心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇

1、1心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇（一）教學(xué)目標(biāo)：了解心搏驟停的原因。熟悉心搏驟停的病理生理基礎(chǔ)、胸外心臟按壓的原理。掌握心搏驟停的概念、類型、臨床表現(xiàn)和診斷；心搏、呼吸驟停的判定方法，暢通氣道的方法，人工呼吸、心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓的方法及注意事項(xiàng)。2第一節(jié) 心搏驟停一、概念心搏驟停：指心臟突然停止跳動(dòng)，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。猝死：平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的病人，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)、呼吸停止，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)死亡。 重點(diǎn)3二、原因 分為心源性和非心源性兩大類（一）心源性心搏驟停1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠狀動(dòng)脈供血不足急性心肌梗死2、心肌病變 急性病毒性心肌炎原

2、發(fā)性心肌病3、主動(dòng)脈疾病 主動(dòng)脈瘤破裂，夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈發(fā)育異常，如主動(dòng)脈瓣狹窄。4（二）非心源性心搏驟停1、呼吸停止 氣管異物、燒傷或煙霧吸入，溺水和窒息巴比妥類等藥物過量、頭部外傷2、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào) 嚴(yán)重血鉀過高、過低血鈉和血鈣過低、過高酸中毒3、藥物中毒或過敏 洋地黃類、喹尼丁苯妥英鈉、氨茶堿、氯化鈣、利多卡因青霉素、鏈霉素、血清制劑54、電擊、雷擊或溺水5、麻醉和手術(shù)意外 呼吸道處理不當(dāng)、麻醉劑量過大、肌松藥使用不當(dāng)、低溫麻醉溫度過低、心臟手術(shù)。6、某些診斷性操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查等。（三）導(dǎo)致心搏驟停的病理生理基礎(chǔ)心肌收縮力減弱冠脈灌注不足心輸出量降低心律失常這些環(huán)節(jié)

3、相互影響，相互轉(zhuǎn)換，而導(dǎo)致心搏驟停。6三、類型 根據(jù)心臟活動(dòng)情況及心電圖表現(xiàn)，分為三種類型。（一）心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)（室顫） 占心搏驟?；颊叩?2%80%。心室肌發(fā)生不規(guī)則、快速、不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以大小不等、形態(tài)不一、不規(guī)則的室顫波，頻率為每分鐘200400次。多見于急性心肌梗死早期或嚴(yán)重心肌缺血，也可見于外科心臟手術(shù)后。復(fù)蘇成功率最高。重點(diǎn)7（二）心電-機(jī)械分離占心搏驟?；颊叩?0%。心肌仍有生物電活動(dòng)，出現(xiàn)斷續(xù)、緩慢、微弱、不完整的“收縮”情況。心電圖上出現(xiàn)寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率在2030次/分。多見于嚴(yán)重心肌損傷的結(jié)果，如左心衰竭終期表現(xiàn)，也可見

4、于心包填塞、張力性氣胸等。8（三）心臟停搏心臟停搏 又稱心室靜止，占心搏驟停患者的18%。心房、心室肌完全失去電活動(dòng)能力。心電圖上無房室激動(dòng)波出現(xiàn)，呈一直線或偶見P波。多見于麻醉意外、外科手術(shù)及其他疾病導(dǎo)致缺氧、酸中毒、休克等。9四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)1、意識(shí)突然喪失或伴有短暫抽搐；2、大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，脈搏捫不到，血壓測不出；3、心音消失；4、呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止；5、瞳孔散大；6、面色蒼白兼有青紫。五、診斷五、診斷 最可靠而出現(xiàn)較早的臨床征象是意識(shí)突然喪失伴有大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。此兩種征象存在，心搏驟停的診斷即可成立。重點(diǎn)重點(diǎn)10第二節(jié)第二節(jié) 心肺腦

5、復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇1958年P(guān)etersafer創(chuàng)立口對(duì)口人工呼吸。1960年Kouwenhoven創(chuàng)立并倡導(dǎo)“不開胸心臟按壓術(shù)”，開創(chuàng)了以胸外心臟按壓為基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇術(shù)。心肺腦復(fù)蘇（CPCR）包括心、肺、腦復(fù)蘇個(gè)主要環(huán)節(jié)。完整的CPCR包括基礎(chǔ)生命支持（BLS）、進(jìn)一步生命支持（ACLS）及延續(xù)生命支持(PLS)三部分。心肺腦復(fù)蘇的搶救越早，復(fù)蘇成功率越高。爭取在45min搶救。重點(diǎn)11一、基礎(chǔ)生命支持（）一、基礎(chǔ)生命支持（）又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場急救。目的：向心、腦及全身重要器官供氧，延長機(jī)體耐受臨床死亡時(shí)間。臨床死亡時(shí)間：指心跳、呼吸停止，機(jī)體完全缺血，但尚存心肺復(fù)蘇及腦復(fù)蘇機(jī)會(huì)的一段時(shí)間，

6、通常約需4分鐘。步驟包括：心跳、呼吸停止的判定、暢通呼吸道（）、人工呼吸（）、建立有效循環(huán)（）和轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)。12（一）判斷心搏、呼吸驟停有無自主呼吸，將耳部貼近患者口鼻，聽聽有無呼氣聲，感感覺有無氣流，看看有無胸廓起伏。有無意識(shí)，輕拍拍并呼叫叫病人，若無反應(yīng)即可判定意識(shí)喪失。同時(shí)手觸摸摸喉結(jié)再滑向一側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，若頸動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，即可判定心搏驟停。 觀察有無頭頸部外傷，對(duì)傷者盡量避免移動(dòng)，以防脊髓進(jìn)一步損傷。13（二）患者體位 將患者頭、肩和軀干作為一個(gè)整體同步翻轉(zhuǎn)成仰臥位，雙臂置于軀干兩側(cè)，身下墊硬木板。（三）暢通氣道（A） 人工呼吸的首要步驟是開放氣道。1、將患者仰臥，頭偏向一側(cè)，松解

7、衣領(lǐng)及褲帶，挖出口中污物、假牙及嘔吐物等。2、按仰面抬頸法、仰面舉頦法、托下頜法等方法開放氣道。14仰面抬頸法：患者平臥，救護(hù)者一手抬起患者頸部，另一手以小魚際肌側(cè)下按壓患者前額，使其頭后仰，頸部抬起。仰面舉頦法：患者平臥，救護(hù)者一手置于患者前額，手掌用力向后壓以使其頭后仰，另一手的手指放在靠近頦部的下頜骨的下方，將頦部向前抬起，使病人牙齒幾乎閉合。托下頜法：患者平臥，救護(hù)者用兩手同時(shí)將左右下頜角托起，一面使其頭后仰，一面將下頜骨前移。懷疑患者頭、頸部創(chuàng)傷，采取托下頜法。153、將口咽部異物徹底清除一手大拇指和其他手指抓住患者的舌和下頜，另一手食指伸入患者口腔深處直至舌根部，掏出異物。有條件者

8、，用指套或指纏紗布，清除口腔中分泌物。16（四）人工呼吸（B） 人工呼吸是用人工方法借外力推動(dòng)肺、膈肌或胸廓的活動(dòng)，使氣體進(jìn)入或排出肺臟，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳的排出。1、口對(duì)口人工呼吸 借助術(shù)者用力吹氣的力量，把氣體吹入患者肺泡，使肺間歇性膨脹，以維持肺泡通氣和氧合作用，減輕機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。2、口對(duì)鼻人工呼吸 適用于口周外傷或張口困難者。術(shù)者深吸氣后以口唇緊密封住患者鼻孔周圍，用力吹氣，同時(shí)將患者頦部上推，使上下唇合攏，呼氣時(shí)放開。重點(diǎn)173、口對(duì)口人工呼吸方法患者仰臥，松開衣領(lǐng)、褲帶。開放氣道，用壓前額那只手的拇指、食指捏緊患者鼻孔，防止吹氣時(shí)氣體從鼻孔逸出。救護(hù)者深吸一口氣

9、，雙唇緊貼患者口部，用力吹氣，使患者胸廓擴(kuò)張。吹氣畢，救護(hù)者稍抬頭并側(cè)轉(zhuǎn)換氣，同時(shí)松開捏鼻孔的手，讓患者的胸廓和肺依靠其彈性自動(dòng)回縮，排出肺內(nèi)二氧化碳。吹氣頻率，成人1416次/min，兒童1820次/min，嬰幼兒3040次/min。必要時(shí)通過墊單層紗布或口對(duì)面罩。必要時(shí)使用“S”通氣管。184、注意事項(xiàng)：人工呼吸操作前清除患者口腔內(nèi)分泌物或堵塞物，以免影響人工呼吸效果或?qū)⒎置谖锎等牒粑郎钐?。有假牙者取下假牙，舌后墜的病人，用舌鉗將舌拉出口腔外，或用通氣管吹氣。有條件時(shí)，可用紗布單層覆蓋在患者口或鼻上，或用面罩更理想，以防止交叉感染。重點(diǎn)19吹氣力量應(yīng)足夠，以使胸廓抬起。避免吹氣過大過猛引

10、起胃脹氣。一般不超過1200ml。吹氣時(shí)間要短，約占1次呼吸周期的1/3。若患者有微弱呼吸，人工呼吸應(yīng)與患者的自主呼吸同步進(jìn)行。通氣適當(dāng)?shù)闹刚魇强吹交颊咝夭科鸱⒂诤魵鈺r(shí)聽到及感到有氣體逸出。對(duì)嬰幼兒，易施行對(duì)口鼻同時(shí)吹氣。205、研究進(jìn)展 研究表明： 做與不做口對(duì)口人工呼吸，對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)與存活率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論： CPR最初612min，并非一定需要正壓通氣。原因：（1）40%60%心臟停搏患者有自發(fā)性喘息。（2）胸外心臟按壓，胸廓回彈有助于肺通氣。（3）交叉感染。21（五）建立有效循環(huán)(C) 1、心前區(qū)捶擊 原理：通過機(jī)械-電轉(zhuǎn)換產(chǎn)生一低能電流（515WS）而中止異位心律的折返通路，室

11、顫轉(zhuǎn)化為較穩(wěn)定的節(jié)律。方法：右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向患者胸壁，距離胸壁2025cm高度，垂直向下捶擊胸骨下段，捶擊12次，每次12秒，力量中等。注意事項(xiàng)：捶擊不超過兩次；用力不易過猛；嬰幼兒禁用。222、胸外心臟按壓（1）機(jī)制：“心泵機(jī)制”胸廓有一定的彈性，胸骨和肋軟骨交界處可因按壓而下陷。當(dāng)按壓胸骨時(shí)，心臟受壓，左、右心室內(nèi)壓力增加，血液流向主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。按壓放松時(shí)，心室舒張，血液回流，形成人工循環(huán)，此為“心泵機(jī)制”。在心搏驟停早期，心泵機(jī)制可能占主導(dǎo)地位。重點(diǎn)23“胸泵機(jī)制”胸外心臟按壓時(shí)，胸廓下陷，胸腔容量縮小，胸內(nèi)壓增高，傳至胸腔內(nèi)所有大血管，由于動(dòng)脈不萎陷，動(dòng)脈血由胸腔內(nèi)向周

12、圍流動(dòng)；按壓放松時(shí)，胸廓容量增大，胸內(nèi)壓減小，當(dāng)胸內(nèi)壓低于靜脈壓時(shí)，靜脈血回流至心臟，從而建立有效的血液循環(huán)。心臟停搏時(shí)間較長或胸外擠壓時(shí)間較長時(shí)，心臟順應(yīng)性下降，胸泵機(jī)制占優(yōu)勢(shì)。重點(diǎn)24（2）方法病人仰臥于硬板床上或肩背下墊按壓板，解開上衣。救護(hù)者可踏腳凳或取跪式體位。確定按壓部位：胸骨中、下1/3交界處。 操作時(shí)將靠近患者足側(cè)的手平行重疊在已置于患者胸骨按壓處的另一只手手背上，手指并攏或互相握持，以掌根部位接觸患者胸壁，操作者兩臂位于患者胸骨正上方，肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身力量垂直下壓，下壓深度為3.54cm，而后放松，按壓與放松時(shí)間大致相等，頻率80100次/分。25（3）注意事項(xiàng)按壓部位在

13、胸骨中、下1/3處。部位太低，可損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物返流；部位太高，可損傷大血管；部位偏移，引起肋骨骨折等。按壓力度要適宜、均勻，使胸骨下陷3.54cm 。按壓姿勢(shì)要正確。注意肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，手指不加壓，按壓放松期，手掌跟部仍置于胸骨中、下1/3處?；颊哳^部適當(dāng)放低以避免按壓時(shí)嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響腦血流。重點(diǎn)26心臟按壓必須同時(shí)配合人工呼吸。單人操作時(shí)胸外心臟按壓與通氣按15：2 ，雙人操作時(shí)，胸外心臟按壓與通氣可按5：1的比率進(jìn)行。按壓者疲勞時(shí)，二人可相互對(duì)換，交換在完成按壓、通氣的間歇中進(jìn)行，不得使復(fù)蘇搶救中斷時(shí)間超過57秒。按壓期間密

14、切觀察病情，判斷效果。 按壓有效指標(biāo)是：缺氧情況明顯改善；瞳孔由大變??；按壓時(shí)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓60mmHg；有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。重點(diǎn)273、選擇性采用以下方法：（1）插入式腹部加壓心肺復(fù)蘇（IAC-CPR）：90年代初期提出的建立人工循環(huán)的新方法。操作方法：在實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓時(shí)，由另一名救護(hù)者在胸部按壓的間歇期插入一個(gè)附加的腹部按壓動(dòng)作。操作時(shí)，救護(hù)者雙手作用于中腹部，當(dāng)胸部按壓時(shí)腹部放松，反之，腹部按壓時(shí)胸部放松。原理：對(duì)腹主動(dòng)脈加壓，增加了主動(dòng)脈壓，腹部的靜脈同時(shí)也被按壓，回心血量增加，右心室和肺靜脈充盈，血流動(dòng)力學(xué)得到顯著改善。28（2）主動(dòng)按壓、減壓CP

15、R（ACD-CPR）：用Ambu心臟泵進(jìn)行ACD-CPR是近30年對(duì)CPR的一大改進(jìn)。Ambu心臟泵是結(jié)構(gòu)簡單，由一柔軟的硅膠真空杯連接圓形手柄構(gòu)成，并有按壓力量和按壓深度的計(jì)量指示。操作方法：將真空杯置于患者胸骨正中與中、下1/3交界處，按壓力經(jīng)真空杯頂部中央?yún)^(qū)傳至患者胸廓，在每一次按壓后增加一主動(dòng)的“提舉”，以擴(kuò)張胸廓，減壓增加了靜脈回流和心臟充盈。29復(fù)習(xí)題心搏驟停的概念、類型、臨床表現(xiàn)及診斷。心搏驟停不同類型的心電圖表現(xiàn)是什么？完整CPCR的內(nèi)容包括哪些？如何判定心搏、呼吸驟停？開放氣道的手法有哪些？口對(duì)口人工呼吸的方法及注意事項(xiàng)。心前區(qū)捶擊的方法及注意事項(xiàng)。心泵機(jī)制、胸泵機(jī)制胸外心臟

16、按壓的方法及注意事項(xiàng)。胸外心臟按壓的有效指征是什么？3031心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇（二）心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇（二）教學(xué)目標(biāo)：掌握電除顫的能量選擇、電極板的安放位置及除顫方法，腦復(fù)蘇的治療措施。熟悉控制氣道、氧療和人工通氣的方法，常用給藥途徑及搶救藥物的作用。了解心內(nèi)注射的部位、方法和注意事項(xiàng)，腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸，腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。32二、進(jìn)一步生命支持（進(jìn)一步生命支持（ALSALS）目的：在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別和治療心律失常，建立有效的靜脈通道，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病。具體包括建立靜脈通道、藥物治療（Drug）、心電圖（Electroca

17、rdiograph）、電除顫(Fibrillation treatment)、氣管插管、機(jī)械通氣等一系列維持和監(jiān)測心肺功能的措施。33（一）明確診斷 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，明確心搏驟停的病因和類型。 （二）氧療與建立人工氣道 1、已恢復(fù)自主呼吸者，常規(guī)給氧。2、簡易呼吸器法 3、氣管插管：盡早作氣管插管，與簡易人工呼吸器或呼吸機(jī)相接，以保持呼吸道通暢。4、環(huán)甲膜穿刺：遇有插管困難而嚴(yán)重窒息的病人，可用16號(hào)針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T”型管輸氧，為進(jìn)一步氣管造口贏得時(shí)間。 5、機(jī)械通氣：將人工呼吸機(jī)直接與氣管插管、氣管切開導(dǎo)管相連接。34簡易人工呼吸器3536（三）開胸心臟擠壓 須專

18、業(yè)人員操作，不適合一般病人急救用。適應(yīng)癥：（1）胸部創(chuàng)傷引起心搏驟停者，胸廓畸形或嚴(yán)重肺氣腫、心包填塞者；（2）經(jīng)常規(guī)胸外心臟按壓1015分鐘無效者；（3）動(dòng)脈測壓條件下，胸外心臟時(shí)的舒張壓小于40mmHg者。37（四）藥物治療（D）1、目的：增加心、腦血流量；減輕酸中毒；提高室顫閾或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件。2、給藥途徑：實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明氣管內(nèi)給藥、上肢靜脈給藥明顯優(yōu)于下肢靜脈、心內(nèi)注射給藥。（1）靜脈給藥：首選給藥途徑。選用上腔靜脈如肘靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺等。盡量少用手部遠(yuǎn)端靜脈或下肢靜脈。38（2）氣管內(nèi)給藥：為給藥的第二途徑。常用藥物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮及地西泮等

19、。一般以常規(guī)劑量溶解到510ml注射用水中，自氣管內(nèi)滴入或推注，以便藥物彌散到兩側(cè)支氣管。優(yōu)點(diǎn)：吸收速度與靜脈注入相近，維持作用時(shí)間是靜脈給藥的25倍。缺點(diǎn)：藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋或因氣管黏膜血循環(huán)量不足而吸收減慢，需要很大劑量。39（3）心內(nèi)注射給藥：臨床較少采用，在開胸條件下可以應(yīng)用。缺點(diǎn)：用藥過程需中斷CPR；操作不當(dāng)可發(fā)生氣胸、血胸、心包積液、心肌或冠狀動(dòng)脈撕裂等；準(zhǔn)確性差，腎上腺素注入心肌，可造成頑固性室顫。注射部位及方法：1）心前區(qū)注射法：第四肋間胸骨左緣旁開2cm處。2）劍突下注射法：劍突與左肋弓連接處下1cm處。 3）直接心內(nèi)注射法：開胸患者直刺左、右心室注藥。40注意事項(xiàng)：

20、1）選擇合適的心內(nèi)注射針頭；2）最好選擇右心室，右心室壁薄，血管少，穿刺時(shí)不易損傷血管；3）注射部位要準(zhǔn)確。操作時(shí)停做人工呼吸；4）進(jìn)針后必須有大量回血后，方可將藥液注入，切忌把藥液注入心肌內(nèi)，以免引起心肌壞死或心律失常；5）操作要迅速，盡量縮短心臟按壓中斷時(shí)間。413、常用藥物（1）碳酸氫鈉 心搏驟停時(shí)呼吸循環(huán)停止，必然會(huì)引起缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致代酸和呼酸。最常使用的藥物為碳酸氫鈉。使用碳酸氫鈉的指征是：患者在電除顫復(fù)律和氣管插管后酸中毒持續(xù)存在。用法：靜推或靜滴。應(yīng)用過程中應(yīng)測定動(dòng)脈血pH和二氧化碳分壓以指導(dǎo)用量。42（2）腎上腺素 首選藥物。適用于任何類型的心搏驟停。作用機(jī)制：為腎上

21、腺素能、受體的興奮劑，使心率增快、心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，并增加外周阻力，有利于增加心肌和腦組織的血流量。用法：首次劑量1mg靜推，若無效，每隔35分鐘重復(fù)給13mg，總量不超過0.2mg/kg。43（3）阿托品 M膽堿受體阻斷劑，抗副交感神經(jīng)藥物，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，加快心率。用于心室停頓患者。用法：1mg靜推，總量為2mg。（4）利多卡因 抑制心臟異位節(jié)律，治療室性心律失常的首選藥物。用于室顫患者。用法：首次劑量1mg/ kg，緩慢靜推。（5）其他 如多巴胺、去甲腎上腺素、速尿、氯化鈣等藥物，根據(jù)病情需要選擇性應(yīng)用。44（五）電除顫心搏驟停的類型以室顫最為多見，電除顫是治療室顫

22、最有效的手段，每延遲1min電除顫，復(fù)蘇成功率下降7%10%。心搏驟停1min內(nèi)給予給予電除顫的存活率為90%。一旦明確為室顫，應(yīng)迅速選用除顫器除顫。除顫分為同步和非同步，同步電除顫用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性及室性心動(dòng)過速等復(fù)律；非同步電復(fù)律用于心室顫動(dòng)和撲動(dòng)。室顫早期一般為粗顫，應(yīng)爭取在2min內(nèi)進(jìn)行，否則轉(zhuǎn)為細(xì)顫后，除顫不易成功。451、原理： 用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細(xì)胞在瞬間內(nèi)同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地復(fù)極，然后由竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。2、手動(dòng)除顫法的方法做好心電監(jiān)護(hù)以確定室顫。接通電源：有交流電源接電源線和地線，將電源開關(guān)轉(zhuǎn)至“交

23、流”；若無交流電源，則將電源轉(zhuǎn)至“直流”位置。按下胸外除顫按扭和非同步按鈕。46充電及電功率選擇：按下充電按鈕，成人首次電擊選用200W.s，若失敗，可重復(fù)電擊，可選用300W.s，但最大不超過360W.s。將電極板涂好導(dǎo)電糊，選擇安放位置：一電極板放在左乳頭下，另一電極板放在胸骨右緣第2肋間?；?qū)⒁浑姌O板放在胸骨右緣第2肋間，另一電極板放在背部左肩胛下。除顫：囑其他人離開床邊，操作者兩臂伸直固定電極板，自己的身體離開床邊。雙手同時(shí)按下放電按鈕除顫。觀察心電示波，了解除顫效果。如未成功，再加大電功率數(shù)值，再次除顫。重點(diǎn)473、自動(dòng)體外除顫（auto-mated external defibri

24、llation, AED）自動(dòng)體外除顫使用較低功率（150J）能取得較高除顫成功率（98%）。AED通過兩個(gè)置于胸壁的電極片，自動(dòng)感知心臟節(jié)律，判斷是否需要進(jìn)行電除顫，提示救助者何時(shí)按電擊鈕行電除顫。484、注意事項(xiàng)：除顫前詳細(xì)檢查器械和設(shè)備，做好搶救準(zhǔn)備。電極板位置要準(zhǔn)確，并與患者皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好。電擊時(shí)，任何人不得接觸患者及病床。對(duì)細(xì)顫型室顫者，先進(jìn)行心臟按壓、氧療及藥物等處理后，使之成為粗顫，再進(jìn)行電擊，以提高成功率。電擊部位皮膚可有輕度紅斑、疼痛，也可出現(xiàn)肌肉痛，約35天后可自行緩解。開胸除顫時(shí)，電極直接放在心臟前后壁。除顫能量為510 W.s 。49六、體外心臟電起搏原理：

25、利用電子裝置，節(jié)律性地發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)，刺激心肌，使其發(fā)生節(jié)律性收縮。起搏方式：在急救情況下，多用皮膚電極起搏、靜脈起搏和皮下-心肌針起搏。皮膚電極起搏：起搏電極直接安裝在胸壁上。靜脈導(dǎo)管起搏：負(fù)極在皮膚，正極經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入導(dǎo)管至右房或右室心內(nèi)膜。皮下-心肌針起搏：是將起搏器的兩個(gè)電極針分別刺入心尖外側(cè)和胸骨左緣第四肋間，刺在心室外膜上。50三、持續(xù)生命支持三、持續(xù)生命支持持續(xù)生命支持（PLS）的重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治。嚴(yán)密監(jiān)測心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，對(duì)癥治療。具體包括腦復(fù)蘇、維持循環(huán)及呼吸功能、糾正酸中毒及防治腎功能衰竭。51（一）腦

26、復(fù)蘇1、治療措施（1）維持血壓循環(huán)停止后，腦血流自主調(diào)節(jié)功能喪失，而依賴于腦灌注壓，故應(yīng)維持血壓于正常或稍高于正常水平，以恢復(fù)腦循環(huán)和改善周身組織灌注。同時(shí)防止血壓過高而加重腦水腫。 （2）呼吸管理在心搏驟停開始及早給予加壓給氧，以糾正低氧血癥。一般采用氣管插管或氣管切開，連接呼吸機(jī)。52（3）降溫： 降低腦代謝，減少氧耗，減輕腦細(xì)胞的損害。1）降溫開始時(shí)間：循環(huán)停止后的最初5分鐘是產(chǎn)生腦細(xì)胞損害和腦水腫的關(guān)鍵性時(shí)刻。降溫時(shí)間越早越好，心臟按壓的同時(shí)即可在頭部用冰帽降溫。2）降溫幅度：將體溫降至亞冬眠（35）或冬眠（32）；降至28以下，腦電活動(dòng)呈保護(hù)性抑制狀態(tài)，易誘發(fā)室顫，故宜采用頭部重點(diǎn)降

27、溫法。腦部溫度每降低1，腦代謝可降低6.7%，顱內(nèi)壓降低5.5%6.5%。重點(diǎn)533）降溫持續(xù)時(shí)間：一般需23天，嚴(yán)重者要1周以上，降溫持續(xù)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)功能開始恢復(fù)，即以聽覺恢復(fù)為指標(biāo)。然后逐步停止降溫，讓溫度自動(dòng)緩慢上升，絕不能恢復(fù)過快，防止復(fù)溫后腦水腫反復(fù)和腦耗氧量增加而加重?fù)p害。一般每24小時(shí)將體溫提升12。4）降溫方法：物理降溫：頸部兩側(cè)、前額、腋下兩側(cè)、腹股溝兩側(cè)放置冰袋降溫，頭部放置冰帽降溫。藥物降溫：應(yīng)用冬眠藥物進(jìn)行降溫。藥物降溫必須要和物理降溫同時(shí)使用才能達(dá)到降溫效果。重點(diǎn)54（4）腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：冬眠藥物消除低溫引起的寒戰(zhàn)，解除低溫時(shí)的血管痙攣，改善循環(huán)灌注血流，輔助物理降溫。常用冬眠號(hào)，或號(hào)分次肌肉注射或靜滴。脫水劑在降溫和血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用脫水劑。常用呋塞米靜脈推注或20%甘露醇快速滴入。55腎上腺素皮質(zhì)激素保持毛細(xì)血管和血腦屏障的完整性，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細(xì)胞自溶和死亡的作用。地塞米松為首選藥物。 促進(jìn)腦代謝藥物 給予極化液（ATP、CoA、Vc、葡萄糖）等。巴比妥酸鹽 鎮(zhèn)靜、安眠、止