平安工程申報(bào)表

1、公路水運(yùn)建設(shè)項(xiàng)目“平安工程”申報(bào)表項(xiàng)目名稱（全稱）： 申報(bào)單位（蓋章）： 申報(bào)時(shí)間： 年 月 日交通運(yùn)輸部、安全監(jiān)管總局聯(lián)合編制填表說明一、公路水運(yùn)建設(shè)項(xiàng)目“平安工程”申報(bào)表包括項(xiàng)目基本情況、項(xiàng)目主要參建單位、項(xiàng)目安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)、推薦意見、評(píng)審意見以及申報(bào)單位自查表等組成；除推薦意見和評(píng)審意見由推薦單位和評(píng)審機(jī)構(gòu)填寫外，其他欄目均由申報(bào)單位如實(shí)填寫，內(nèi)容要翔實(shí)，文字表述要簡(jiǎn)練，填寫不下可附頁(yè)；申報(bào)單位應(yīng)對(duì)審查材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。2、 申報(bào)表一式兩份，單獨(dú)裝訂，包含電子文檔；申報(bào)表宜采用打印稿，或用藍(lán)黑墨水正楷字體填寫，其他相關(guān)材料按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格裝訂成冊(cè)，首頁(yè)為目錄。三、推薦意見表中的“ 中央管理的國(guó)有

2、大型企業(yè)（總部）推薦意見”是央企自主推薦時(shí)需要填寫的欄目，其他項(xiàng)目無需填寫。一、項(xiàng)目基本情況工程項(xiàng)目名稱項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)申報(bào)單位及聯(lián)系電話傳真和Email立項(xiàng)批文文號(hào)及施工許可（開工）證 實(shí)際開工時(shí)間 （計(jì)劃）交工時(shí)間 申報(bào)時(shí)工程進(jìn)度交工質(zhì)量等級(jí)評(píng)定交工驗(yàn)收組織部門及驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（證書）名稱項(xiàng)目批準(zhǔn)概算項(xiàng)目安全生產(chǎn)費(fèi)用本項(xiàng)目安全事故無（ ），有（ ），若有，請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：責(zé)任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故類型（ ）非責(zé)任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故類型（ ）提名為部級(jí)示范項(xiàng)目（是/否） 年 月 日提名為部級(jí)示范項(xiàng)目 年 月 日通過省級(jí)交通主管部門復(fù)核施工期內(nèi)“平安工地”考核評(píng)價(jià)等級(jí) 年 月通過

3、省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門考核，等級(jí)（ ） 年 月通過省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門考核，等級(jí)（ ） 年 月通過省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門考核，等級(jí)（ ） 年 月通過省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門考核，等級(jí)（ ）項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模及主要技術(shù)指標(biāo)項(xiàng)目建設(shè)主要內(nèi)容、主要施工工藝、施工安全風(fēng)險(xiǎn)特征申報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)人簽名：2、 項(xiàng)目主要參建單位（一）項(xiàng)目建設(shè)單位（或項(xiàng)目總承包單位）項(xiàng)目建設(shè)單位或項(xiàng)目總承包單位名稱項(xiàng)目法人代表或總承包單位負(fù)責(zé)人的姓名以及聯(lián)系電話項(xiàng)目建設(shè)單位的安全管理部門名稱項(xiàng)目建設(shè)單位的安全管理部門負(fù)責(zé)人姓名以及聯(lián)系電話（二）項(xiàng)目主要監(jiān)理單位序號(hào)主要監(jiān)理單位名稱，監(jiān)理資質(zhì)等級(jí)以及證書編號(hào)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師姓名，執(zhí)業(yè)資

4、格證書號(hào)，施工安全監(jiān)理培訓(xùn)考試合格證書號(hào)安全監(jiān)理工程師姓名，施工安全監(jiān)理培訓(xùn)考試合格證書號(hào) 二、項(xiàng)目主要參建單位 （續(xù)表）（三)項(xiàng)目主要施工單位序號(hào)主要施工單位名稱、施工資質(zhì)等級(jí)以及證書號(hào)、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理和總工的姓名、執(zhí)業(yè)資格證書和安全生產(chǎn)考核證書號(hào)專職安全員姓名以及安全生產(chǎn)考核證書號(hào)三、項(xiàng)目安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)平安工地建設(shè)成效總結(jié)（申報(bào)項(xiàng)目的特點(diǎn)、先進(jìn)的管理理念、管理成果及技術(shù)創(chuàng)新情況，如：采用保障質(zhì)量安全的先進(jìn)技術(shù)、工藝和管理方法，特種設(shè)備及特種作業(yè)人員的管理情況，危險(xiǎn)性較大工程管理經(jīng)驗(yàn)，安全教育培訓(xùn)情況，安全費(fèi)用投入使用情況，安全防護(hù)的主要做法等）（內(nèi)容要翔實(shí)，文字表述要簡(jiǎn)

5、練，控制在1000字以內(nèi)，不足可以附頁(yè)。）安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲情況說明（包含省級(jí)及以上交通運(yùn)輸主管部門或安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門作出的表彰決定或通報(bào)批評(píng)、行政處罰，重大隱患掛牌督辦，有相關(guān)證明文件應(yīng)附后。)本項(xiàng)目在施工期內(nèi)曾發(fā)生的事故情況補(bǔ)充說明（事故發(fā)生時(shí)間、經(jīng)過、類型、死亡人數(shù)、初步經(jīng)濟(jì)損失、事故性質(zhì)，按事故發(fā)生的先后時(shí)間順序逐一簡(jiǎn)述，有事故處理報(bào)告的應(yīng)附后。） 我在此慎重聲明我單位所提供的申報(bào)材料都是真實(shí)、客觀和有效的。 申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名： 申報(bào)單位（蓋章） 年 月 日4、 推薦審查意見 中央管理的國(guó)有大型企業(yè)（總部)推薦意見： 中央管理的國(guó)有大型企業(yè)（蓋章） 年 月 日 項(xiàng)目所在地省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)

6、督管理部門的審查意見： 省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（蓋章） 年 月 日 項(xiàng)目所在地交通運(yùn)輸主管部門的推薦意見： 省級(jí)交通運(yùn)輸主管部門（蓋章） 年 月 日5、 評(píng)審意見 評(píng)審專家組評(píng)審意見：評(píng)審組負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核抽查意見：（根據(jù)評(píng)審專家意見組織的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核） 交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局（蓋章） 年 月 日 最終審定意見： 交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局（代章） 安全監(jiān)管總局監(jiān)管二司（代章） 年 月 日六、申報(bào)單位自查表序號(hào)文件名稱主要檢查內(nèi)容與方法檢查結(jié)果1項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件以及交工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（證書）了解項(xiàng)目建設(shè)是否符合基本建設(shè)管理程序。2工程項(xiàng)目施工許可證（或開工報(bào)告）核對(duì)施工許可證（或開工報(bào)

7、告）中工程項(xiàng)目名稱、地點(diǎn)、規(guī)模、建設(shè)各方主體名稱。3工程項(xiàng)目投標(biāo)文件（施工、監(jiān)理）核對(duì)標(biāo)書中（分包合法性）施工、監(jiān)理資質(zhì)等級(jí)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照。4工程項(xiàng)目施工、監(jiān)理合同（含分包合同）檢查合同內(nèi)容（總、分包單位是否將安全生產(chǎn)、文明施工管理內(nèi)容納入合同）。5從業(yè)單位安全生產(chǎn)許可證檢查總包單位、分包單位的安全生產(chǎn)許可證。6現(xiàn)場(chǎng)施工企業(yè)“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格證書檢查項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理、總工和專職安全員是否持有效的安全生產(chǎn)考核合格證書，是否按時(shí)延期。7施工組織設(shè)計(jì)文件檢查施工組織設(shè)計(jì)文件審批程序是否合法，是否包含安全保障措施，危險(xiǎn)性較大的工程專項(xiàng)方案是否審查或經(jīng)專家論證。8監(jiān)理單位安全管理文件檢查監(jiān)理規(guī)劃工

8、作內(nèi)容（監(jiān)理單位對(duì)安全生產(chǎn)、文明施工管理工作的落實(shí)情況），檢查安全臺(tái)帳、安全監(jiān)理細(xì)則、監(jiān)理日志、旁站記錄、整改通知、會(huì)議記錄等文件。9特種設(shè)備管理情況檢查是否按規(guī)定辦理安裝告知、檢驗(yàn)驗(yàn)收和使用登記等手續(xù)，檢查設(shè)備管理臺(tái)賬。10特種作業(yè)人員管理情況檢查特種作業(yè)人員臺(tái)帳，是否按崗位配置，是否持有效的特種作業(yè)合格證書，是否有連續(xù)的繼續(xù)教育記錄。六、申報(bào)單位自查表 （續(xù)表）序號(hào)文件名稱主要檢查內(nèi)容與方法檢查結(jié)果11施工安全風(fēng)險(xiǎn)管理情況檢查施工安全技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)告知制度執(zhí)行情況、橋隧工程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行情況。12三級(jí)安全教育培訓(xùn)情況檢查施工項(xiàng)目部三級(jí)安全教育培訓(xùn)臺(tái)賬是否真實(shí)、齊全，是否按崗位、專業(yè)分級(jí)培

9、訓(xùn)。13總監(jiān)理工程師以及安全監(jiān)理工程師情況檢查總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書、總監(jiān)理工程師和安全監(jiān)理工程師是否參加安全監(jiān)理培訓(xùn)并考試通過。14安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)使用情況檢查是否落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法，安全費(fèi)用使用審批程序是否合理，臺(tái)賬是否齊全，使用是否規(guī)范。15簽訂勞動(dòng)合同，提供勞動(dòng)保護(hù)條件情況檢查現(xiàn)場(chǎng)施工企業(yè)用工合同、意外保險(xiǎn)，以及勞動(dòng)保護(hù)用品和消防用品的發(fā)放資料，施工駐地條件安全性情況。16項(xiàng)目施工期間年度安全生產(chǎn)達(dá)標(biāo)考核評(píng)價(jià)情況根據(jù)交通運(yùn)輸主管部門考核評(píng)價(jià)文件檢查核實(shí)。17項(xiàng)目生產(chǎn)安全事故情況核實(shí)事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表、事故結(jié)案報(bào)告等。18項(xiàng)目安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲情況核實(shí)是否獲得省級(jí)及以上交通運(yùn)輸主