3、人感染H7N9禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)及抗病毒治療指癥

1、 人感染H7N9禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn) 及抗病毒治療指癥 江蘇省人民醫(yī)院呼吸科黃 茂一、臨床表現(xiàn)人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。 一 一般表現(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱，咳嗽，少痰， 可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開(kāi)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血；可快速進(jìn)展出現(xiàn)ARDS、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙、急性腎損傷等MOF。 病情重ARDS、MOF、進(jìn)展快、病死率高(二)實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)

2、及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。 2.血生化檢查 多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)檢測(cè)1核酸檢測(cè) 對(duì)患者呼吸道標(biāo)本如鼻咽分泌物、口腔含漱液、 氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞采用real time PCR或RT-PCR檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸。2病毒別離 從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。三胸部影像學(xué)檢查。 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。 重癥者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺 多發(fā) 磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。 發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。 四預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素：年

3、齡、根底疾病、合并癥等。診斷及時(shí)？治療合理？ 二、診斷與鑒別診斷 一診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果， 可作出人感染H7N9禽流感的診斷。流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可以診斷。 診斷標(biāo)準(zhǔn)1疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性,并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。2確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或

4、H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。二鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感含甲型H1N1流感、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎SARS、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。不明原因肺炎的鑒別診斷 具有流感樣病癥的疾病人流感普通感冒 病毒性肺炎傳染性非典型肺炎SARS人禽流感病毒肺炎R(shí)SV病毒肺炎其它病毒性肺炎經(jīng)典非典型肺炎軍團(tuán)病衣原體肺炎支原體肺炎非感染性肺炎急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎過(guò)敏性肺炎其它具有傳染性的肺炎炭疽鼠疫鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查 經(jīng)典非典

5、型肺炎 病毒性肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌WBC可略增高、正常 多不降低Nc增高、LC多不降低痰涂片：NC為主可有空洞形成喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有效流感、SARS、RSV、腺病毒多不增高，甚至降低LC比例可降低痰涂片：以M為主無(wú)空洞形成抗生素?zé)o效非感染性肺炎急性間質(zhì)性肺炎肺血管炎過(guò)敏性肺炎肺泡蛋白沉積癥無(wú)傳染性或聚集性具有各自特殊的臨床表現(xiàn)WBC多不降低無(wú)淋巴細(xì)胞減少抗菌藥物無(wú)效 三、抗病毒治療指征 抗病毒治療原那么： 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋Oseltamivir或扎那米韋Zanamivir，臨床應(yīng)用說(shuō)明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測(cè)對(duì)人感染H7

6、N9禽流感病毒應(yīng)有效。 奧司他韋：成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍 ， 扎那米韋：成人劑量10mg，每日兩次吸入。 療程5-7天。2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺Amantadine 和金剛乙胺Rimantadine耐藥，不建議單獨(dú)使用。未治療患者病毒仍在復(fù)制，對(duì)診斷較晚的病人仍應(yīng)給予抗病毒治療。如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細(xì)菌感染的同時(shí)，提示病毒仍在復(fù)制，此時(shí)可延長(zhǎng)抗病毒療程到10天。 對(duì)于發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱伴流感樣病癥的病例，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際，分級(jí)開(kāi)展相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)；對(duì)于符合治療指征的患者，要在第一時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施抗病毒等治療措施，確保做到“早

7、發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療。 省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的通知 早期抗病毒治療指征1. 發(fā)熱體溫及以上，伴有頭痛、顯著乏力、全身肌肉酸痛等病癥；2. 白細(xì)胞總數(shù)不高或降低，或血小板降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；3. 流行病學(xué)方面有職業(yè)接觸或其他密切接觸史；4. 血生化學(xué)檢查：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；5. 病原學(xué)檢測(cè)：膠體金檢測(cè)甲流病毒抗原陽(yáng)性，或PCR檢測(cè)甲流病毒通用引物結(jié)果陽(yáng)性；6. 胸部影像學(xué)檢查：患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像；1.符合上述第1、第2、第3 項(xiàng)者 留取相關(guān)標(biāo)本后，就可開(kāi)始抗病毒治療。2. 僅符合上述第1、第2項(xiàng)者 臨床醫(yī)師根據(jù)病情也可抗病毒治療。同時(shí)也符合第4、第5、第6項(xiàng)中任何1項(xiàng)者，更應(yīng)及早抗病毒治療。對(duì)老年患者也應(yīng)及早抗病毒治療。支持治療抗病毒、抗炎、抗感染謝謝寶山壁畫寶山壁畫是引人注目的昂貴文物。此壁畫發(fā)現(xiàn)于阿魯科爾沁旗東沙布鄉(xiāng)境內(nèi)。1994年列為“全國(guó)十大考古新發(fā)現(xiàn)之一。寶山壁畫中最引人注目的是?楊貴妃教鸚鵡圖?。該畫高米、寬米，用于筆重彩繪制，最突出的表現(xiàn)了 晚唐風(fēng)格。唐代擅長(zhǎng)繪貴婦仕女的大師周昉繪制了?楊貴妃教鸚鵡圖?，不僅享譽(yù)中原，而且還影響全國(guó)各地。發(fā)現(xiàn)于阿旗寶山古墓里的這幅畫，