胃食管反流病護(hù)理查房課件(PPT 45頁)

1、護(hù)理查房 胃食管反流病 消化內(nèi)科第1頁，共45頁。主要內(nèi)容病史簡介護(hù)理疾病相關(guān)知識(shí)第2頁，共45頁。病史簡介50床，蔡XX，老年男性，10年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后不適，伴噯氣，偶有反酸、無胸痛，無呃逆。無向它處放射痛，無嘔血、便血，無腹瀉，無解黑便，無吞咽困難，自服藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。診斷：胃食管反流病第3頁，共45頁。病史簡介生命體征：T36.5，P72次/分，R20次/分，BP120/80mmHg心電圖：下壁ST-T段改變X線檢查：未除右上肺纖維、增殖灶B超：前列腺增大第4頁，共45頁。病史簡介胃鏡：慢性胃竇炎伴胃底糜爛，胃竇粘膜白斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素22.2umol

2、/L胃鏡：慢性胃竇炎伴胃底糜爛，胃竇粘膜白斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素22.2umol/L胃鏡：慢性胃竇炎伴胃底糜爛，胃竇粘膜白斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素22.2umol/L胃鏡：慢性胃竇炎伴胃底糜爛，胃竇粘膜白斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素22.2umol/L胃鏡：慢性胃竇炎伴胃底糜爛，胃竇粘膜白斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素22.2umol/LC14呼氣試驗(yàn)陽性第5頁，共45頁。治療方案予抑酸護(hù)胃對癥治療患者于7月19日行電子胃鏡下胃竇粘膜白斑灼除。第6頁，共45頁。護(hù)理診斷疼痛:與疾病的慢性疼痛有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病相關(guān)轉(zhuǎn)歸有關(guān)第7頁，共45頁。護(hù)理計(jì)劃 疼痛 實(shí)施： 指導(dǎo)患

3、者睡眠時(shí)取高坡臥位，即床頭抬高25cm，使患者上身取斜坡位，坡度以15。20。為宜，以幫助患者胃排空，減少食管反流，患者在就餐后3h不宜平臥休息，餐后適當(dāng)散步，以助于排空和消化胃內(nèi)食物，但要避免餐后劇烈運(yùn)動(dòng)。 評價(jià)：疼痛緩解程度和緩解的時(shí)間。第8頁，共45頁。護(hù)理計(jì)劃 焦慮：因GERD病程長、易反復(fù)，多數(shù)患者存在焦慮、抑郁等不良情緒，從而失去治療信心，給治療帶來一定困難。 實(shí)施：護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，正確引導(dǎo)，最大限度地消除患者焦慮、抑郁等不良情緒，使之樹立治療信心，從而更好地配合治療。評價(jià)：患者焦慮的程度和了解不良情緒對疾病的影響第9頁，共45頁。護(hù)理計(jì)劃知識(shí)

4、缺乏 實(shí)施：向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者對治療和護(hù)理的依從性，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者及家屬講解正確的飲食知識(shí)，并幫助建立正確的飲食習(xí)慣，向患者講解常用藥物服用方法及注意事項(xiàng)，使之正確服用 評價(jià)：患者是否已建立良好的治療依從性及生活習(xí)慣第10頁，共45頁。健康教育GRED治療包括改變生活方式、藥物治療、內(nèi)鏡和手術(shù)治療。其中改變生活方式是GRED的基礎(chǔ)治療，這種基礎(chǔ)治療方法聯(lián)合藥物治療是目前GRED治療指南的一線方案。我國GRED治療共識(shí)意見和美國GRED診治指南 中指出，改變生活方式包括：抬高床頭； 睡前3 h不再進(jìn)食； 減輕體重；戒煙酒； 避免高脂肪食物； 減少攝入可以降低食管F段括

5、約肌壓力的一些食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等)。第11頁，共45頁。健康教育改善生活方式治療GRED的機(jī)理在于： 抬高床頭可通過重力提高睡眠時(shí)清除酸的速度，從而減少酸對食管的刺激。 睡前3 h不再進(jìn)食和減少脂肪攝入可減少反流的頻率，從而減少遠(yuǎn)段食管酸暴露時(shí)間。 吸煙、飲酒會(huì)使食管下段括約肌壓力下降從而增加反流的頻率，并可減緩酸的清除，延長酸與上皮的接觸時(shí)間，對鱗狀上皮有直接損害作用，故戒煙酒可減少食管炎的發(fā)生。 肥胖可增加腹腔內(nèi)壓力，增加胃食管括約肌壓力梯度，增加食管裂孑L疝發(fā)生率，因此減輕體重可減少反流發(fā)生。 咖啡、茶、巧克力、薄荷、洋蔥、大蒜等可刺激酸的分泌，降低食管下段括約肌壓

6、力，避免食用可減少酸對食管黏膜的刺激?？傊ㄟ^改善生活方式減少了攻擊因素酸的刺激，提高了防御功能，避免了胃內(nèi)容物的反流，從而達(dá)到治療目的。第12頁，共45頁。廣東發(fā)病現(xiàn)狀 根據(jù)2006年抽樣統(tǒng)計(jì)，在廣東省社區(qū)人群中，GERD的患病率為23，明顯低于西方國家，也低于北京、上海兩地，與香港的調(diào)查結(jié)果較為接近。按文獻(xiàn)定義(以癥狀頻率計(jì)算出各反流癥狀的患病情況)，以每周至少發(fā)生1次燒心或反酸癥狀來估計(jì)GERD的患病情況，結(jié)果顯示患病率為62，亦明顯低于西方國家的19。8。亞洲(包括中國)與西方國家的患病率存在較大差異，可能與西方國家的診療水平較高有關(guān)，也可能與飲食習(xí)慣等不同有關(guān)。第13頁，共45頁。

7、說到胃食管反流病，大多數(shù)人也許都很陌生。是的，這種疾病在西方國家比較普遍，在成年人群中發(fā)病率可達(dá)20到30%。在我國，以前一般并不多見。但是，近年來，隨著人們生活水平的提高和工作壓力的加大，我國2005年胃食管反流病的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到6.7%，目前，這種病的發(fā)病率還在呈現(xiàn)上升趨勢，且部分病人得病后很容易忽視，不能得到及時(shí)治療，使病情加重。 第14頁，共45頁。 胃食管反流病 胃食管反流?。ê喎QGERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心反酸為主要特征的臨床綜合征一般來說，胃內(nèi)貯存著胃酸，十二指腸腔內(nèi)有膽汁液，這些都是消化液，可消化進(jìn)食的肉類或其他食物。胃肉天生有層象瓷器層樣的粘膜屏障保護(hù)

8、，因此胃酸呆在胃內(nèi)很安全。當(dāng)進(jìn)食時(shí)，大量胃酸分泌消化胃腔內(nèi)的食物，將胃酸中和后排入十二指腸再進(jìn)一步被該處膽汁的作用繼續(xù)消化直到經(jīng)小腸吸收后殘?jiān)兂杉S便排出。若胃液反流入食管腔，食管無瓷器樣的粘膜保護(hù)層，胃酸就會(huì)腐蝕破壞食管粘膜引起糜爛、潰瘍。 第15頁，共45頁。GERD包括： 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） 內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。╪onerosive reflux disease, NERD) Barrett食管第16頁，共45頁。反流性食道炎（RE） 是因胃內(nèi)容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。

9、第17頁，共45頁。第18頁，共45頁。（ NERD）部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下無食管炎的表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性反流病第19頁，共45頁。Barrett食管Barrett食管是一種癌前病變, 食管下段復(fù)層鱗狀上皮被異常的柱狀上皮所取代, 是長期胃食管反流所造成的結(jié)果. 胃酸和十二指腸內(nèi)容物對Barrett食管的發(fā)生、發(fā)展起著重要的作用.第20頁，共45頁。第21頁，共45頁。發(fā)病原因人體在成長過程中，開始進(jìn)食時(shí)都有反流，如嬰兒喝完奶后都會(huì)反嘔，有經(jīng)驗(yàn)的媽媽會(huì)將寶寶抱直拍拍后背讓奶水順利流入胃腔中。嬰兒胃酸很少，雖然喝奶后胃內(nèi)容物隨奶水反流入食管甚或口腔，但反流

10、物是奶水不會(huì)造成對食管粘膜的損害。成長過程中，胃腸道的蠕動(dòng)也是一種馴化過程，慢慢形成了一種單行道，進(jìn)食后食物只能往往胃腔、小腸方向走，不會(huì)逆蠕動(dòng)走，如果長大后還是出現(xiàn)亂走的現(xiàn)象，就是胃腸功能紊亂，在食管就會(huì)引起反流病。第22頁，共45頁。發(fā)病原因胃食管反流病是食管賁門抗反流防御機(jī)制下降和反流物對食管黏膜攻擊增強(qiáng)的結(jié)果 第23頁，共45頁。賁門 與胃食管反流食管下端和胃腔相連處有道“門”稱之為賁門，這扇門只容許食物從食管進(jìn)入胃，而阻止胃內(nèi)容物由胃進(jìn)入食管，這樣就有效地防止了胃酸對食管粘膜的破壞，如果沒有了這道門(如胃手術(shù)后)或這扇門損壞了，就失去了把門功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、

11、食管裂孔疝，就容易造成這扇門損壞，從而易導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生。 第24頁，共45頁。賁門 與胃食管反流正常情況下LES呈繃緊狀態(tài)，造成該外食管腔內(nèi)的壓力超過胃內(nèi)壓形成高壓帶，可防止胃內(nèi)容物反流食管當(dāng)LES壓力降低、腹內(nèi)壓升高使隔壓差增加可誘發(fā)胃食管反流的發(fā)生其中，一過性LES松弛(TLESR)在發(fā)病中起重要作用。此外，裂孔疝胃排空延緩、食管蠕動(dòng)障礙或清除功能下降等也與NERD的發(fā)生有關(guān)部分病例還與食管敏感性升高和精神心理障礙有關(guān)本病雖屬一種酸相關(guān)性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多說到底，其實(shí)是因?yàn)橘S門口松了的原因。至少是否與幽門螺桿菌感染有關(guān)，也并無明顯的相關(guān)性。 第25頁，共45頁。臨床癥狀燒

12、心、胸痛、吞咽困難等。 燒心指胸骨后或劍突下燒灼感和不適，常從胸骨下段向上伸延，在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，特別進(jìn)食辛辣食物后、飽食后、軀體前屈、臥位或用力屏氣腹壓增高時(shí)加重。第26頁，共45頁。胸痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致，發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴(yán)重者出現(xiàn)劇烈刺痛，類似心絞痛吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂導(dǎo)致，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。 少數(shù)可由于食管狹窄引起，癥狀呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。 有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，出現(xiàn)吞咽疼痛。第27頁，共45頁。臨床表現(xiàn)其它食管反流的癥狀為上腹部疼痛和惡心；由于酸反流進(jìn)入食管，甚至可達(dá)咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如腦心) 的癥狀，

13、如咳嗽、咽喉部不適、哮喘等. 第28頁，共45頁。胃食管反流病的診斷典型反流綜合征是GERD診斷的關(guān)鍵典型的燒心和反流癥狀使患者感到不適就可以診斷胃食管反流病第29頁，共45頁。內(nèi)鏡對以癥狀為基礎(chǔ)的GERD診斷價(jià)值有限內(nèi)鏡用于分型及排除診斷1.根據(jù)“報(bào)警”癥狀，進(jìn)行必要的內(nèi)鏡檢查排除消化道惡性腫瘤消化性潰瘍幽門螺桿菌感染2.反流性食管炎分型及診斷Barretts食管3.60的GERD患者內(nèi)鏡下食管黏膜無明顯病變，慢性胃炎是內(nèi)鏡下最常見的診斷第30頁，共45頁。內(nèi)鏡檢查第31頁，共45頁。第32頁，共45頁。并發(fā)癥1 食管狹窄：常見于食管遠(yuǎn)端，長 度24cm 。炎癥反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，導(dǎo)致

14、瘢痕狹窄，是嚴(yán)重食管炎的表現(xiàn)第33頁，共45頁。并發(fā)癥2 出血與穿孔： 食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍可導(dǎo)致上消化道出血，患者嘔血、黑便以及不同程度缺鐵性貧血。 一般少量出血，當(dāng)食道潰瘍時(shí)可有大出血，偶可有食道穿孔第34頁，共45頁。治療胃食管反流說到底就是食管胃相連處的賁門口太松了，而目前并沒有使賁門口變緊的藥物，能做的是使反流的酸減少(抑酸藥)或使反流的酸變成沒有腐蝕作用的水(中和胃酸的藥)；另一種辦法是促進(jìn)食管胃的排空，使胃腔內(nèi)沒東西反流(促胃動(dòng)力藥物)；還有一種可行的辦法是加強(qiáng)食管粘膜的保護(hù)，便之能抵御胃酸等反流物的腐蝕(粘膜保護(hù)劑)。 第35頁，共45頁。維持方案有持續(xù)治療和非連續(xù)治療2種

15、，前者是在反流癥狀控制后使用常規(guī)劑量的抑酸劑每日1片口服連續(xù)服用半年以上。非連續(xù)治療可以是間歇給藥或按需給藥間歇給藥是指間隔一定的時(shí)間短期給藥，一般是12周按需治療是由患者決定用藥，沒有固定的療程，出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀控制后停藥非連續(xù)治療可節(jié)省治療費(fèi)用，并減少長期連續(xù)治療后酸分泌反彈按需治療失敗者改用維持服藥，仍可獲得較好療效 第36頁，共45頁。胃食管反流病治療推薦流程圖第37頁，共45頁。大部分GERD患者經(jīng)過規(guī)范的抑酸和抗反流治療，可達(dá)到較好的治療效果，少部分藥物治療效果差，維持治療不滿意的患者需要內(nèi)鏡或外科介入措施。內(nèi)鏡治療由于創(chuàng)作性小，容易操作在難治性GERD的治療中有較好的應(yīng)用前景

16、，胃鏡下微量射頻治療、胃鏡下縫合技術(shù)、胃鏡下注射術(shù)等，均有較好的近期療效，射頻治療對于無期效果欠佳的患者還有反復(fù)實(shí)施的優(yōu)勢。值得注意的是，手術(shù)治療就是想辦法使賁門口變緊的辦法，但這并不是一勞永逸的方法，即使治療后部分也需要藥物繼續(xù)維持治療，且部分患者癥狀仍有復(fù)發(fā) 第38頁，共45頁。Barrett食管治療進(jìn)展激光氬離子凝固術(shù)(APC) APC通過熱能效應(yīng)消融食管黏膜表面的病變組織。光動(dòng)力學(xué)治療(photodynamic therapy，PDT)PDT是近年應(yīng)用較多的內(nèi)鏡治療新方法，PDT是通過注射某種光敏物質(zhì)，利用特定的光敏物質(zhì)在腫瘤或某些組織中高濃度集中，而其他止常組織和器官中代謝迅速而濃度

17、甚低，然后以一定敏感波長的光照射物質(zhì)集中的部位(腫瘤或某些組織)可出現(xiàn)熒光(診斷用)和使該部位組織及細(xì)胞變性、壞死，而正常組織不受到損傷，達(dá)到治療目。第39頁，共45頁。Barrett食管治療進(jìn)展熱探頭(heaterprobe)熱探頭是一種廉價(jià)的治療BE的方法，相關(guān)報(bào)道不多。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resectionEMR) EMR是利用電流通過人體時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)使組織凝固、壞死，達(dá)到凝固切割的目第40頁，共45頁。Barrett食管治療進(jìn)展內(nèi)科治療 內(nèi)科治療的目的在于治愈合并的食管炎，緩解食管炎癥狀，改善食管炎內(nèi)鏡下或X線征象，早期檢查和預(yù)防食管癌，主要控制反流性食管炎第41頁，共45頁。疾病護(hù)理飲食指導(dǎo) 1、定時(shí)進(jìn)餐， 進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢，少食多餐。 2、晚餐不宜飽食，睡前3小時(shí)不宜進(jìn)食。 3、減少脂肪攝入，少食高脂食物，如巧克力、肥肉、煎雞蛋等，烹調(diào)以煮、燉、燴為主，不用油煎炸。 4、飲食以高蛋白、高纖維為主，宜吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚、雞蛋清、牛奶和各種大豆制品等，增加、C及的攝入。 5、減少刺激性調(diào)料、飲料和辛辣食品攝入，如、咖喱、胡椒粉、薄荷等，少喝鮮汁、鮮桔汁、汁等酸性飲料，忌濃茶、咖啡。 6、避免吃過冷、過熱、過硬、過咸的食物。 7、每次反酸過，宜喝少許溫開水，以沖洗被酸燒灼過的食管粘膜（水時(shí)可咽