肥胖血脂異常對冠心病影響及治療

1、肥胖血脂異常對冠心病影響及治療他們都死于冠心病心臟的血管（冠狀動脈）分布心臟的血管（冠狀動脈）分布冠狀動脈分布模式圖冠狀動脈分布圖冠狀動脈分布圖正常動脈血管粥樣斑塊 (1)粥樣斑塊(2)粥樣斑塊(3)阻塞 :0 %30 %65 %90 %動脈粥樣硬化血栓形成 (1)從粥樣斑塊到血栓(4)正常冠狀動脈的造影圖像正常冠狀動脈的造影圖像病變血管冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的破裂鄭大一附院需血量供血量冠心病的其他臨床類型無癥狀心肌缺血：又稱隱匿型，無癥狀，但心電圖等檢查卻發(fā)現(xiàn)有心肌缺血。動脈粥樣硬化心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死無癥狀心肌缺血心血管病主要危險因素1、高血壓2、血脂異常3、吸煙4、低HDL-C(，4

2、0mg/dl)5、肥胖(BMI28kg/m2)6、早發(fā)缺血性心血管病家族史（男性 55歲，女性65歲）7、年齡（男性45歲，女性55歲） 8. 糖尿病 HDL-C可降低心血管疾病發(fā)病危險，也稱為保護(hù)性因素，當(dāng)個體的HDL-C大于1.55mmol/L(60mg/dl)，綜合危險評估時其他危險因素的數(shù)目減1。肥胖的判斷超重或肥胖： BMI25Kg/BMI（體重指數(shù)）體重（公斤）身高（米）以下 體重偏低18.5-25 健康體重（2022為最佳）25-30 超重30-39 嚴(yán)重超重40及40以上 極度超重55正常超重肥胖 具備以下三項(xiàng)或三項(xiàng)以上即稱為代謝綜合癥：腹部肥胖：腹圍男性90cm，女性85cm

3、;血TG（150mg/dl);血HDL-Cmmol/L(40mg/dl)；血壓130/85mmHg;空腹血糖（110mg/dl）或糖負(fù)荷后2小時血糖（140mg/dl）或有糖尿病史。有代謝綜合征者患冠心病的風(fēng)險是無代謝綜合征者的2倍。因此，有代謝綜合征者應(yīng)屬于高危，必須積極治療代謝綜合征的危害-六大殺手臃腫的殺手肥胖甜蜜的殺手高血糖無聲的殺手高血壓油膩的殺手高血脂（血脂紊亂）粘稠的殺手高血液粘稠度共同的殺手胰島素抵抗美國ATP 稱代謝綜合癥為 藏在下面的、主要的重大的、和正在呈現(xiàn)出來的“危險因子。 藏在下面的CVD危險因子是肥胖（尤其是腹部肥胖）、體力不活動和致動脈粥樣硬化膳食；“ 主要的”危

4、險因子為吸煙、高血壓、高LDL、低HDL，早發(fā)性冠心病家族史（CHD）和增齡； 正在呈現(xiàn)出來的危險因子包括高甘油三酯、小LDL顆粒、胰島素抗性、葡萄糖耐量不正常、促炎狀態(tài)和促凝狀態(tài)。 ATP III認(rèn)為代謝綜合征患病率升高主要是由于肥胖的流行。肥胖參與高血壓、高膽固醇血癥、低HDL和高血糖的發(fā)生。腹部肥胖是與代謝綜合征關(guān)聯(lián)最強(qiáng)的一種肥胖類型。 肥胖與高血壓的關(guān)聯(lián)十分強(qiáng)，常見于胰島素抵抗患者，胰島素抵抗通過多種機(jī)制而升高血壓。 胰島素抵抗一般是由于身體脂肪量增加所致，脂肪促進(jìn)胰島素抵抗 ，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。 過剩脂肪組織釋放炎性細(xì)胞因子，后者導(dǎo)致 CRP水平增高 ，伴隨肥胖的高CRP水平可能表示

5、細(xì)胞因子過多和病人處于促炎狀態(tài)，促進(jìn)動脈粥樣硬的發(fā)生 AT III提出： 代謝綜合征主要是肥胖的代謝并發(fā)癥的聚集，腹部肥胖列于首位 肥胖高血壓糖尿病促炎狀態(tài)促凝狀態(tài)冠心病目前臨床測定的脂蛋白TC：血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，隨年齡上 升，但70歲后不再上升或有所下降，長期高膽固醇 飲食、高飽和脂肪酸攝入可使其升高，遺傳因素影響 TC。TG：血液中各種脂蛋白所含甘油三酯的總和，受遺傳和 環(huán)境雙重因素影響，受飲食和不同時間的影響較 大，同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。LDL-C：膽固醇占LDL重量的50%左右，LDL-C升高 是動脈樣硬件化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。HDL-C

6、：能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟分 解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化的作 用，被視為人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。Lp(a)：主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、 適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，通 常以30mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病 的危險性明顯增高。sLDL：目前認(rèn)為sLDL有很強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用。 人體內(nèi)的膽固醇主要通過吸收食物中的膽固醇和自身合成。除成年動物腦組織和成熟紅細(xì)胞外，幾乎全身各組織均可合成膽固醇，肝臟是合成膽固醇的主要場所，體內(nèi)膽固醇70%-80%由肝臟合成。動物內(nèi)臟、皮膚、脂肪中含膽固醇酯較多，其中以肝臟含量最高。 膽固醇和

7、膽固醇酯是細(xì)胞膜的組成成分，可轉(zhuǎn)化為膽汁酸、類固醇激素和維生素D等，參與物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)。 甘油三酯即脂肪，人體中的脂肪主要有兩個來源途徑： （一）食物脂肪消化后大約一半以上的甘油三酯水解為甘油一酯后 吸收，極少量的甘油三酯乳化后被直接吸收，小腸粘膜細(xì)胞 利用消化吸收的甘油一酯及脂酸再合成甘油三酯。 （二）肝細(xì)胞和脂肪細(xì)胞主要以葡萄糖為原料合成脂肪，脂肪組織 也可利用從食物脂肪而來的乳糜微粒VLDL中的脂酸合成脂 肪。 肝臟、脂肪組織和小腸是甘油三酯合成的主要場所，以肝的合成能力最強(qiáng)。脂肪組織是甘油三酯的主要儲存場所。甘油三酯的主要作用是為機(jī)體提供能量甘油三酯是機(jī)體的主要能量儲存形式 當(dāng)禁食、饑

8、餓或交感神經(jīng)興奮時，大量的脂肪氧化分解，為機(jī)體提供能量；能促進(jìn)脂肪動員的激素被稱為脂解激素，如腎上腺素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素及促甲狀腺激素等；能抑制脂肪動員的激素被稱為抗脂解激素，如胰島素、前列腺素E2等。 LDL-C降幅與逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)1 Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1253-63 . 2 Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7.3 Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. 4 Nissen SE,

9、et al. JAMA. 2004 ;292(18):2217-25. 5 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 . ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但這些研究中含安慰劑對照組，包括既往應(yīng)用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和 REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV變化的均值表示。動脈粥樣病變體積百分比*的變化（）病變進(jìn)展-1.0-0.500.5

10、1.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)病變消退50瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥 防治措施合理膳食適量運(yùn)動戒煙限酒藥物治療合理膳食 限酒 “四低一高” 低熱量、低膽固醇、低脂、低糖 高纖維素 足量礦物質(zhì)CCEP項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）CCEP項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)

11、學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）TLC可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDL-C下降大致情況主要措施飽和脂肪酸膳食膽固醇減肥選用措施可溶性纖維素植物固醇綜合累積效果7%總熱量200mg/d減輕5-10g/d2g/d8%-10%3%-5%5%-8%3%-5%6%-15%20%-30%改善生活方式：增加運(yùn)動每日運(yùn)動30分鐘每周5天最好是有氧運(yùn)動防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）改變生活方式：限酒、禁煙減肥藥物 抑制食欲的藥物：苯丙醇胺、芬特明、安非拉酮等 抑制腸道消化吸收的藥物:淀粉酵素抑制劑、脂肪分解 酵素抑制劑 增加能量消耗的藥物：二硝基酚、脂解素、二

12、甲雙胍 其他治療肥胖的藥物調(diào)脂藥物治療 他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸一、他汀類藥物作用機(jī)制： 競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成的限速酶3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，抑制膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝作用，此外，還可抑制VLDL的合成。他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%所

13、需劑量藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀洛伐他汀普法他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020-4040-805-1039343135-4125-3539-45TWINS 他汀穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，降低事件他汀早期、長期用于冠心病患者，對于穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊是必需的，且最終降低心血管事件。阿托伐他汀可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊來自TWINS研究的結(jié)果低LDL-C水平耐受良好LDL-C低至25-60mg/dL足夠滿足生理需要。LDL-C80mg/dL的動物一般不發(fā)生動脈粥樣硬化。新生兒LDL-C濃度為30mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。家族性低B脂蛋白血癥者整個生命期間的LDL

14、-C都非常低，但卻能長壽。City K, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:21426大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示肝臟毒性發(fā)生 迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人年他汀對肝臟的影響他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌無力、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人年，橫紋肌溶解1.6/100,000人年他汀類藥

15、物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為500mg/dL：首選貝特類或煙酸類藥先降低TG, - 如TG500mg/dL仍將LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要目標(biāo)，非 HDL-C作為次要目標(biāo)。七、特殊人群的血脂異常治療糖尿病LDL-C 作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為 LDL-C100mg/dl(2.59mmol/L)。治療首選用他汀治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到 LDL-C 水平降低30%40%高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG 150199mg/dl (1.702.25mmol/L)時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG 水平在 200-499mg/dl (2.265.65mmol/L)時可應(yīng)用貝特類或煙酸類TG 水平在 mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成為治療的次級目標(biāo)。為了達(dá)到非 HDL-C的目標(biāo)值 (LDL-C的目標(biāo)值mmo