平安工程申報表

1、公路水運(yùn)建設(shè)項目“平安工程”申報表項目名稱（全稱）： 申報單位（蓋章）： 申報時間： 年 月 日交通運(yùn)輸部、安全監(jiān)管總局聯(lián)合編制填表說明一、公路水運(yùn)建設(shè)項目“平安工程”申報表包括項目基本情況、項目主要參建單位、項目安全生產(chǎn)業(yè)績、推薦意見、評審意見以及申報單位自查表等組成；除推薦意見和評審意見由推薦單位和評審機(jī)構(gòu)填寫外，其他欄目均由申報單位如實填寫，內(nèi)容要翔實，文字表述要簡練，填寫不下可附頁；申報單位應(yīng)對審查材料的真實性負(fù)責(zé)。2、 申報表一式兩份，單獨(dú)裝訂，包含電子文檔；申報表宜采用打印稿，或用藍(lán)黑墨水正楷字體填寫，其他相關(guān)材料按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格裝訂成冊，首頁為目錄。三、推薦意見表中的“ 中央管理的國有

2、大型企業(yè)（總部）推薦意見”是央企自主推薦時需要填寫的欄目，其他項目無需填寫。一、項目基本情況工程項目名稱項目建設(shè)地點(diǎn)申報單位及聯(lián)系電話傳真和Email立項批文文號及施工許可（開工）證 實際開工時間 （計劃）交工時間 申報時工程進(jìn)度交工質(zhì)量等級評定交工驗收組織部門及驗收報告（證書）名稱項目批準(zhǔn)概算項目安全生產(chǎn)費(fèi)用本項目安全事故無（ ），有（ ），若有，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：責(zé)任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故類型（ ）非責(zé)任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故類型（ ）提名為部級示范項目（是/否） 年 月 日提名為部級示范項目 年 月 日通過省級交通主管部門復(fù)核施工期內(nèi)“平安工地”考核評價等級 年 月通過

3、省級交通運(yùn)輸主管部門考核，等級（ ） 年 月通過省級交通運(yùn)輸主管部門考核，等級（ ） 年 月通過省級交通運(yùn)輸主管部門考核，等級（ ） 年 月通過省級交通運(yùn)輸主管部門考核，等級（ ）項目建設(shè)規(guī)模及主要技術(shù)指標(biāo)項目建設(shè)主要內(nèi)容、主要施工工藝、施工安全風(fēng)險特征申報單位（蓋章）： 填報人簽名：2、 項目主要參建單位（一）項目建設(shè)單位（或項目總承包單位）項目建設(shè)單位或項目總承包單位名稱項目法人代表或總承包單位負(fù)責(zé)人的姓名以及聯(lián)系電話項目建設(shè)單位的安全管理部門名稱項目建設(shè)單位的安全管理部門負(fù)責(zé)人姓名以及聯(lián)系電話（二）項目主要監(jiān)理單位序號主要監(jiān)理單位名稱，監(jiān)理資質(zhì)等級以及證書編號項目總監(jiān)理工程師姓名，執(zhí)業(yè)資

4、格證書號，施工安全監(jiān)理培訓(xùn)考試合格證書號安全監(jiān)理工程師姓名，施工安全監(jiān)理培訓(xùn)考試合格證書號 二、項目主要參建單位 （續(xù)表）（三)項目主要施工單位序號主要施工單位名稱、施工資質(zhì)等級以及證書號、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證號項目經(jīng)理、副經(jīng)理和總工的姓名、執(zhí)業(yè)資格證書和安全生產(chǎn)考核證書號專職安全員姓名以及安全生產(chǎn)考核證書號三、項目安全生產(chǎn)業(yè)績平安工地建設(shè)成效總結(jié)（申報項目的特點(diǎn)、先進(jìn)的管理理念、管理成果及技術(shù)創(chuàng)新情況，如：采用保障質(zhì)量安全的先進(jìn)技術(shù)、工藝和管理方法，特種設(shè)備及特種作業(yè)人員的管理情況，危險性較大工程管理經(jīng)驗，安全教育培訓(xùn)情況，安全費(fèi)用投入使用情況，安全防護(hù)的主要做法等）（內(nèi)容要翔實，文字表述要簡

5、練，控制在1000字以內(nèi)，不足可以附頁。）安全生產(chǎn)獎懲情況說明（包含省級及以上交通運(yùn)輸主管部門或安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門作出的表彰決定或通報批評、行政處罰，重大隱患掛牌督辦，有相關(guān)證明文件應(yīng)附后。)本項目在施工期內(nèi)曾發(fā)生的事故情況補(bǔ)充說明（事故發(fā)生時間、經(jīng)過、類型、死亡人數(shù)、初步經(jīng)濟(jì)損失、事故性質(zhì)，按事故發(fā)生的先后時間順序逐一簡述，有事故處理報告的應(yīng)附后。） 我在此慎重聲明我單位所提供的申報材料都是真實、客觀和有效的。 申報單位負(fù)責(zé)人簽名： 申報單位（蓋章） 年 月 日4、 推薦審查意見 中央管理的國有大型企業(yè)（總部)推薦意見： 中央管理的國有大型企業(yè)（蓋章） 年 月 日 項目所在地省級安全生產(chǎn)監(jiān)

6、督管理部門的審查意見： 省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（蓋章） 年 月 日 項目所在地交通運(yùn)輸主管部門的推薦意見： 省級交通運(yùn)輸主管部門（蓋章） 年 月 日5、 評審意見 評審專家組評審意見：評審組負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 現(xiàn)場復(fù)核抽查意見：（根據(jù)評審專家意見組織的現(xiàn)場復(fù)核） 交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局（蓋章） 年 月 日 最終審定意見： 交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局（代章） 安全監(jiān)管總局監(jiān)管二司（代章） 年 月 日六、申報單位自查表序號文件名稱主要檢查內(nèi)容與方法檢查結(jié)果1項目立項審批文件以及交工驗收報告（證書）了解項目建設(shè)是否符合基本建設(shè)管理程序。2工程項目施工許可證（或開工報告）核對施工許可證（或開工報

7、告）中工程項目名稱、地點(diǎn)、規(guī)模、建設(shè)各方主體名稱。3工程項目投標(biāo)文件（施工、監(jiān)理）核對標(biāo)書中（分包合法性）施工、監(jiān)理資質(zhì)等級、營業(yè)執(zhí)照。4工程項目施工、監(jiān)理合同（含分包合同）檢查合同內(nèi)容（總、分包單位是否將安全生產(chǎn)、文明施工管理內(nèi)容納入合同）。5從業(yè)單位安全生產(chǎn)許可證檢查總包單位、分包單位的安全生產(chǎn)許可證。6現(xiàn)場施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書檢查項目經(jīng)理、副經(jīng)理、總工和專職安全員是否持有效的安全生產(chǎn)考核合格證書，是否按時延期。7施工組織設(shè)計文件檢查施工組織設(shè)計文件審批程序是否合法，是否包含安全保障措施，危險性較大的工程專項方案是否審查或經(jīng)專家論證。8監(jiān)理單位安全管理文件檢查監(jiān)理規(guī)劃工

8、作內(nèi)容（監(jiān)理單位對安全生產(chǎn)、文明施工管理工作的落實情況），檢查安全臺帳、安全監(jiān)理細(xì)則、監(jiān)理日志、旁站記錄、整改通知、會議記錄等文件。9特種設(shè)備管理情況檢查是否按規(guī)定辦理安裝告知、檢驗驗收和使用登記等手續(xù)，檢查設(shè)備管理臺賬。10特種作業(yè)人員管理情況檢查特種作業(yè)人員臺帳，是否按崗位配置，是否持有效的特種作業(yè)合格證書，是否有連續(xù)的繼續(xù)教育記錄。六、申報單位自查表 （續(xù)表）序號文件名稱主要檢查內(nèi)容與方法檢查結(jié)果11施工安全風(fēng)險管理情況檢查施工安全技術(shù)交底和風(fēng)險告知制度執(zhí)行情況、橋隧工程風(fēng)險評估制度執(zhí)行情況。12三級安全教育培訓(xùn)情況檢查施工項目部三級安全教育培訓(xùn)臺賬是否真實、齊全，是否按崗位、專業(yè)分級培

9、訓(xùn)。13總監(jiān)理工程師以及安全監(jiān)理工程師情況檢查總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書、總監(jiān)理工程師和安全監(jiān)理工程師是否參加安全監(jiān)理培訓(xùn)并考試通過。14安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)使用情況檢查是否落實企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法，安全費(fèi)用使用審批程序是否合理，臺賬是否齊全，使用是否規(guī)范。15簽訂勞動合同，提供勞動保護(hù)條件情況檢查現(xiàn)場施工企業(yè)用工合同、意外保險，以及勞動保護(hù)用品和消防用品的發(fā)放資料，施工駐地條件安全性情況。16項目施工期間年度安全生產(chǎn)達(dá)標(biāo)考核評價情況根據(jù)交通運(yùn)輸主管部門考核評價文件檢查核實。17項目生產(chǎn)安全事故情況核實事故統(tǒng)計報表、事故結(jié)案報告等。18項目安全生產(chǎn)獎懲情況核實是否獲得省級及以上交通運(yùn)輸主