肝源性糖尿病研究進(jìn)展課件

1、肝源性糖尿病研究進(jìn)展課件肝臟是葡萄糖代謝的重要器官繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害而發(fā)生的糖尿病統(tǒng)稱為肝源性糖尿病約50%-80%的慢性肝病患者有糖耐量減退，且其中20%-30%最終發(fā)展為糖尿病在我國由于各型肝炎肝硬化的發(fā)病率較高，因此由慢性肝炎和肝硬化引起的糖耐量減退或糖尿病并不少見發(fā)病機(jī)制肝硬化糖耐量減退是由于兩種情況同時(shí)出現(xiàn)不 正常所致：（1）外周組織（主要是肌肉組織）胰島素抵抗（2）細(xì)胞為克服胰島素抵抗而相應(yīng)增加胰島素 分泌的反應(yīng)不足肝源性糖尿病的發(fā)生是胰島素抵抗及胰島素分泌進(jìn)行性損害的共同結(jié)果胰島素抵抗肝硬化患者引起胰島素抵抗可能與以下因素有關(guān)：（1）外周組織胰島素受體數(shù)目減少及生理作用下降，使

2、得這些組織對(duì)胰島素生理作用的敏感性降低，形成胰島素抵抗（2）存在胰島素抵抗物質(zhì)，肝硬化患者血漿胰高血糖素生長(zhǎng)激素及游離脂肪酸等胰島素抵抗物質(zhì)水平由于肝臟對(duì)其滅活減少而升高，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗 胰島素的分泌異常肝硬化時(shí)胰島素分泌主要經(jīng)歷以下三個(gè)階段1.肝硬化患者胰島細(xì)胞針對(duì)葡萄糖的胰島素及時(shí)分泌和近期胰島素合成無特殊缺陷，此能力在大部分患者中甚至是增加的，故可維持大致正常的糖耐量2.隨著肝硬化胰島素抵抗的進(jìn)一步發(fā)展，其胰島細(xì)胞不能相應(yīng)增加足夠的分泌來補(bǔ)償胰島素抵抗，胰島素分泌相對(duì)缺乏，糖耐量減退3.長(zhǎng)期的胰島細(xì)胞功能代償增加而導(dǎo)致其最終功能衰竭，胰島素分泌絕對(duì)缺乏，發(fā)展為肝源性糖尿病胰

3、島素的代謝1.正常情況下50%-80%胰島素經(jīng)肝臟清除。肝硬化患者由于肝細(xì)胞數(shù)量減少和門脈系統(tǒng)分流，肝臟攝取和滅活胰島素的作用將受損2.早期胰島素分泌增加和胰島素清除減少導(dǎo)致肝硬化患者胰島素水平增高4-6倍3.有研究結(jié)果表明慢性高胰島素血癥能引起肝硬化患者產(chǎn)生胰島素抵抗，是肝源性糖尿病最主要的病因之一酶活性降低肝病時(shí)，由于參與糖酵解（葡萄糖激酶）及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，使肝糖原合成降低，肝及周圍組織攝取和氧化糖的能力下降，致使調(diào)節(jié)糖代謝功能減退肝炎病毒及其免疫復(fù)合物或毒物（如：酒精）可同時(shí)損害肝臟和胰島細(xì)胞1.膽汁淤積性肝硬化患者糖尿病的發(fā)病率未增加，而丙型肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化患者

4、糖尿病的發(fā)病率明顯增加2.有些作者認(rèn)為酒精性肝硬化患者的胰腺損害發(fā)生率較高，可能主要系酒精中毒直接引起，和肝硬化本身并無明確關(guān)系3.研究還發(fā)現(xiàn)丙型肝炎患者即使無肝硬化存在時(shí)其糖尿病的發(fā)病率亦明顯增加，其機(jī)制不明了，尚需進(jìn)一步深入研究營養(yǎng)因素營養(yǎng)缺乏可使胰島細(xì)胞變性，而長(zhǎng)期攝食高糖或靜脈輸注大量葡萄糖亦有可能過度刺激胰島細(xì)胞，使之衰竭缺鉀缺鋅藥物影響肝硬化患者常因腹水而廣泛應(yīng)用各種利尿劑，其中噻嗪類（雙氫克尿噻）及呋塞米（速尿）對(duì)血糖的影響尤大，長(zhǎng)期使用該類藥物可致糖耐量減退，血糖升高，因該類藥物可抑制胰島素分泌，阻礙葡萄糖的利用 臨床表現(xiàn)多數(shù)患者先有肝病癥狀而后出現(xiàn)糖尿病癥狀，少數(shù)亦同時(shí)出現(xiàn)，

5、有1/3可出現(xiàn)類似成年人糖尿病，有三多一少癥狀，但甚輕微1. 肝病癥狀及體征多有食欲不振厭油腹脹腹瀉乏力肝區(qū)不適或疼痛癥狀。查體可見肝病面容肝掌蜘蛛痣肝縮小或腫大脾大，甚至有黃疸腹水征陽性2. 糖尿病癥狀及體征可無臨床癥狀及體征，僅實(shí)驗(yàn)室檢查符合糖尿病診斷。少數(shù)人多飲多食常不明顯，這與肝病者常有食欲減退有關(guān)。本病患者多無神經(jīng)及血管并發(fā)癥，極少發(fā)生酮癥酸中毒，即使在病情非常嚴(yán)重者亦然如此診斷要點(diǎn)：1.肝源性糖尿病總是出現(xiàn)于肝病之后，有時(shí)與肝病同時(shí)發(fā)生，且多伴肝功異常2.糖尿病癥狀輕或無，多無原發(fā)性糖尿病的常見并發(fā)癥3.空腹血糖可以輕度升高或正常，但餐后血糖總是升高的，其值*口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（O

6、GTT）：餐前血糖正?；蜉p度升高，餐后血糖可確診糖尿病而則診斷為糖耐量減退對(duì)不可能做OGTT的患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)定空腹及餐后2小時(shí)血糖值，以求早期診斷糖尿病4.胰島素釋放試驗(yàn)示空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或反應(yīng)延遲。且血清C肽一般正?；蛳陆?，C肽與胰島素的比值下降5.除外原發(fā)性糖尿病，尤其是2型糖尿病鑒別診斷肝源性糖尿病主要應(yīng)與原發(fā)性糖尿病合并肝硬化進(jìn)行鑒別鑒別要點(diǎn)（1）主要依據(jù)發(fā)病的先后，原發(fā)性糖尿病合并肝硬化者糖尿病發(fā)病在前，肝硬化在后，而肝源性糖尿病則肝硬化發(fā)病在前，隨后發(fā)展為糖耐量減退和糖尿?。?）胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者的相互作用）是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)

7、節(jié)和特征，在這點(diǎn)上亦不易與肝源性糖尿病相鑒別（3）當(dāng)2型糖尿病合并肝硬化后其糖尿病的癥狀并發(fā)癥亦可不明顯，較難與肝源性糖尿病區(qū)分因此，臨床上要鑒別兩者十分困難1.對(duì)2型糖尿病患者，要注意隨防其肝臟情況，如：有無乙型肝炎丙型肝炎感染，甚至有否合并肝硬化2.對(duì)肝硬化患者，要注意隨訪其糖耐量及胰島素的分泌代謝情況，以早期發(fā)現(xiàn)糖耐量減退和糖尿病，及時(shí)治療，改善其預(yù)后治療盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長(zhǎng)期大量使用 利尿劑飲食療法1.目前肝病的治療仍遵循高熱量，補(bǔ)充糖與脂質(zhì)多，易加重糖尿病，因此對(duì)肝源性糖尿病患者飲食應(yīng)予以指導(dǎo)，不宜進(jìn)食作為糖份補(bǔ)充的食品水果干果及果醬等深夜小餐(late evening s

8、nack,LES)與支鏈氨基酸（BCAA）的投用1.研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肝硬化患者入睡前予糖類飲食，與正常人相比，呼吸商明顯改善，將本法稱為深夜小餐（LES）2.另有研究表明對(duì)肝硬化患者于清晨及入睡前口服支鏈氨基酸（BCAA）可明顯改善其RQ，尤以清晨為主。BCAA可糾正氨基酸失衡，從而抑制肌肉及腦組織蛋白分解代謝，保持體內(nèi)正氮平衡微量元素的補(bǔ)充：如鉛硒等的補(bǔ)充磺脲(SU)制劑雙胍類制劑肝源性糖尿病患者原則上禁用，原因有:1.本病主要原因?yàn)橐葝u素抵抗，因此使用刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素的SU制劑并不能很好地控制血糖制劑具肝臟損害的副作用，肝源性糖尿病時(shí)因肝臟儲(chǔ)備功能降低，使用SU制劑后有發(fā)生肝功能衰竭的危險(xiǎn)

9、3.雙胍類制劑因肝功能不全易導(dǎo)致乳酸酸中毒-葡萄糖苷酶抑制劑-葡萄糖苷酶抑制劑可延緩碳水化合物的吸收，從而改善餐后高血糖，肝源性糖尿病患者多為空腹血糖正常，餐后血糖增高，故該制劑對(duì)其有較高使用價(jià)值使用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1.慢性肝炎及代償期肝硬化繼發(fā)糖尿病時(shí)，服用該制劑可使血糖控制得到改善，認(rèn)為該藥具有防止胰島細(xì)胞疲勞和血糖控制改善作用2.失代償期肝硬化繼發(fā)糖尿病的患者常有腹水腹脹食欲減低等癥狀而致消化吸收障礙，使用該制劑后在胃腸道不能較好地發(fā)揮改善血糖控制的作用，該制劑最大的不良反應(yīng)腹脹可加重原來的病情，且Kihara Y等的研究發(fā)現(xiàn)其可致血氨增高3.肝功損害者慎用，如轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（不超過正

10、常兩倍），可用小劑量，但需密切隨訪肝功，如有惡化趨勢(shì)，則立即停藥胰島素治療1.在我國，肝源性糖尿病多繼發(fā)生于肝硬化，故患者多有不同程度的肝功損害，口服降糖藥不宜使用，應(yīng)及早使用胰島素，僅部分較輕的肝源性糖尿病可經(jīng)飲食治療和口服-葡萄糖苷酶抑制劑后使血糖控制滿意2.對(duì)胰島素的使用總結(jié)以下幾點(diǎn)：(1)盡量選用人胰島素，其純度較豬胰島素高，在體內(nèi)不產(chǎn)生胰島素抗體，對(duì)由胰島素抵抗導(dǎo)致的肝源性糖尿病首選(2)應(yīng)選用短效型胰島素于每餐前注射，以有效控制每餐后的高血糖，中效型胰島素存在兩方面缺陷：A:因其作用高峰時(shí)間為6-12小時(shí)，故以控制第二餐飯后高血糖為主，第一餐飯后血糖控制欠佳B:肝硬化患者因腹脹等原因而晚