最新血脂指南解讀及其核心策略

1、強效降脂一步可定最新血脂防治指南解讀及其核心策略強效、安全性與經(jīng)濟審批編號449489.022：有效期至2017年11月21日僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考強效降脂一步可定目 錄血脂管理的核心目標：降LDL-C達標01他汀強效降LDL-C是血脂管理的基石02臨床實踐還應兼顧安全性和效價比03強效降脂一步可定中國心血管病報告（2015）：心腦血管病出院患者以缺血性心臟病和腦梗死為主中國心血管病報告 2015缺血性心臟病腦梗死居于心腦血管病出院人次數(shù)前2位：缺血性心臟?。?55.37萬人次，其中AMI 54.14萬人次）占36.53%；腦梗死（531.99萬人次）占29.66。強效降脂一步可定2016年DY

2、SIS研究報告：中國極高危患者達標率亟待提高中國極高?；颊呙?00人中就有76人LDL-C未達標*DYSIS研究在全球30個國家的多個研究中心共入組57,885例他汀降脂治療的患者，中國患者22,369例；接受他汀方案治療至少3個月、年齡在45歲以上；分為心血管事件極高危組、高危組和非高危組。*極高危組包括CHD、糖尿病、慢性腎病、外周動脈疾??；高危組為單個危險因素顯著上升，TC310 mg/dl或重度高血壓（SBP180和/或DBP110mmHg）。*極高危組的指標目標為LDL-C70 mg/dL，高危組為LDL-C100 mg/dL，非高危組為LDL-C115 mg/dL。Gitt AK,

3、 et al. Data Brief. 2016 Sep 29;9:616-620. eCollection 2016.強效降脂一步可定2016中國指南：LDL-C升高是導致動脈粥樣硬化性疾?。ˋSCVD）發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素 ASCVD：急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等。 血清LDL-C水平下降，就可穩(wěn)定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。 國內(nèi)外血脂異常防治指南均強調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用。 推薦以LDL-C為首要干預靶點（I類推薦，A級證據(jù)）

4、中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.強效降脂一步可定2015 CTT薈萃分析： LDL-C每降低1.0mmol/L，總體主要血管事件危險顯著降低21%Fulcher J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405. LDL-C每降低1mmol/L總體主要血管事件風險*降低21%RR=0.7995%CI: 0.77-0.81P0.0001*主要血管事件定義為冠脈死亡、非致死性心梗、冠脈血管重建和卒中。一項探討他汀降LDL-C治療對男性和女性人群效果的薈萃分析，入組22項他汀與對

5、照組的研究（n=134537），5項強化治療研究（n=39612），評估隨訪分組后1年LDL-C每降低1.0mmol/L所致的主要血管事件平均風險減少。主要冠脈事件風險*降低24%RR=0.76，95%CI: 0.730.79卒中風險降低15%RR=0.85，95%CI: 0.800.89*主要冠脈事件：定義為冠脈死亡、非致死性心梗強效降脂一步可定各國最新指南對ASCVD患者血脂管理的核心策略2013年ACC/AHA膽固醇治療指南12016年ESC/EAS血脂管理指南32014年NLA血脂異常管理建議22016中國成人血脂異常防治指南41. Stone NJ, et al. J Am Coll

6、 Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 2. Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.3. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272. 4.中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.ASCVD屬于極高危人群；首選用藥：他汀類藥物治療目標值： LDL-C1.8mmol/L或基線降幅50%治療宗旨：

7、防控ASCVD，降低CVD臨床事件危險ASCVD包括ACS、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等強效降脂一步可定目 錄血脂管理的核心目標：降LDL-C達標01他汀強效降LDL-C是血脂管理的基石02臨床實踐還應兼顧安全性和效價比03強效降脂一步可定影響因素相對風險（95% CI）P值他汀效力低（2）1.473（0.962-2.255）0.0744中（3）1.796（1.187-2.719）0.0056高（4）2.253（1.364-3.722）0.0015中斷治療1.353（0.913-2.004）0.1315更換他汀藥物0.859（0.

8、597-1.235）0.4117上調(diào)他汀劑量1.015（0.694-1.484）0.9380下調(diào)他汀劑量1.254（0.852-1.846）0.2517REALITY-Asia調(diào)查研究顯示：起始他汀效力和LDL-C達標顯著相關(guān)Kim HS, et al. Curr Med Res Opin. 2008 Jul;24(7):1951-63.瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊Reality-Asia調(diào)查研究簡介：該調(diào)查了在亞洲6個國家和地區(qū)（中國、韓國、馬來西亞、新加坡、泰國和臺灣）進行，437 名醫(yī)生招募了2622例患者（包含66% CHD或DM患者），從而調(diào)查治療模式、血脂達標情況以及影響他汀療效

9、的因素。強效降脂一步可定2016中國指南：不同他汀類藥物的降LDL-C強度高強度( 每日劑量可降低LDL-C 50%)瑞舒伐他汀20 mg阿托伐他汀4080 mg*中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.* 阿托伐他汀80 mg 國人經(jīng)驗不足，須謹慎使用中等強度( 每日劑量可降低LDL-C 25%50%)瑞舒伐他汀510 mg阿托伐他汀1020 mg氟伐他汀80 mg洛伐他汀40 mg匹伐他汀24 mg普伐他汀40 mg辛伐他汀2040 mg血脂康 1.2 g強效降脂一步可定可定四位點結(jié)合，顯著抑制膽固醇合成No.1、2、3、4

10、：與HMG CoA還原酶結(jié)合部位 IC50值：抑制HMG-CoA還原酶一半活性所需要的藥物濃度阿托伐他汀3個結(jié)合位點1IC50=8nM2瑞舒伐他汀辛伐他汀1個結(jié)合位點1IC50=11nM24個結(jié)合位點1IC50 = 5 nM2 可定的分子結(jié)構(gòu)特征，使其在基礎(chǔ)研究中顯示顯著更強的HMG-CoA還原酶抑制效力和更高的肝臟選擇性，從而更有效的抑制膽固醇合成21. Schachter M. Fundam Clin Pharmacol. 2005 Feb;19(1):117-25. 2. McTaggart F, et al. Am J Cardiol. 2001 Mar 8;87(5A):28B-32

11、B.強效降脂一步可定美國FDA公告顯示：可定降低LDL-C的幅度相當于4倍劑量的阿托伐他汀，8倍劑量的辛伐他汀LDL-C降幅%洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀30%20 mg 10 mg 20 mg 40 mg -38%40 /80 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg -41%80 mg 40 mg 80 mg -20 mg 5 mg 47%-80 mg -40mg10mg55%-80mg20mgFDA公告和2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議瑞舒伐他汀10mg和阿托伐他汀40mg可降低LDL-C達47%同等效力，瑞舒伐他汀的劑量只有阿托伐他汀劑量

12、的1/41. /Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm2. 2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組. 中華心血管病雜志. 2014;42(8):633-7強效降脂一步可定可定能夠有效滿足中國心內(nèi)科血脂異?；颊呓礚DL-C的治療需求70mg/dL128.3mg/dL-47%可定 10mgReality China調(diào)查研究顯示：中國心內(nèi)科門診血脂異常患者LDL-C平均水平為128.3mg/dLReality China調(diào)查研究簡介：該研究是2011年3月在中國19省84個醫(yī)院心內(nèi)科門診進行的一項調(diào)查，了解真實世界中心內(nèi)科血脂異常患

13、者的達標情況，結(jié)果共納入12040例血脂異常患者，其中37%的患者為CHD患者.中外權(quán)威指南推薦CHD患者血脂目標為70mg/dL需降低45%DYSIS-China調(diào)研中最常用的是阿托伐他汀10mg/20mg；辛伐他汀20mg/40mg-41% 阿托伐他汀20mg辛伐他汀40mg-38%阿托伐他汀10mg辛伐他汀20mg可定使用較低劑量即可達到國內(nèi)外指南的LDL-C治療目標Gao F, et al. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e47681.強效降脂一步可定VOYAGER薈萃分析：可定低劑強效，有助于患者實現(xiàn)達標Karlson BW, et al. Atheroscle

14、rosis. 2014;228(1):265-9.一項大型薈萃分析中，對 25,075例接受不同劑量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治療的心血管高?；颊哌M行分析，基于2011年ESC/EAS血脂異常治療指南推薦的LDL-C目標:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)，以了解這些患者的LDL-C達標情況*:LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)或降幅50%16.137.554.465.243.868.502040608010010mg20mg40mg80mg達到LDL-C目標的患者比例*（%）辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀P0

15、.001P1020mg2040mg40mg肝酶臨床意義的顯著增加OR阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀可定*與對照組相比：P510mg 1020mgMeta研究: 對55項雙臂的與安慰劑對比的研究和80項雙臂或多個活性對照組的研究，共246,955例患者進行分析，評估不同他汀在安慰劑對照或活性對照中的危害。Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul 1;6(4):390-9. 因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去強效降脂一步可定2016年中國患者處方序列對稱分析報告：他汀

16、類藥物尤其是阿托伐他汀和辛伐他汀與肝臟損害之間有關(guān)方任飛, 等. 中華流行病學雜志. 2016, 37(7): 935-9.以2013年我國城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中使用他汀類藥物且同時使用保肝類藥物的人群為研究對象，在符合納入標準的5649人中，洗脫期設(shè)定為1個月，間隔期設(shè)定為60天。使用處方序列對稱分析（PSSA）評估他汀類藥物的肝臟安全性，計算各他汀類藥物的調(diào)整序列比(ASR)。阿托伐他汀和辛伐他汀呈現(xiàn)陽性信號強效降脂一步可定可定不依賴CYP450 3A4代謝，潛在藥物相互作用少細胞色素P450酶：體外和體內(nèi)研究的資料都顯示，瑞舒伐他汀既非細胞色素P450同工酶的抑制劑，也不是酶

17、誘導劑因此，估計不存在由細胞色素P450介導的代謝所致的藥物相互作用?？啥ㄕf明書1阿托伐他汀（原研）通過細胞色素P4503A4（CYP3A4）代謝。阿托伐他汀（原研）與細胞色素P450 3A4（CYP 3A4）強抑制劑聯(lián)合用藥可引起阿托伐他汀血漿濃度升高。高劑量阿托伐他?。ㄔ校┡c某些特定藥物如環(huán)孢霉素或細胞色素P450 3A4（Cytochrome P450 3A4, CYP 3A4）強抑制劑（如克拉霉素、伊曲康唑和人免疫缺陷病毒（Human immunoddficiency virus, HIV)蛋白酶抑制劑）聯(lián)合用藥可增加肌病或橫紋肌溶解癥的風險。 阿托伐他汀說明書21. 可定中國說明書

18、. 2. 阿托伐他?。ㄔ校┲袊f明書強效降脂一步可定可定在強效降LDL-C的同時具有良好的肌肉安全性LDL-C 的降低百分比 (%)西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)普伐他汀(20, 40 mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20mg)* CK上升達10倍正常上限并有肌肉癥狀出現(xiàn)研究回顧分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異?；颊叩陌踩裕u估瑞舒伐他汀的獲益-風險比特性。1. Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K. 2. McTagg

19、art F, et al. Am J Cardiol. 2001 Mar 8;87(5A):28B-32B. 3.可定中國說明書. 可定為親水性他汀2；不存在由細胞色素P450介導的代謝3因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去強效降脂一步可定2016年薈萃分析顯示在未進行透析的成年人群中：可定治療對eGFR和蛋白尿無不良影響他汀類型研究數(shù)量患者例數(shù)WMD/SMD (95% CI)P值eGFR的變化率瑞舒伐他汀416,5682.19 (-1.60 5.99)0.1阿托伐他汀921,2120.78 (0.02 1.55)0.001辛伐他汀925,9830

20、.13 (0.07 0.19)0.001普伐他汀1136,9610.13 (0.06 0.21)0.001洛伐他汀25,0280.10 (-0.09 0.30)0.3氟伐他汀42,4053.01 (-10.79 16.82)0.7蛋白尿的變化情況瑞舒伐他汀2142-0.59 (-1.03 -0.15)0.009阿托伐他汀4310-0.71 (-1.44 0.02)0.06辛伐他汀5173-0.21 (-0.73 0.30)0.4普伐他汀61,089-0.60 (-1.11 -0.08)0.02洛伐他汀134-0.48 (-1.16 0.21)0.2氟伐他汀42,405-0.10 (-0.49

21、0.28)0.6SMD, 標準均數(shù)差; WMD, 加權(quán)均數(shù)差.P值0.05表示差異有顯著性，95% CI均為正值表示有顯著升高，均為負值表示有顯著降低Su X, et al. Am J Kidney Dis. 2016 Jun;67(6):881-92.強效降脂一步可定高血脂患者往往合并多種慢性病醫(yī)療負擔沉重，需要效價比高的藥物7.65%21.69%31.32%0%5%10%15%20%25%30%35%單純高血脂高血脂合并高血壓或糖尿病高血脂合并高血壓和糖尿病1.張開金, 等. 江蘇預防醫(yī)學. 2009;20(2):4-7.2.南京市2006年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報.為了解慢性病病人疾病

22、經(jīng)濟負擔, 開展社區(qū)慢性病防治。于2006年，對南京市1332例慢性病病人進行抽樣調(diào)查, 并測算疾病直接經(jīng)濟負擔。治療費用占當年城市居民人均可支配收入的比例（%）￥1341.29￥3803.55￥5492.63強效降脂一步可定根據(jù)2016年公布的最新價格達到同等LDL-C降幅，可定效價比更高廣東省藥品交易中心于2016年6月2日公布的價格，不同省市可能存在價格的地區(qū)差異，月治療費用按每月30天計算。1. 2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組. 中華心血管病雜志. 2014;42(8):633-72. 廣東省藥品交易中心：201605非基本藥物醫(yī)保目錄品種競價交易結(jié)果表. 2016

23、年6月2日.0200400600800100012001400232.6465.2524.51048.9300.6020040060080010001200達47%降幅下的月治療費用（元）可定10mg10mg阿托伐他汀40mg40mg辛伐他汀80mg80mg可定20mg20mg阿托伐他汀80mg80mg達55%降幅下的月治療費用（元）強效降脂一步可定2016中國指南：制定血脂管理目標的核心要素獲益程度安全性衛(wèi)生經(jīng)濟學1可定強效降低LDL-C可定 10mg即可達到同阿托伐他汀40mg及辛伐他汀80mg相當?shù)慕抵熜?安全性良好可定不依賴CYP450 3A4代謝3可定肌肉、肝臟、腎臟安全性與安慰劑相當4-6效價比高、更經(jīng)濟達同樣降LDL-C療效下的治療費用2,7：可定僅為阿托伐他汀（原研）44.3%可定僅為辛伐他?。ㄔ校?7.4%1.中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53. 2. 2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組. 中華心血管病雜志. 2014;42(8):633-7. 3. 可定中國說明書. 4. Alberton M, et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57. 5. St