3、人感染H7N9禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)及抗病毒治療指癥

1、 人感染H7N9禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn) 及抗病毒治療指癥 江蘇省人民醫(yī)院呼吸科黃 茂一、臨床表現(xiàn)人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。 一 一般表現(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱，咳嗽，少痰， 可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血；可快速進(jìn)展出現(xiàn)ARDS、膿毒癥、休克、意識障礙、急性腎損傷等MOF。 病情重ARDS、MOF、進(jìn)展快、病死率高(二)實驗室檢查 1.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)

2、及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。 2.血生化檢查 多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)檢測1核酸檢測 對患者呼吸道標(biāo)本如鼻咽分泌物、口腔含漱液、 氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞采用real time PCR或RT-PCR檢測到H7N9禽流感病毒核酸。2病毒別離 從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。三胸部影像學(xué)檢查。 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。 重癥者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺 多發(fā) 磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。 發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。 四預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素：年

3、齡、根底疾病、合并癥等。診斷及時？治療合理？ 二、診斷與鑒別診斷 一診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果， 可作出人感染H7N9禽流感的診斷。流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。 診斷標(biāo)準(zhǔn)1疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性,并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。2確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或

4、H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。二鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感含甲型H1N1流感、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎SARS、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。不明原因肺炎的鑒別診斷 具有流感樣病癥的疾病人流感普通感冒 病毒性肺炎傳染性非典型肺炎SARS人禽流感病毒肺炎RSV病毒肺炎其它病毒性肺炎經(jīng)典非典型肺炎軍團(tuán)病衣原體肺炎支原體肺炎非感染性肺炎急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎過敏性肺炎其它具有傳染性的肺炎炭疽鼠疫鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查 經(jīng)典非典

5、型肺炎 病毒性肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌WBC可略增高、正常 多不降低Nc增高、LC多不降低痰涂片：NC為主可有空洞形成喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有效流感、SARS、RSV、腺病毒多不增高，甚至降低LC比例可降低痰涂片：以M為主無空洞形成抗生素?zé)o效非感染性肺炎急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎過敏性肺炎肺泡蛋白沉積癥無傳染性或聚集性具有各自特殊的臨床表現(xiàn)WBC多不降低無淋巴細(xì)胞減少抗菌藥物無效 三、抗病毒治療指征 抗病毒治療原那么： 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋Oseltamivir或扎那米韋Zanamivir，臨床應(yīng)用說明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測對人感染H7

6、N9禽流感病毒應(yīng)有效。 奧司他韋：成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍 ， 扎那米韋：成人劑量10mg，每日兩次吸入。 療程5-7天。2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺Amantadine 和金剛乙胺Rimantadine耐藥，不建議單獨(dú)使用。未治療患者病毒仍在復(fù)制，對診斷較晚的病人仍應(yīng)給予抗病毒治療。如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細(xì)菌感染的同時，提示病毒仍在復(fù)制，此時可延長抗病毒療程到10天。 對于發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱伴流感樣病癥的病例，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實際，分級開展相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查、檢驗；對于符合治療指征的患者，要在第一時間標(biāo)準(zhǔn)實施抗病毒等治療措施，確保做到“早

7、發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療。 省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的通知 早期抗病毒治療指征1. 發(fā)熱體溫及以上，伴有頭痛、顯著乏力、全身肌肉酸痛等病癥；2. 白細(xì)胞總數(shù)不高或降低，或血小板降低，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；3. 流行病學(xué)方面有職業(yè)接觸或其他密切接觸史；4. 血生化學(xué)檢查：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；5. 病原學(xué)檢測：膠體金檢測甲流病毒抗原陽性，或PCR檢測甲流病毒通用引物結(jié)果陽性；6. 胸部影像學(xué)檢查：患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像；1.符合上述第1、第2、第3 項者 留取相關(guān)標(biāo)本后，就可開始抗病毒治療。2. 僅符合上述第1、第2項者 臨床醫(yī)師根據(jù)病情也可抗病毒治療。同時也符合第4、第5、第6項中任何1項者，更應(yīng)及早抗病毒治療。對老年患者也應(yīng)及早抗病毒治療。支持治療抗病毒、抗炎、抗感染謝謝寶山壁畫寶山壁畫是引人注目的昂貴文物。此壁畫發(fā)現(xiàn)于阿魯科爾沁旗東沙布鄉(xiāng)境內(nèi)。1994年列為“全國十大考古新發(fā)現(xiàn)之一。寶山壁畫中最引人注目的是?楊貴妃教鸚鵡圖?。該畫高米、寬米，用于筆重彩繪制，最突出的表現(xiàn)了 晚唐風(fēng)格。唐代擅長繪貴婦仕女的大師周昉繪制了?楊貴妃教鸚鵡圖?，不僅享譽(yù)中原，而且還影響全國各地。發(fā)現(xiàn)于阿旗寶山古墓里的這幅畫，