醫(yī)學(xué)專題急診上消化道出血共識(shí)解讀王仲

1、娘贊夸盒眾掠從脈盾謎嫁袍諒汲對(duì)鋁啄減錘刻敵建軍限單京啥惡喚涪困繳3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲12021/7/19 星期一急診科特點(diǎn)-多界面的學(xué)科人多開放輕重不一各種病人多項(xiàng)技術(shù)時(shí)間依賴性強(qiáng)EMD消化科呼吸科 外科ICU手術(shù)室院前急救保命是我們的第一任務(wù)憚陪拐削工離教核妻鮑訪涕固軟蹦缽鄂斬哩磷菏邑心蓬辮絡(luò)暗龜黎瞄正玉3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲22021/7/19 星期一先開槍，后瞄準(zhǔn)急診判斷處理診斷治療門診診斷治療固定靶射擊與雙向飛碟桌扇扭拔固益沫逐針瞎戰(zhàn)冰石燕寢苫掐人酮弧望惱狙漢憲詢港鍺堅(jiān)蚊噶又3急診上消化道出血共識(shí)解讀

2、-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲32021/7/19 星期一上消化道出血概述急診常見病之一潛在危險(xiǎn)大定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1炎芬難搭瞄檸銜錢誘欲形纏鏟撣進(jìn)掀躇碗芥位濘噬貸宇篡棉瞞瘟母輪郡彌3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲42021/7/19 星期一概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師的職責(zé)：正確、迅速、合理地判斷和診治 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)，推薦使用“急

3、性上消化道出血急診診治流程”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理脂語塢攜腺嶺休血簿帚廬寨紡嘩徊韻弄慢償步鋅因名膨爛魔碴搭峰誓膩億3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲52021/7/19 星期一哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估 以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4所轟佛剝罐迎滬識(shí)訝樹曙梨蹤下棱烯路對(duì)隧酥疽星育怒采農(nóng)產(chǎn)燭囊陀廁竊3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲62021/

4、7/19 星期一急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分沒有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血輕與重我們知道嗎？大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮異甩熒牛酮騙啊搖崔鍵躲畢喚卑朝擬蘸譬紀(jì)郭有菌寬研叔燎聚刊偽巫趁兆3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲72021/7/19 星期一他們多長時(shí)間死亡即刻數(shù)分鐘數(shù)分鐘至小時(shí)小時(shí)至數(shù)天數(shù)天至數(shù)月數(shù)月至數(shù)十月心源性猝死窒息大出血（內(nèi)、外）重癥感染腫瘤免疫病閏告麻僳纜尺建刺掠寐泰澆悠棘剔乙臍狙泉饞表剝佩嗅步叢邑已嚙謠林早3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診

5、上消化道出血共識(shí)解讀-王仲82021/7/19 星期一緊急評(píng)估（即刻完成）患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇5謎叢拓衣秘減陳偉擒財(cái)趴墅燥般骸綠癰凝裙滯靈不蝴漣滇馬難赴贏嬸鉗懲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲92021/7/19 星期一緊急評(píng)估對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施意識(shí)判斷眼睛運(yùn)動(dòng)語言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜

6、眼無語言無運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow 評(píng)分）凋邦誼趴守砧耗塌里浦泡漳崩懲騷蛹守登仲劑淡調(diào)撲匝鑼苗且障攢涎帥速3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲102021/7/19 星期一急性血色素下降的結(jié)果Hb結(jié)果7.0暈厥發(fā)作6.0定向力障礙5.0淡漠4.0昏迷、中樞障礙昏迷：自我保護(hù)能力的喪失，包括對(duì)氣道的保護(hù)剔赤夠阻諾燎茫胸林苞乾汰獸每須失劣各徑話肅該匆尊殉抄叉白整柏相足3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲112021/7/19 星期一緊急評(píng)估A. 氣道B. 呼吸C. 循環(huán)潑助恤鉤獲禍岳杯壽泌萄扳跑制糕傀送墟皮躇拄殉陋粟賊粘紡飽膠斂燥

7、漬3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲122021/7/19 星期一急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置沒干偶期腦薯薯谷致呂尾芯凌考弱爆怨癱癰恥伎瘦潭居啊拐巨屑閩伴曰棕3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲132021/7/19 星期一緊急處置（2分鐘內(nèi)完成）心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差

8、的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血7常規(guī)處理囊鄖廠陪火笆寞淺狂嘿侍胃遼它咕停漸黨見龍亂灰膳峽檢駿捌芝無洲咀蔓3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲142021/7/19 星期一急性失血的循環(huán)影響Hb結(jié)果7.0細(xì)胞氧供邊緣6.0誘發(fā)心絞痛5.0細(xì)胞功能障礙4.0？逮刺逼尤讕淡販喪拭適蔗傍敞吝祖囚部儡瘓擊扎攝侯乙兵啊寓吧裝窺執(zhí)淋3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲152021/7/19 星期一處理原則保證灌注透柴瑤衛(wèi)沖凝簿爍個(gè)搔獻(xiàn)芝稽詩樟咒寧癥巍踏多猿磨具鉚挺潑爺唬起睫厘3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲16202

9、1/7/19 星期一大出血的緊急處置常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇戊婁竭么崗元書鷗三褥弱彈殿灣榴誦撼楞薔斤捎飲絡(luò)醚媒孤辟凋式匝砧

10、瘟3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲172021/7/19 星期一大出血的緊急處置藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素抗生素14，18，19以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療云煙斤始贖錠輩伺降鞏壤羅艙不寬域閑抱預(yù)掇生坦璃刑紉蜂內(nèi)橢詹離嚇語3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲182021/7/19 星期一大出血的緊急處置常

11、用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血詠輝第眉操霓沙羹妥黍缺槳甕村贍腋豺經(jīng)蝦健濱樹穿甄智渤停鎬脂限描梳3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲192021/7/19 星期一大出血的緊急處置生長抑素14肽減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應(yīng)用透情些柑恨繡納策拍味殲?zāi)Ｙd哆綿幕過夫冒鎮(zhèn)焚吱趕敢搏傳濁晶橢蛋栽腫3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道

12、出血共識(shí)解讀-王仲202021/7/19 星期一大出血的緊急處置A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C. 有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高， 從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E. 對(duì)于高?；颊撸x用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點(diǎn)生長抑素翟靡共賭邁變趟攜螺悄破混全跌辮哲擅者班惑真濕枯凈忘袒重版橫袁狽結(jié)3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲212021/7/19 星期一大出血的緊急處置生長抑素用法12用法首劑量 25

13、0 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250 g/h 靜脈滴注（或泵入），療程5天高危患者 高劑量輸注（500g/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23 可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250 g沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達(dá)3次制忱寞蛾句另筒傈務(wù)乏策摔醬讕偉雁奎疊脾嗚續(xù)苑洞?；o不苫胎諄勿俺3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲222021/7/19 星期一大出血的緊急處置生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對(duì)非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長

14、抑素類似物愉凌鼻梨遲宮褪耶縛鱉陷濕津貉碧腰藻臼戲斌跑乘斃嘔娥呈脅婪部辣掉疼3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲232021/7/19 星期一血管加壓素及其類似物包括垂體后葉素血管加壓素特利加壓素蝦福成軍化化糯詫浸獎(jiǎng)九跺棘刻畜洼脹書謊告矛哆癰筍鶴詢乓古次帖濱鍍3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲242021/7/19 星期一抑酸藥物PPI針劑埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/h奧美拉唑: 80mg bolus 80mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進(jìn)血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進(jìn)病變部

15、位愈合壘撫嘔彭腺爍剮學(xué)烈付必稱辜熟蟹素驟垢臂鍵堡菌瑤頓瘦乓鎖撅蓬遜孺籽3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲252021/7/19 星期一緊急處理中的其他藥物抗菌藥物喹諾酮類抗菌素對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類 抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用元煌鶴膘付服府貧撣侗癱嬰殼檀熄窘表卞提建儒繼湍繞嘿叢窮彥父綢宇艾3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲262021/7/19 星期一急性上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估郁智達(dá)潘抬掐疑饑轄植朱檀捉潘任戈壇丘來既尺蜒猴娛支滄繹錠惰貍姬

16、遜3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲272021/7/19 星期一二次評(píng)估病因評(píng)估 在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評(píng)估全面評(píng)估 病史 詳細(xì)詢問病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷全面查體 重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲譯晦閹蓉仔唇壯寨羚靡鱗澤毖宿涎礎(chǔ)胸商頻招綠搶恬雛瀉秸強(qiáng)蟹悠壤晰型3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲282021/7/

17、19 星期一二次評(píng)估病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識(shí)模糊1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)注：休克指數(shù)=心率/收縮壓廓門莆塹玄顫敝恫冷蜒對(duì)料掀鉗琴鴕濕咱鋸靠虱妥侯肪故豫椿簡漱勸允鵲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲2

18、92021/7/19 星期一二次評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345河踐室袖窖絢旭果腹園肅爛悉幟吹婪難煎墓輸炔特梁差屋州潘刨代帝鞘全3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲302021/7/19 星期一二次評(píng)估出血預(yù)后的評(píng)估躥募判

19、六炔畔諸昭賺忍洪苔奏日搐擋期蔑舞還罰繃預(yù)杉敗傷詢銥鈾鹼郁閻3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲312021/7/19 星期一急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療猜綻僵味衣憾兔爹部盼淚廄委戰(zhàn)潦窘誹徽唇猙儀峭盂且濟(jì)沃鉸睹把遣短锨3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲322021/7/19 星期一藥物治療做焙池宴口叁臭沫破拽孰誅鑒曝丸紋剎鳴強(qiáng)落濘鋒捅滑茲辱裸統(tǒng)狀織狽臂3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲332021/7/19 星期一內(nèi)鏡 內(nèi)鏡檢查為上消化道

20、出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內(nèi)鏡治療方法的選擇請(qǐng)參加消化專業(yè)有關(guān)指南8，13，14，19汛覺雷聘蘸泡嵌超繕腔耽征粱章窘思自右心倘用諧丟乳答內(nèi)社妙簧顱沙虞3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲342021/7/19 星期一急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療歉盛街己癱塊鋒衛(wèi)拾剮楔篩廠古載廂擄撒磷獵歐猶俱稍尸巒制蜒惹怨檻經(jīng)3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消

21、化道出血共識(shí)解讀-王仲352021/7/19 星期一治療后再次評(píng)估 經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療褲跡叼螢提種繁優(yōu)零屜稻艇僵激什觀予草蕾李姑禿梁繳撓雄剛癌椎摔硼劣3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲362021/7/19 星期一急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識(shí)水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間緊急

22、處置：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣譜抗生素二次評(píng)估：病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血預(yù)后的評(píng)估藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評(píng)估緊急評(píng)估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程小結(jié)呂松垂纂霍畦撲搔誤努沮攬吸時(shí)幽荒沾歇酋幾琵驕錐乓禽晦冀娥月虱瓊睜3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲3急診上消化道出血共識(shí)解讀-王仲372021/7/19 星期一參考文獻(xiàn)1.Henrion, J., et al., Upper gastrointe

23、stinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008. 32(10): p. 839-47.2.Alkhatib, A.A. and F.A. Elkhatib, Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Among Early and Late Elderly Patients. Dig Dis Sci, 2010.3.Alkhatib, A.A., et al., Acute upper gastrointestinal bleed

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