） 糖皮質(zhì)激素可

15、改善重癥酒精性肝炎 （ 有3文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.腦病者或 Maddrey 指數(shù) >32） 患者的生存率。（2） 美他多辛可加速酒精從血清中清除 ， 有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。 （3）S- 腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病 患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)。 多烯磷脂酰膽堿對(duì) 酒 精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。 甘草酸制劑 、 水飛薊素類 、 多烯磷脂酰膽 堿和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化 、 抗炎 、 保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用 ， 臨床應(yīng)用可改善肝臟生

16、物化學(xué)指標(biāo)。 雙環(huán)醇治療也可改善酒精性肝損傷 。急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)1 癥狀和體征 右上腹疼痛 ( 可向右肩背部放射 ) ，Mushy征陽性、右上腹包塊壓痛肌緊張反跳痛2 全身反應(yīng)發(fā)熱， c 反應(yīng)蛋白升高 ( 30 mr L) ，白細(xì)胞升高3 影像學(xué)檢查 超聲、 CT、MBI 檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有l(wèi) 項(xiàng)為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持表 2 急性膽囊炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輕度膽囊炎癥較輕，未達(dá)到中、重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中度1白細(xì)胞

17、 >18× 109 L2右上腹可觸及包塊3發(fā)病持續(xù)時(shí)間 >72 h4局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎。膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度I 低血壓，需要使用多巴胺>>5ug/(kg.min) 維持，或需要使用多巴酚丁胺2意識(shí)障礙3氧合指數(shù) <300mmHg(1 mm Hg=O133 kPa)4凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>155少尿 ( 尿量 <17 ml h) ，血肌酐 >20 mrL6血小板 <10× 109 L注：中度膽囊炎：符合中度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) l 一 4 項(xiàng)中任何 1 項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) l 一 6 項(xiàng)中

18、任何 1 項(xiàng)輕度急性膽囊炎 常為單一的腸道致病菌感染。 如果患者腹痛程度較輕， 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重， 可以口服抗菌藥物治療， 甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物， 首選第一代或二代頭孢菌素 ( 如頭孢替安等 ) 或氟喹諾酮類藥物 。對(duì)中度急性膽囊炎， 應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含 B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物重度急性膽囊炎常為 多重耐藥菌感染 (2 級(jí)) ，應(yīng)靜脈用藥，首選含貝塔一內(nèi)4文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為

19、:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物。性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征 膽道疾病史，高熱和 (或)寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛 (右上腹或中上腹 )實(shí)驗(yàn)室檢查 炎癥反應(yīng)指標(biāo) (白細(xì)胞 /C 反應(yīng)蛋白升高等 )，肝功能異常影像學(xué)檢查 膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中 >2 項(xiàng)+實(shí)驗(yàn)室檢查 +影像學(xué)檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中 2 項(xiàng)。性膽管炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輕度對(duì)于支持治療和抗菌治療有效中度對(duì)于支持治療和抗菌治療無效，但不合并 MODS 重度1低血壓，需要使用多

20、巴胺>5(kg·rain)維持，或需要使用多巴酚丁胺2意識(shí)障礙3氧合指數(shù) <300 mm Hg(1 mill -0133 kPa)4凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>155少尿 (尿量 <17 mlh)，血肌酐 >20 ms L6血小板 <10× 109Ll 一 6 項(xiàng)中任何 1 項(xiàng)注：重度膽管炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輕度急性膽管炎常 由單一的腸道致病菌， 如大腸桿菌感染所致， 應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭孢菌素 ( 如頭孢替安等 ) 或氟喹諾酮類藥物 ( 如莫西沙星等 ) 。中度、重度急性膽管炎 常為多重耐藥菌感染 (2 級(jí)) ，首

21、選含 B 一內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物 (2 級(jí)、 3 級(jí) ) ，應(yīng)靜脈用藥 .急性膽管炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。 輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀后， 根據(jù)病因繼續(xù)治療。 中度、重度急性膽管炎通常對(duì)于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)(A 級(jí)推薦)。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) EST和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù) ENBD的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于開腹膽道引流術(shù) (2 級(jí) ) 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) (PTCD)可作為次選治療方式 .急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南病因 :上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見服用非甾體消炎藥 (NSAIDs) 、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病5文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯