心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院[1]

1、心臟 聽診 Cardiac Auscultation心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū) 聽診順序（逆時(shí)針） ： 心尖 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1Luisada聽診區(qū)左室區(qū)：擴(kuò)大的心尖部，聽診二尖瓣及主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全右室區(qū)：胸骨體下部擴(kuò)大的三尖瓣聽診區(qū)，聽診三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全肺動(dòng)脈區(qū)：LSB1-3肋間，擴(kuò)大的肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈區(qū)：RSB1-3肋間及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)左房區(qū)、右房區(qū)及降主動(dòng)脈聽診區(qū)心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1聽診要求聽診前心中有數(shù)聽診內(nèi)容：心率、心律、

2、心音、額外心音、雜音選聽診胸件：膜式聽高調(diào)，鐘式聽低調(diào)綜合判斷：如胸骨左緣收縮期吹風(fēng)樣雜音的鑒別對(duì)醫(yī)師、病人及環(huán)境的要求聽診與心音圖核對(duì)心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1心音振幅（響度）第二心音（心底部）：S21.5倍S1 S2 S2第一心音（心尖部）：正常心尖部S1S2 S1 S1第三心音 ： S3占S2 50%以上第四心音 ： S4占S1 30%以上 S：Sound心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1正常心音示意圖S1，S2，S3，S4分別為第一，二，三，四心音 M1=S1二尖瓣成分 T1=S1三尖瓣成分 A2=S2主動(dòng)脈成分 P2=S2肺動(dòng)脈瓣成分心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1第一心音 房室瓣關(guān)閉所致。

3、S1響度取決于：心肌收縮力 、心室充盈度 及房室瓣位置S1 ：二、三尖瓣狹窄、房缺（左室充盈 ）、粘液瘤、甲亢、高熱、運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)心劑、心動(dòng)過速等S1 ：心肌收縮 、二、三尖瓣關(guān)閉不全、舒張充盈 、肥胖、肺氣腫、心包積液、心肌炎、心梗、心衰等S1分裂：RBBB（右室收縮延遲）心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1正常S1增強(qiáng)S1減弱心底部心尖區(qū)心尖區(qū)心尖區(qū)S1強(qiáng)度改變（S1增強(qiáng)，S1減弱）正常心底部S2強(qiáng)度大于S1，而心尖區(qū)則S1大于S2心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1第二心音 心室舒張開始時(shí)，肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉導(dǎo)致。S2 A2 ：主動(dòng)脈壓力 ，高血壓 、動(dòng)脈粥樣硬化等 P2 ：肺動(dòng)脈壓力 ，二尖瓣狹窄、左

4、心衰、ASD、 VSD、肺心病等S2 A2 ：低血壓、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄、主漏 P2 ：肺動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全S2分裂：寬分裂（A2P2)、逆分裂(P2A2)、固定分裂 (A2P2)心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1呼氣吸氣第二心音分裂示意圖心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1病理性第三心音（室性奔馬律） 舒張?jiān)缙谘骺焖儆尚姆苛魅胄氖?，使室壁振?dòng)。嚴(yán)重心肌損害、收縮無力：心梗、心肌炎、心肌病、心衰二、三尖瓣關(guān)閉不全：舒張期經(jīng)二、三尖瓣口血流左向右分流：VSD、PDA高排出量：甲亢、貧血、運(yùn)動(dòng)、妊娠等心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1病理性第四心音（房性奔馬律）機(jī)制：1、左室舒張末壓 2、心肌順應(yīng) 3、左室充盈阻

5、力S4與S1分裂鑒別S4S1分裂音調(diào)低鈍響銳聽診器鐘式膜式與呼吸關(guān)系呼氣末增強(qiáng)不受呼吸影響抬高下肢增強(qiáng)無改變心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1 S4 S1 S2 S3 額外心音的測(cè)量 心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1S4與S3鑒別S4S3按摩頸動(dòng)脈竇心率 ，與S1保持恒定與S2保持恒定S2與S3或S4距離 0.2秒 0.2秒與A波關(guān)系與A波一致（同時(shí)）不一致位置位于充盈期后部快速充盈期頂端心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1收縮期額外心音主動(dòng)脈收縮早期噴射音：瓣膜及主動(dòng)脈根部振動(dòng)所致 主動(dòng)脈瓣輕度狹窄（瓣膜彈性好） 高血壓病 主動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈收縮早期噴射音 肺動(dòng)脈瓣輕度狹窄 肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈擴(kuò)張收縮中、晚期喀

6、喇音：二尖瓣脫垂心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1主動(dòng)脈噴射音主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈噴射音肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈擴(kuò)張收縮早期噴射音示意圖（E：噴射音）心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1舒張期額外心音房性奔馬律、室性奔馬律、重疊型奔馬律、四音心律開瓣音：MS時(shí)二尖瓣開放突然停止，反彈至左室心包扣擊音：心室擴(kuò)張受限、突然中止腫瘤撲落音：左房粘液瘤，舒張時(shí)堵塞瓣口，體位變化心包摩擦音（LSB3-4,三相波）心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1四音心律重疊性奔馬律四音心律，短暫的舒張期雜音，重疊性奔馬律示意圖心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1心臟雜音機(jī)理血流加速狹窄關(guān)閉不全異常通道血管腔擴(kuò)大心內(nèi)漂浮物心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)

7、院1雜音分類收縮期雜音 收縮期噴射性雜音：主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等 收縮期返流性雜音：二、三尖瓣關(guān)閉不全舒張期雜音 舒張期充盈性雜音（隆隆性雜音）：MS及血流快 舒張期返流性雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全連續(xù)性雜音（PDA）往返性雜音（to-fro雜音） VSD+AI、MI+AI、AS+AI 心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1遞減型 遞增型 一貫型 菱型 不成型 樂樣雜音的形狀心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1心電圖正常心音收縮期噴射性雜音收縮期樂性雜音收縮期回流性雜音舒張期樂性雜音舒張期充盈性雜音舒張期回流性雜音收縮期 舒張期連續(xù)性機(jī)械樣雜音收縮期 舒張期往返性雜音心臟血管雜音的種類心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)

8、院1收縮期噴射性雜音病因：主窄、肺窄、血流量增加、排血速度快、主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈擴(kuò)張、功能性雜音、無害性雜音機(jī)理：1、前向血流通過正常左、右流出道（無害雜音） 2、前向血流通過狹窄的 主動(dòng)脈口或肺動(dòng)脈口 3、大量血流通過正常左、右流出道（甲亢、功能性） 4、大量血流經(jīng)無狹窄但有返流的半月瓣 5、前向血流進(jìn)入擴(kuò)大的大動(dòng)脈心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1各種收縮期噴射性雜音（SEM，Systolic Ejection Murmurs）無害性SEM功能性SEM大血管擴(kuò)張引起的SEM左室流出道狹窄SEM右室流出道狹窄SEM心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1無害性收縮期噴射性雜音無器質(zhì)性心臟病及生理異常，不包括功能性

9、3050兒童及青年70歲，主動(dòng)脈瓣退行性硬化常見肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣SEM及肺動(dòng)脈噴射音心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1右室流出道狹窄多為先天性狹窄：瓣膜、漏斗部、肺動(dòng)脈分支收縮期噴射性雜音嚴(yán)重性與雜音強(qiáng)度、時(shí)間相關(guān)常為先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1左室流出道狹窄的鑒別先天性主動(dòng)脈狹窄獲得性主動(dòng)脈狹窄肥厚梗阻心肌病S4及收縮期前搏動(dòng)左室收縮期搏動(dòng)主動(dòng)脈噴射音收縮中期噴射雜音A2強(qiáng)度主動(dòng)脈瓣返流雜音RSB1-2正常或減弱常見RSB1-2，老年心尖減弱或缺如常見，雙相心尖，胸骨左下緣正常少見心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1收縮期返流性雜音高壓心腔至低壓心腔逆流致 全收縮期壓力差

10、、全收縮期雜音特點(diǎn)：高調(diào)、吹風(fēng)樣、一貫型或遞減型見于：二、三尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣脫垂 乳頭肌功能不全 房室瓣腱索斷裂 室缺：小室缺5/6級(jí)，大室缺可無雜音 心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全心尖全收縮期雜音響亮S3舒張期隆隆性雜音：S3不提示心衰，二尖瓣返流致舒張?jiān)缙诖罅靠焖傺鲝男姆砍溆氖倚呐K聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1急性二尖瓣關(guān)閉不全病因：腱索斷裂，感染性心內(nèi)膜炎，急性心梗乳頭肌斷裂或功能不全病理生理：大量血流返流至左房，左房不大而壓力 ，左房左室壓力差消失，無雜音心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1急慢性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別急性二尖瓣關(guān)閉不全慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)期收縮早中期全收縮期強(qiáng)

11、度輕或消失較響S4收縮期前搏動(dòng)S2呼氣分裂亢進(jìn)不明顯傳導(dǎo)傳播至腋背心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1二尖瓣脫垂癥狀：胸痛、心悸、頭昏、焦慮、室性早搏病因：二尖瓣粘液樣變性、Marfan綜合征、乳頭肌功能不全及風(fēng)心病、房缺、肥厚性心肌病伴二尖瓣脫垂心尖收縮晚期雜音，呈遞增性喀喇音：收縮期過長的腱索突然繃緊、震動(dòng)，為一個(gè)“喀喇”樣高調(diào)收縮中晚期額外心音單純喀喇音示輕度脫垂；喀喇音伴收縮晚期雜音提示嚴(yán)重二尖瓣脫垂和關(guān)閉不全心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1三尖瓣關(guān)閉不全病因：右側(cè)心內(nèi)膜炎、類癌心臟病、右室梗塞、胸創(chuàng)傷、心手術(shù)損傷三尖瓣、三尖瓣脫垂、風(fēng)心病、心內(nèi)膜心肌纖維化、冠心病等臨床：頸靜脈怒張伴晚期收縮期搏

12、動(dòng)，三尖瓣關(guān)閉不全的雜音為高調(diào)、吹風(fēng)樣、全收縮期雜音，在胸骨左下緣或劍突區(qū)最響。器質(zhì)性雜音反而不響（右房室壓力差 ），功能性雜音則較響。右心衰表現(xiàn)。心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1肥厚型梗阻性心肌病雜音變化 左室前負(fù)荷 （硝酸甘油），雜音 左室后負(fù)荷 （擴(kuò)動(dòng)脈藥），雜音 左室收縮力 （強(qiáng)心劑），雜音二尖瓣返流：SAM，前瓣貼室間隔雜音：LSB3有收縮期噴射雜音 心尖部有收縮期吹風(fēng)性雜音 （以上兩種雜音的疊加）心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1舒張期隆隆性雜音（充盈性雜音）機(jī)理：二、三尖瓣血流受阻或血流加快見于： 1、二尖瓣狹窄 2、無狹窄的房室瓣異常（風(fēng)濕性瓣膜炎） 3、二尖瓣血流速度快：VSD、PDA

13、左向右分流 4、二、三尖瓣關(guān)閉不全：血流量大 5、左房粘液瘤 6、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：相對(duì)二窄時(shí)Austin Flint雜音 心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1舒張期返流性雜音主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全致舒張?jiān)缙?、高音調(diào)、吹風(fēng)樣或哈氣樣、遞減型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因： 風(fēng)濕性AI 感染性心內(nèi)膜炎（瓣膜撕裂、穿孔） 二葉主動(dòng)脈瓣 主動(dòng)脈瓣脫垂 夾層動(dòng)脈瘤 馬凡氏綜合征、升主動(dòng)脈瘤、高血壓、主動(dòng)脈硬化心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 病因：感染性心內(nèi)膜炎、急性夾層動(dòng)脈瘤、胸創(chuàng)傷、 生物瓣膜裂開急慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因不同心衰急性慢性脈壓增寬輕中、

14、重度舒張雜音響度輕或缺如明顯左室大不明顯明顯S1減弱、消失存在心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性PI較少繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓所致者多見： 1、二窄、房缺、室缺（艾森門格綜合征） 2、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音 （Graham steell），在LSB2-4第二音后 聽及舒張?jiān)缙趪@氣樣高調(diào)遞減型雜音 3、P2亢進(jìn)及分裂 4、右室大的證據(jù)心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1連續(xù)性雜音 異常交通 肺動(dòng)脈主動(dòng)脈 右房 右室（華氏竇破裂）收縮期及舒張期血流均由高壓到低壓流雜音：連續(xù)性，雜音含收縮及舒張期，菱鋒在S2，呈機(jī)器樣見于：PDA，主動(dòng)脈瘤破入右室（右房）等 心臟聽診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院1來往性雜音（往返性，to-fro雜音）收縮期和舒張期均為吹風(fēng)樣雜音 收縮期為噴射性或返流性； 舒張期為返流性雜音見于：室缺并主動(dòng)脈瓣返流 二尖瓣關(guān)閉不全并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉