社區(qū)腦卒中高危人群隨訪方案

1、社區(qū)腦卒中高危人群調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)化管理方案近年來，腦血管疾病一直是某市居民的三大死因之一。2009年某市市死因統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腦血管疾病占全部死亡的22.57%，死亡率為133.44/10萬。因此，對(duì)社區(qū)腦卒中高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理意義重大。某區(qū)作為某市市腦卒中項(xiàng)目篩查點(diǎn)之一，從2011年開始對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理，某區(qū)二院是具體實(shí)施單位之一。這項(xiàng)工作是一項(xiàng)持續(xù)的工作。為了更好地開展這項(xiàng)工作，根據(jù)某區(qū)的實(shí)施方案和要求，特制定2015年腦卒中高危人群規(guī)范化管理實(shí)施方案:一.目的找出早期腦卒中的高危人群，規(guī)范其管理，減少或延緩腦卒中及其并發(fā)癥的發(fā)生。二、管理對(duì)象對(duì)2010年至2012年卒中篩查項(xiàng)目

2、中發(fā)現(xiàn)的卒中高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理。三。確定中風(fēng)的高危人群具有一種或多種危險(xiǎn)因素的高危人群被認(rèn)為是腦卒中的高危人群。這些危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、血脂代謝異常、肥胖、吸煙、久坐不動(dòng)的生活方式、腦動(dòng)脈狹窄和高凝狀態(tài)。除上述干預(yù)危險(xiǎn)因素外，有腦卒中家族史和/或60歲以上人群及其他非干預(yù)危險(xiǎn)因素被認(rèn)為是腦卒中的潛在高危人群。建議這個(gè)群體也參與規(guī)范化管理。2013年，市疾控中心將高危人群重新劃分為1-2個(gè)危險(xiǎn)因素組和3-4個(gè)危險(xiǎn)因素組。四。具體后續(xù)管理(1)原則1.首次隨訪時(shí)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化隨訪管理計(jì)劃；2.對(duì)每一位登記管理的腦卒中高?；颊?，建立腦卒中高?；颊?/p>

3、社區(qū)管理卡，由社區(qū)醫(yī)生在腦卒中高?；颊呤状坞S訪時(shí)填寫；3.隨訪期間，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測各種危險(xiǎn)因素和臨床病情的變化，并認(rèn)真填寫隨訪記錄。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生要讓個(gè)人知道自己的健康狀況，包括危險(xiǎn)因素的存在，知道控制危險(xiǎn)因素和治療腦卒中的重要性；4.應(yīng)對(duì)所有高危人群進(jìn)行健康教育，包括接受藥物治療的人群，同時(shí)采取非藥物干預(yù)措施，改變其不健康的生活方式；5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的腦卒中患者及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院。(2)內(nèi)容對(duì)中風(fēng)高危人群的定期隨訪要求:1.每2個(gè)月至少開展一次健康教育。傳授腦卒中預(yù)防知識(shí)和技能，幫助高危人群形成健康的生活方式。2.每月至少監(jiān)測一次血壓。了解血壓控制情況，針對(duì)存在的高血壓危險(xiǎn)因

4、素開展健康教育，改變不健康的生活方式，將血壓水平控制在 140/90mmHg。對(duì)于腦卒中高危高血壓患者，在考慮藥物治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切關(guān)注患者病情發(fā)展及藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，督促其到醫(yī)院進(jìn)一步治療。3.每6個(gè)月至少監(jiān)測一次血糖和血脂。應(yīng)根據(jù)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育，改變不健康的生活方式，并建議定期檢查血糖和血脂，以便控制在正常范圍內(nèi)。對(duì)于已經(jīng)患有高血糖、高血脂的患者，除了健康教育外，還要了解其用藥情況。建議他們定期檢查血糖血脂，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥。4.頸部血管超聲檢查建議每年一次。頸部血管超聲檢查是一種安全、無創(chuàng)的檢查方法，

5、可檢測頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度、病變部位、斑塊類型、血流狀況等。有利于腦卒中前期患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早干預(yù)。高危患者的隨訪內(nèi)容和頻率見表5-1，詳見后面章節(jié)的相關(guān)內(nèi)容。將每次監(jiān)測結(jié)果記錄在隨訪記錄表上。表5-1卒中高危人群的隨訪內(nèi)容和頻率跟進(jìn)內(nèi)容和頻率每月監(jiān)測一次血壓。健康教育一次/二月每6個(gè)月監(jiān)測一次血糖。每6個(gè)月監(jiān)測一次血脂。每年一次頸部血管的超聲檢查和監(jiān)測。(3)對(duì)高危人群隨訪頻率的要求1.有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的人一年只隨訪一次，要求在9-12月間完成。2.有3-4個(gè)危險(xiǎn)因素的人，每個(gè)季度隨訪一次，一年隨訪四次。(3)管理效果評(píng)估每半年對(duì)腦卒中高危人群的管理效果進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素

6、的控制，分為優(yōu)秀、一般、差三個(gè)等級(jí)。優(yōu)秀意味著風(fēng)險(xiǎn)因素保持在當(dāng)前水平或風(fēng)險(xiǎn)降低超過四分之三的時(shí)間；也可指風(fēng)險(xiǎn)因素保持在當(dāng)前水平或風(fēng)險(xiǎn)降低超過一半時(shí)間；壞是指風(fēng)險(xiǎn)因素保持在當(dāng)前水平或風(fēng)險(xiǎn)降低的時(shí)間為二分之一或更少。此外，還可以評(píng)估管理人群的知識(shí)、態(tài)度和行為變化的短期效果以及腦卒中發(fā)病率等指標(biāo)的長期效果。工作和責(zé)任分工社區(qū)醫(yī)生的分工與職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織實(shí)施社區(qū)腦卒中高危人群的隨訪管理、轉(zhuǎn)診和評(píng)估，掌握社區(qū)腦卒中高危人群的基本情況及相關(guān)疾病和危險(xiǎn)因素的分布情況，根據(jù)轄區(qū)規(guī)劃實(shí)施社區(qū)腦卒中高危人群的規(guī)范化管理；2.開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制腦卒中危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群掌握腦卒中

7、預(yù)防知識(shí)，幫助其形成良好的行為習(xí)慣；3.督促腦卒中高危人群采取戒煙限酒、合理膳食、適度運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)措施。，密切關(guān)注發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行預(yù)警，督促高危人群到醫(yī)院進(jìn)一步治療；4.早期發(fā)現(xiàn)腦卒中患者，及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療；(二)防?？频姆止ず吐氊?zé)1.開展社區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理的質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)。2、每年兩次對(duì)社區(qū)醫(yī)生開展腦卒中高危人群規(guī)范化管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。3.負(fù)責(zé)腦卒中高危人群標(biāo)準(zhǔn)化管理隨訪表的及時(shí)審核和錄入。(3) 3)培養(yǎng)(1)目的提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)腦卒中高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理和預(yù)防的能力，加強(qiáng)社區(qū)腦卒中防治隊(duì)伍建設(shè)。(2)機(jī)構(gòu)和職責(zé)1.某區(qū)疾病預(yù)防控制中心

8、負(fù)責(zé)組織二次培訓(xùn)，評(píng)估培訓(xùn)效果；2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和機(jī)構(gòu)根據(jù)需要制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，并組織和參與培訓(xùn)。(3)培訓(xùn)對(duì)象參與此項(xiàng)規(guī)范化管理工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或護(hù)士。(4)培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中防治知識(shí)、社區(qū)腦卒中防治相關(guān)知識(shí)與技能、某市市社區(qū)腦卒中項(xiàng)目高危人群規(guī)范化管理方案。七、上級(jí)監(jiān)督和考核在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，通過督導(dǎo)檢查，督促區(qū)疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)履行各自的社區(qū)腦卒中防治管理職責(zé)，相互配合，協(xié)調(diào)工作，確保社區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理按計(jì)劃實(shí)施。八。附件:轄區(qū)腦卒中高危人群數(shù)據(jù)匯總村居季度訪問年度訪問示例編號(hào)編碼范圍j示例編號(hào)編碼范圍n易捷29001-029138001-138三姐13030-04257139-195古莊