ICDCRT適應(yīng)證

1、ICD、CRT適應(yīng)證適應(yīng)證第一節(jié) 心源性猝死和ICD適應(yīng)證心源性猝死定義心源性猝死心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD） 臨床上有心臟驟停的證據(jù) 從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) 不能預(yù)期的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同 PACE 1993;16:1358-1362心跳驟停（心跳驟停（Sudden Cardiac Arrest，SCA） 心臟突然停止跳動(dòng)， 造成了有效排血的停止， 稱為心跳驟停

2、 是臨床上遇到最緊急的情況 62%13%8%17%各種心律失常各種心律失常在在SCA中占中占的比例的比例單形性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速特發(fā)性室顫心動(dòng)過緩 臨床表現(xiàn)：意識(shí)突然喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不出心音消失，自主呼吸停止心電監(jiān)護(hù)示室速、室撲/室顫、心室停搏瞳孔對(duì)光反射消失SCA發(fā)病率 在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63% 在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,00021%2美國450,00035%2歐洲400,0004150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIA2 2）LBB

3、B，QRS波時(shí)限波時(shí)限 120 150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIB3 3）非）非LBBB，QRS波時(shí)限波時(shí)限150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，應(yīng)考慮CRTIIaB4 4）非）非LBBB，QRS波時(shí)限波時(shí)限 120 150ms120 150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，可考慮CRTIIbB5）QRS波時(shí)限120ms 的慢性心力衰竭患者，不推薦CRTIIIBEuropace. 2013 Aug;1

4、5(8):1070-1118.近期近期CRT優(yōu)化證據(jù)總結(jié)優(yōu)化證據(jù)總結(jié)Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.起搏模式選擇（和起搏模式選擇（和CRT優(yōu)化）優(yōu)化）建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平由于進(jìn)行CRT的心力衰竭患者生存獲益和住院治療的減少與雙心室起搏比例明顯相關(guān)，CRT的目標(biāo)應(yīng)盡可能使雙心室起搏比例接近100%IIaB應(yīng)盡可能避免左室電極導(dǎo)線定位于心尖部IIaB左室電極導(dǎo)線可定位于左室壁最晚激動(dòng)的部位IIbBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.已優(yōu)化藥物治療，仍伴有臨床癥狀的永久性房顫患者房室結(jié)消融指證QRS 120ms心力衰

5、竭、心力衰竭、NYHA III-IV級(jí)級(jí)EF35%QRS 120msCRT*不完全不完全雙雙室起搏室起搏完全完全雙雙室起搏室起搏房室結(jié)房室結(jié)消融消融無需房室結(jié)無需房室結(jié)消融消融合適的合適的室率控制室率控制不合適的不合適的室率控制室率控制無需房室結(jié)無需房室結(jié)消融消融無需無需CRT*房室結(jié)房室結(jié)消融消融&CRT降低的降低的EF未控制的室率未控制的室率和和QRS房室結(jié)房室結(jié)消融消融&CRT*根據(jù)指南考慮是否根據(jù)指南考慮是否ICD治療治療Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.永久性房顫患者永久性房顫患者CRT指證指證建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1）心

6、力衰竭、寬）心力衰竭、寬QRS波和波和LVEF降低患者降低患者IA）對(duì)優(yōu)化藥物治療后，QRS波120ms、LVEF35%、NYHA III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者應(yīng)考慮CRT，盡可能使雙室起搏比例接近100%IIaBIB） 對(duì)不完全雙室起搏患者應(yīng)加行房室結(jié)消融治療IIaB2）心室率控制不佳，擬行房室結(jié)消融患者）心室率控制不佳，擬行房室結(jié)消融患者為控制心室率擬行房室結(jié)消融，伴有LVEF降低的患者，可考慮CRTIIaBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.伴常規(guī)起搏器指證的心力衰竭患者伴常規(guī)起搏器指證的心力衰竭患者升級(jí)或新植入升級(jí)或新植入CRT的指證的指證建議

7、建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1）常規(guī)起搏器或）常規(guī)起搏器或ICD升級(jí)升級(jí)在優(yōu)化藥物治療后，LVEF1年嚴(yán)重腎功能不全或透析穩(wěn)定的心力衰竭，NYHA II級(jí)其他主要合并癥缺血性心臟?。ǖ偷街械腗ADIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）虛弱無合并癥惡病質(zhì)Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.一級(jí)預(yù)防患者一級(jí)預(yù)防患者CRT-D與與CRT-P結(jié)果結(jié)果比較比較CRT-DCRT-P死亡率降低相似，CRT-D稍好相似，CRT-P略差并發(fā)癥較高較低費(fèi)用較高較低Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例 患者，男，52歲 否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史 主訴：反復(fù)胸悶、氣

8、促3年余 查體：神清，氣平，口唇無紺，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心界左擴(kuò)，心率 68bpm，律齊，心尖部及主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，BP 108/62mmHg。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。病例 平時(shí)可步行上3樓 藥物治療：倍他樂克緩釋片（47.5mg qd）科素亞（100mg qd）速尿（20mg qd）安體舒通（20mg qd）地高辛（0.125mg qd）病例 輔檢 冠狀動(dòng)脈CTA（-） EKG：竇性心律，CLBBB（QRS時(shí)限時(shí)限160ms）。 Holter：竇性心律，CLBBB，房性早搏 2058次/24小時(shí)，短陣房速2陣/24小時(shí)，室性早搏 10

9、02次/24小時(shí)。 UCG：左心擴(kuò)大，左室收縮功能減退（LVEF 30%），中度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全病例 診斷： 擴(kuò)張型心肌病、心功能不全（NYHA II級(jí)）、心律失常（房性早搏、室性早搏）還有什么治療方法嗎？還有什么治療方法嗎？病例特點(diǎn) 非缺血性心肌病非缺血性心肌病 心心功能功能NYHA II級(jí)級(jí) 竇性心律竇性心律 LBBB，QRS時(shí)限時(shí)限160ms LVEF 30% 充分充分抗心力衰竭抗心力衰竭藥物藥物治療治療哪類適應(yīng)證呢？哪類適應(yīng)證呢？竇性心律患者心臟再同步化治療指證竇性心律患者心臟再同步化治療指證建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1 1）LBBB，QRS波時(shí)限波時(shí)限150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIA2 2）LBBB，QRS波時(shí)限波時(shí)限 120 150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIB3 3）非）非LBBB，QRS波時(shí)限波時(shí)限150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動(dòng)態(tài)IV級(jí)的慢性心力衰竭患者，應(yīng)考慮CRTIIaB4 4）非）非LB