最新醫(yī)療核心制度匯編附試習(xí)題

1、醫(yī)療核心制度目錄：1、首診負(fù)責(zé)制.(1)2、三級(jí)醫(yī)師查房制度.(2)3、分級(jí)護(hù)理制度.(4)4、病例討論制度.(6)（1）疑難病例討論制度（2）術(shù)前病例討論制度（3）死亡病例討論制度（4）出院病例討論制度（5）臨床病理討論制度5、會(huì)診制度.(8)6、急診會(huì)診制度.(10)7、危重病人搶救制度.(11)8、手術(shù)分級(jí)管理制度.(12)9、查對(duì)制度（含手術(shù)安全核查制度）.(14)10、醫(yī)生交接班制度.(18)11、新技術(shù)準(zhǔn)入制度.(19)12、臨床用血審核制度.(20)13、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度.(24)14、醫(yī)患溝通制度.(26)15、危急值報(bào)告制度.(31)- 39 -一、首診負(fù)責(zé)制度（一）第

2、一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門(mén)及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員

3、陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院 。 （五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)查房制度為保證住院病人的診斷及治療能夠及時(shí)、正確，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高我科診療水平，對(duì)住院病人實(shí)行三級(jí)查房制度。（一）建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周1次；主

4、治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（三）對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，

5、并做出明確的指示。（六）查房?jī)?nèi)容1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)

6、新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、分級(jí)護(hù)理制度1特別護(hù)理1.1 適應(yīng)對(duì)象 病情危重，需隨時(shí)觀(guān)察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和"五衰"等。1.2 護(hù)理內(nèi)容 1.2.1、設(shè)立專(zhuān)人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察病情及生命體征。 1.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理錄單。 1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。 1.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥

7、，確保病人安全。2一級(jí)護(hù)理2.1 適應(yīng)對(duì)象病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。2.2 護(hù)理內(nèi)容2.2.1 每1530分鐘巡視病人一次，觀(guān)察病情及生命體征。2.2.2 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單。2.2.3 按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。2.2.4 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿(mǎn)足病人身心兩方面的需要。3二級(jí)護(hù)理3.1 適應(yīng)對(duì)象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。3.2 護(hù)理內(nèi)容3.2.1 每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀(guān)察病情。3.2

8、.2 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3.2.3生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿(mǎn)足其身心兩方面的需要。4三級(jí)護(hù)理4.1 適應(yīng)對(duì)象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。4.2 護(hù)理內(nèi)容4.2.1 每日兩次巡視病人，觀(guān)察病情。4.2.2 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4.2.3 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿(mǎn)足其心兩方面的需要。四、病例討論制度（一）疑難病例討論制度（二）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（三）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治

9、療方案。（四）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（五）主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。（六）術(shù)前討論制度1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。 3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意

10、書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。（七）死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步

11、分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。（八）出院病例討論制度（九）臨床病理討論制度五、會(huì)診制度（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。（二）急診會(huì)診可以電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)

12、嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由

13、科室主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行

14、規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、急診會(huì)診制度（一）如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書(shū)寫(xiě)搶救記錄。（二）緊急情況下，急診科人員可先電話(huà)告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本專(zhuān)科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫(xiě)應(yīng)邀科室的處理意見(jiàn)。（三）不超過(guò)24小時(shí)的留觀(guān)病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明&quo

15、t;已請(qǐng)××科急會(huì)診"字樣，并由觀(guān)察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話(huà)聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì)診。超過(guò)24小時(shí)的留觀(guān)病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書(shū)寫(xiě)留觀(guān)病歷，還應(yīng)填寫(xiě)急會(huì)診單，由觀(guān)察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話(huà)聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。（四）會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)好會(huì)診記錄。（五）會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開(kāi)出入院證，值班護(hù)士電話(huà)聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。（六）應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)

16、專(zhuān)科資質(zhì)的醫(yī)師參加。七、危重患者搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述

17、一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行"五定"，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。八、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）手術(shù)分類(lèi)根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：1、一類(lèi)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。2、二類(lèi)：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；3、三類(lèi)：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；4、四類(lèi)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

18、所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、一、二類(lèi)手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、三、四類(lèi)手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論

19、，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)。（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。九、查對(duì)制度（一）臨床科室 1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者

20、姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度-六、查對(duì)制度）確保輸血安全。（二）手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、

21、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。（三）藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血

22、型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（六）病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（七）放射科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、

23、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（八）理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十、醫(yī)生交接班制度（一）病區(qū)值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫(yī)師資格的住院

24、醫(yī)師，二線(xiàn)值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線(xiàn)值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。（二）病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（三）對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀(guān)察及醫(yī)療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師，二線(xiàn)值班醫(yī)師

25、應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線(xiàn)值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。（五）一線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線(xiàn)、三線(xiàn)值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。（六）值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)"，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。（七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)

26、將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。（二）實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)部。（三）醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相

27、應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十二、臨床用血審核制度    臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，根據(jù)我院實(shí)際情況，參照制定臨床用血審核制度。    （一）血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)

28、用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。    （二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。    （三）輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保血液貯存、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。    （四）輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護(hù)人員送交輸血科備血。    （五）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同樣異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)

29、血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字。輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。    （六）根據(jù)病情需要，同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升時(shí)要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě)大量用血審批表，由科主任審核簽字，醫(yī)務(wù)部審批，輸血科應(yīng)及時(shí)聯(lián)系備血，大量用血審批表必須由輸血科保存?zhèn)浒浮?#160;   （七）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員

30、到輸血科（血庫(kù)）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀(guān)等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。    （八）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加

31、入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。    （九）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：    1、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；    2、核對(duì)受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)A B O血型、Rh（D）血型、不規(guī)則

32、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；    3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀(guān)察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；    4、立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；    5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；    6、盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；    7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)

33、生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量；（十）輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。（十一）凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：    1、標(biāo)簽破損、漏血；    2、血袋有破損、漏血；    3、血液中有明顯凝塊；    4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；    5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；    6、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞

34、的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；    7、紅細(xì)胞層呈紫紅色；    8、過(guò)期或其他須查證的情況。十三、病歷管理制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"三級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。 三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)

35、驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)）及我省醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)

36、由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記

37、錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 （五）加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。 六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。十四、醫(yī)患溝通制

38、度為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和新形勢(shì)的要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）、西安市衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)患溝通構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的指導(dǎo)意見(jiàn)（市衛(wèi)發(fā)2008665號(hào)文件的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。（一）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，全院醫(yī)務(wù)人員必須與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。（二）醫(yī)患溝通的時(shí)間1、門(mén)診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范接診的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭(zhēng)取患者或家屬對(duì)診療的理解。必要時(shí)，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門(mén)診病歷上，急診科對(duì)遇有意外事故等情況無(wú)家屬陪同的患者，應(yīng)及早設(shè)法通

39、知患者家屬，并向醫(yī)務(wù)科或行政總值班、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；2、病區(qū)醫(yī)、護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行有關(guān)疾病診療、住院事項(xiàng)等方面加以溝通；3、住院患者的主管醫(yī)師必須在患者入院后12小時(shí)內(nèi)、急診患者2小時(shí)內(nèi)與患者或患者的委托人（監(jiān)護(hù)人）就疾病的初步診斷、可能病因或誘因、診治原則、進(jìn)一步檢查內(nèi)容、飲食、休息及注意事項(xiàng)等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行充分的交流和溝通，然后簽署西安航天總醫(yī)院住院患者診療知情同意書(shū)，危重患者除應(yīng)向家屬告知病情外還應(yīng)書(shū)寫(xiě)病危告知書(shū)，危重告知書(shū)中應(yīng)有患者病情簡(jiǎn)要介紹、擬采取的搶救措施及預(yù)后等內(nèi)容，并有患方同意治療的意見(jiàn)和簽字；4、患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者或家屬及時(shí)溝通；（1）

40、患者病情變化時(shí)；（2）有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前；（3）變更治療方案時(shí)；（4）使用高值耗材、植入材料前；（5）發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)；（6）危、急、重癥患者疾病變化時(shí)；（7）術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí)；（8）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）；（9）輸血前；（10）貴重藥品或副作用較大藥品使用；（11）對(duì)醫(yī)保、合療患者采用醫(yī)保、合療以外的診療或藥品前；5、患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。（三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、對(duì)患者的診療方案，醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見(jiàn)；2、在診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人

41、員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，解答提出的問(wèn)題，爭(zhēng)取患者和家屬對(duì)診療過(guò)程密切配合；3、在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行充分的綜合評(píng)估，科學(xué)預(yù)測(cè)推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，尊重患者的知情權(quán)，與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對(duì)疾病發(fā)展有所了解。（四）醫(yī)患溝通方式1、可根據(jù)實(shí)際情況采取床旁溝通、分級(jí)溝通、集中溝通、出院回訪(fǎng)等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通；2、根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。如已經(jīng)發(fā)生

42、或有發(fā)生糾紛的趨向，要由主管的副主任醫(yī)師（或以上級(jí)別醫(yī)師）或科主任進(jìn)行重點(diǎn)溝通；3、各病區(qū)要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，堅(jiān)持落實(shí)病員座談會(huì)制度，每月至少組織1次座談會(huì)，與患者及家屬進(jìn)行集中溝通，并做好記錄；4、各病區(qū)應(yīng)建立出院患者回訪(fǎng)記錄本，采用預(yù)約復(fù)查、電話(huà)、信件（或電子郵件）等聯(lián)系方式進(jìn)行回訪(fǎng)溝通，并做好記錄。（五）醫(yī)患溝通的方法1、如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題或糾紛的病人，應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)，作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，并進(jìn)一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑；2、如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激

43、動(dòng)時(shí)，應(yīng)變換溝通者，即另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通；3、對(duì)需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語(yǔ)言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通告知；4、當(dāng)下級(jí)醫(yī)師對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一起共同與患者溝通；5、診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)師之間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上一級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋?zhuān)苊庥捎跍贤ú唤y(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。（六）醫(yī)患溝通的記錄1、對(duì)醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求按規(guī)定形式記錄清楚；2、溝通

44、記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名，溝通的實(shí)際內(nèi)容，溝通結(jié)果。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。（七）醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià)1、院、科兩級(jí)對(duì)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，要定期征求患者意見(jiàn)，進(jìn)行檢查和考評(píng)；2、因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以從重處罰。十五、危急值報(bào)告制度（一）“危急值”的定義“危急值”，(Critical Values)是指當(dāng)這種檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有

45、可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。（二）“危急值”報(bào)告制度的目的量“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。1、“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。2、醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。（三） “危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、心電檢查(1)心臟停搏。(2)急性心肌缺血。(3)急性心肌損傷。(4)急性心肌梗死

46、。(5)致命性心律失常。心室撲動(dòng)、顫動(dòng)。室性心動(dòng)過(guò)速。多源性、RonT型室性早搏。頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)。預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)。心室率大于180次分的心動(dòng)過(guò)速。二度型及二度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。心室率小于40次分的心動(dòng)過(guò)緩。大于2秒的心室停搏。2、醫(yī)學(xué)影像檢查（1）CT檢查嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。 硬膜下外血腫急性期。腦疝、急性腦積水。顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）。腦出血或腦梗塞復(fù)查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15%以上。肝內(nèi)古位性病變。急性膽道梗阻。急性出血壞死性胰腺炎。液氣胸，尤其是張力性

47、氣胸。(2)內(nèi)鏡檢查食管或胃底重度靜脈曲張和或明顯出血點(diǎn)和或紅色征陽(yáng)性和或活動(dòng)性出血。胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血。巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。食管、胃惡性腫瘤。上消化道異物（引起穿孔、出血）。(3)超聲檢查急診外傷或行超聲介入治療后見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人。急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者。考慮急性壞死性胰腺炎。懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血。大量心包積液合并心包填塞。超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者有動(dòng)脈瘤。(4)X光檢查氣管、支氣管異物。液氣胸，尤其是張力性氣胸。肺栓裂塞、肺梗死。食道異物。消化道穿孔、急性腸梗阻。3、檢驗(yàn) “危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值（1）門(mén)、急診病人“危急值”報(bào)告程序門(mén)、急診醫(yī)生在診療過(guò)程中，如疑有可能存在“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式：在采取